临床路径培训课件2

1、1 1上海市金山区亭林医院上海市金山区亭林医院内内 容容医疗质量的现状与缺陷医疗质量的现状与缺陷临床路径在医疗管理中的作用与试点工作临床路径在医疗管理中的作用与试点工作临床路径管理的关键环节临床路径管理的关键环节典型案例分析典型案例分析济宁医学院附属医院济宁医学院附属医院一一二二三三四四2 2技术质量技术质量technology quality 以人为本以人为本 医德医风医德医风 服务态度服务态度 病人合法权利的尊重病人合法权利的尊重 患者参与、知情同意患者参与、知情同意 费用控制费用控制非医疗技术服务质量非医疗技术服务质量No technology qualityv医疗技术服务医疗技术服务

2、及时及时 安全安全 有效有效 适宜适宜 连贯连贯医疗质量医疗质量Medical quality 33 3 高水平的技术高水平的技术传统意义上的医疗质量传统意义上的医疗质量 及时的诊断与治疗及时的诊断与治疗 温馨舒适的就医环境温馨舒适的就医环境 良好的医患沟通良好的医患沟通 高品质的医疗服务高品质的医疗服务 适宜的医疗价格适宜的医疗价格 良好的服务态度良好的服务态度 人性化的人文关怀人性化的人文关怀44 4医院管理医院管理服务质量服务质量专业技术专业技术要树立要树立立体医疗质量立体医疗质量概念概念费用水平费用水平人员素质人员素质医患沟通医患沟通后勤服务后勤服务医院文化医院文化就医环境就医环境人事

3、分配人事分配设施设备设施设备5u医疗质量管理体系中相应的组织功能没有发挥医疗质量管理体系中相应的组织功能没有发挥 u医疗服务过程的动态监测和督促不充分医疗服务过程的动态监测和督促不充分（医疗护理的随意性太强，医疗纠纷增加）（医疗护理的随意性太强，医疗纠纷增加）u医疗质量评估方法不规范，质量评价标准不科学，考评指标医疗质量评估方法不规范，质量评价标准不科学，考评指标不严格不严格6我国医疗质量管理存在的缺陷我国医疗质量管理存在的缺陷6 6 在用药方面，也盲目追求高端、高价药品在用药方面，也盲目追求高端、高价药品 ( (医院利益医院利益/ /个人回扣个人回扣/ /学术引导学术引导) ) 如果仅仅控制

4、药品比如果仅仅控制药品比, , 治疗费的上涨可能成为另一个重要原因治疗费的上涨可能成为另一个重要原因 ( (高端医疗器械和设备高端医疗器械和设备/ /高端治疗方案的滥用高端治疗方案的滥用) ) 7 我们的某些诊疗仪器使用和药物使用水平和富裕的美国同步我们的某些诊疗仪器使用和药物使用水平和富裕的美国同步了，可是因为医院和个人的利益，几千亿医疗费用支出部分被市了，可是因为医院和个人的利益，几千亿医疗费用支出部分被市场化的医疗机构浪费了场化的医疗机构浪费了 ! !7 7 缺乏权威的医疗服务计划体系规范医疗行为，容易导致医疗缺乏权威的医疗服务计划体系规范医疗行为，容易导致医疗护理的随意性，医疗处置中的

5、重要步骤被遗忘或被忽视或没护理的随意性，医疗处置中的重要步骤被遗忘或被忽视或没被执行被执行 缺乏一个以循证医学为基础的处置标准，使医疗质量难以保缺乏一个以循证医学为基础的处置标准，使医疗质量难以保证，评价和费用控制缺乏依据证，评价和费用控制缺乏依据 医师之间、医护之间和医患之间缺乏足够的交流与合作医师之间、医护之间和医患之间缺乏足够的交流与合作 8医疗质量缺陷的原因医疗质量缺陷的原因8 8 医院和政府需要探索医院和政府需要探索 如何保证如何保证 控制不合理医疗费用增长的同时控制不合理医疗费用增长的同时 促进医疗质量持续改进促进医疗质量持续改进 9 9内内 容容医疗质量的现状与缺陷医疗质量的现状

6、与缺陷临床路径在医疗管理中的作用与试点工作临床路径在医疗管理中的作用与试点工作临床路径管理的关键环节临床路径管理的关键环节典型案例分析典型案例分析济宁医学院附属医院济宁医学院附属医院一一二二三三四四10102020世纪世纪8080年代中期，美国政府为了提高卫生资源的利用效率，年代中期，美国政府为了提高卫生资源的利用效率，对政府支付的老年医疗保险（对政府支付的老年医疗保险（MedicareMedicare）和贫困医疗补助）和贫困医疗补助（MedicaidMedicaid）实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款）实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（制（DRGs-PPSDRGs-PPS

7、） 。该制度下，同一种该制度下，同一种DRGsDRGs病人均按同样的标准付费，与医院病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院承担了更多的经济风险，实际的服务成本无关。这样，医院承担了更多的经济风险，只有当所提供服务花费的成本低于只有当所提供服务花费的成本低于DRGs-PPSDRGs-PPS的标准时，医的标准时，医院才能盈利。院才能盈利。 临床路径的起源与发展临床路径的起源与发展1111在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（中心（the New England Medical Center, NEMCthe

8、New England Medical Center, NEMC）的护士）的护士Karen Karen ZanderZander 和她的助手们运用护理程序与路径的概念，和她的助手们运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理。医院的急救护理。 结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约护理费结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。用，又可以达到预期的治疗效果。1212临床路径的概念临床路径的概念 临床路径是指医生、护士及其他专业人员，针对临床路径是指医生、护士及其他专业

9、人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以提高医疗某个病种或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的，所制定的有严格工作质量和保障医疗安全为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。疗护理服务。1313医生甲医生甲医生乙医生乙医生丙医生丙病病人人甲诊治方案甲诊治方案乙诊治方案乙诊治方案丙诊治方案丙诊治方案医医院院质质控控组组织织现行诊治和临床路径的差异现行诊治和临床路径的差异1414现行诊治和临床路径

10、的差异现行诊治和临床路径的差异医生甲医生甲医生乙医生乙医生丙医生丙病病人人临临床床路路径径方方案案医医院院质质控控组组织织1515临床路径是医疗模式的革新临床路径是医疗模式的革新 传统的医疗模式是每一位医师根据自己的传统的医疗模式是每一位医师根据自己的“路径路径”进进行临床工作，产生不同的结果，通常由医务部门或质量行临床工作，产生不同的结果，通常由医务部门或质量管理委员会评估，由于没有统一的标准，难以保证评价管理委员会评估，由于没有统一的标准，难以保证评价的客观公正有效，医疗质量也难以改进。的客观公正有效，医疗质量也难以改进。 临床路径是综合专家的意见，制定出一个公认的标准临床路径是综合专家的

11、意见，制定出一个公认的标准路径，要求大量尽量依据此标准路径开着呢医疗工作，路径，要求大量尽量依据此标准路径开着呢医疗工作，产生一个结果，最后由临床路径评价小组依据标准路径产生一个结果，最后由临床路径评价小组依据标准路径进行监督、检查。由于标准统一，所有检查有据可循，进行监督、检查。由于标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化。变异需要依据，不能随意变异。结果可以量化。变异需要依据，不能随意变异。 1616q 此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻持续质量改进仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻持续质量改进

12、 （CQICQI），），又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径（径（Clinical PathwaysClinical Pathways）。）。q 在美国，临床路径的产生和发展经历了将近在美国，临床路径的产生和发展经历了将近2020年的时间，年的时间，由于施行临床路径能确实有效的控制医疗费用及改善医疗品由于施行临床路径能确实有效的控制医疗费用及改善医疗品质，所以在最近的质，所以在最近的5 5年中得到更广泛的普及，被应用于各级年中得到更广泛的普及，被应用于各级各类健康服务机构。各类健康服务机构。1717 欧洲路径协会欧洲路径协会

13、(The European Pathway Association(The European Pathway Association，EPH)EPH) 调查，评估了在调查，评估了在2004-20052004-2005年间应用年间应用CPCP的患者占总的患者占总患者比例：患者比例： 在美国、新加坡、爱沙尼亚为在美国、新加坡、爱沙尼亚为2121一一4040； 在澳大利亚、加拿大、英格兰为在澳大利亚、加拿大、英格兰为1111一一1515； 在奥地利、沙特阿拉伯、苏格兰、威尔士为在奥地利、沙特阿拉伯、苏格兰、威尔士为6 6一一1010； 在比利时、丹麦、德国、意大利、新西兰、荷兰、斯在比利时、丹麦、德

14、国、意大利、新西兰、荷兰、斯洛文尼亚、西班牙、瑞士为洛文尼亚、西班牙、瑞士为1 1一一5 5。1818 台湾在台湾在19951995年推行了健康保险制度，年推行了健康保险制度， 病人医疗费病人医疗费用由按服务量计费用由按服务量计费( (按量计酬制按量计酬制) )的方式计算支付的方式计算支付, ,转转为总额支付制度为总额支付制度, ,最后建立按件计酬制。最后建立按件计酬制。 医疗机构要在市场经济的竞争中得到生存，就需医疗机构要在市场经济的竞争中得到生存，就需要提高医院的运营效率，减少医疗资源的浪费，维持要提高医院的运营效率，减少医疗资源的浪费，维持优秀的照顾品质。因此临床路径模式在台湾已开展起优

15、秀的照顾品质。因此临床路径模式在台湾已开展起来，来，3 34 4年的时间中都取得了很好的效果。年的时间中都取得了很好的效果。我国临床路径探索与实施现状我国临床路径探索与实施现状1919q 2001 2001以后以后, ,北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些城市的大医院也开展了部分病种临床路径的研究和试点城市的大医院也开展了部分病种临床路径的研究和试点工作。工作。q 特别是随着医疗费用的支付制度改革以及卫生部的管特别是随着医疗费用的支付制度改革以及卫生部的管理相关工作的部署后，临床路径作为一种新型有效的医理相关工作的部署后，临床路径作为一种新型有效的医疗质

16、量管理方法正受到医院管理者的广泛关注。疗质量管理方法正受到医院管理者的广泛关注。202020032003年以来我国不同区域开展临床路径工作的医院分布年以来我国不同区域开展临床路径工作的医院分布所在区域所在区域医院数量医院数量百分比百分比累计百分比累计百分比华北地区华北地区292915.115.115.115.1东北地区东北地区15157.87.822.922.9华东地区华东地区696935.935.958.958.9华中地区华中地区383819.819.878.678.6西南地区西南地区10105.25.283.983.9西北地区西北地区7 73.63.687.587.5华南地区华南地区242

17、412.512.5100.0100.0212120032003年以来实施年以来实施3030个病种以上的医院分布情况个病种以上的医院分布情况区域区域 医院名称医院名称 病种数量（个）病种数量（个）持续时间（年）持续时间（年）华北地区华北地区 山西医科大学第二医院山西医科大学第二医院40406 6山西省晋城市人民医院山西省晋城市人民医院 56 56 1 1山西省运城市中心医院山西省运城市中心医院 1801801 1东北地区东北地区黑龙江省大庆油田总医院龙南医院黑龙江省大庆油田总医院龙南医院1631633 3华东地区华东地区上海市第六人民医院上海市第六人民医院1161161 1浙江省台州医院浙江省台

18、州医院41414 4江西省上饶市肿瘤医院江西省上饶市肿瘤医院5757 3 3 山东省烟台毓璜顶医院山东省烟台毓璜顶医院50503 3山东省济宁医学院附属医院山东省济宁医学院附属医院 48485 5华中地区华中地区河南省焦作市第二人民医院河南省焦作市第二人民医院30302 2河南省新乡医学院第一附属医院河南省新乡医学院第一附属医院30303 3河南省信阳市第六人民医院河南省信阳市第六人民医院 30302 2湖北中医学院附属襄樊市中医院湖北中医学院附属襄樊市中医院 69695 5湖南省人民医院湖南省人民医院 38385 5湖南省中南大学湘雅医院湖南省中南大学湘雅医院40407 7西南地区西南地区四

19、川大学华西医院四川大学华西医院 33 33 1111华南地区华南地区 广东省中医院广东省中医院83835 52222q实施临床路径管理的作用实施临床路径管理的作用 -1-1q提高医疗质量提高医疗质量 规范各项临床诊疗护理手段，使患者得到最佳方案的治疗规范各项临床诊疗护理手段，使患者得到最佳方案的治疗和护理照顾；和护理照顾； 界定标准住院日，缩短平均住院日；缓解住院难界定标准住院日，缩短平均住院日；缓解住院难 减少治疗上不必要的差异；有利于宏观控制管理减少治疗上不必要的差异；有利于宏观控制管理 通过多中心变异分析，促进医疗质量持续改进。通过多中心变异分析，促进医疗质量持续改进。q实施临床路径管理

20、的作用实施临床路径管理的作用 -2-2q控制医疗成本过快上涨控制医疗成本过快上涨 为医疗机构医疗成本核算提供客观的依据；为医疗机构医疗成本核算提供客观的依据； 减少不必要的医疗行为减少不必要的医疗行为, ,控制病人就医成本上涨；控制病人就医成本上涨； 减少医务人员时间与劳动的浪费减少医务人员时间与劳动的浪费, ,提高工作效率；提高工作效率； 减少住院天数及住院治疗总费用减少住院天数及住院治疗总费用, ,降低医疗成本降低医疗成本, ,促进促进医院医疗资源的有效利用。医院医疗资源的有效利用。q实施临床路径管理的作用实施临床路径管理的作用 -3-3q提高医院管理水平提高医院管理水平 促进医院内各行政

21、和辅助检查部门、各临床专业人员促进医院内各行政和辅助检查部门、各临床专业人员的沟通合作，培养医护人员的自律性；的沟通合作，培养医护人员的自律性； 加强医院对加强医院对DRGDRG病种质量的管理职能；病种质量的管理职能； 通过总结个案差异，及时发现住院管理系统的不足，通过总结个案差异，及时发现住院管理系统的不足，有利于工作改进。有利于工作改进。实施临床路径管理的作用 -4q提高患者满意度提高患者满意度 通过实施临床路径管理，加强对患者及其家庭成员的通过实施临床路径管理，加强对患者及其家庭成员的告知与沟通，患者及家属可以预知所接受的医疗照顾，告知与沟通，患者及家属可以预知所接受的医疗照顾，主动配合

22、并参与临床治疗与护理，增加住院满意度。主动配合并参与临床治疗与护理，增加住院满意度。 降低医疗成本，减少相关费用，增加临床疗效，提高降低医疗成本，减少相关费用，增加临床疗效，提高住院患者的疗效满意度。住院患者的疗效满意度。 协调医疗需求、经济费用和患者满意度的矛盾。协调医疗需求、经济费用和患者满意度的矛盾。促进沟通，增加合作与交流促进沟通，增加合作与交流 临床路径明确规定了各部门的工作内容和衔接方式，临床路径明确规定了各部门的工作内容和衔接方式，增加增加了医患之间、医护之间、医医之间以及护护之间的沟通与交了医患之间、医护之间、医医之间以及护护之间的沟通与交流，流，强调持续性医疗照护和医务人员之

23、间的无障碍沟通，促强调持续性医疗照护和医务人员之间的无障碍沟通，促进医疗团队内成员的合作无间。进医疗团队内成员的合作无间。 通过临床路径，加强了医务人员与患者的沟通，使患者自通过临床路径，加强了医务人员与患者的沟通，使患者自己预先知道住院时间、诊疗内容、费用和出院后康复计划等己预先知道住院时间、诊疗内容、费用和出院后康复计划等详细情况，促进患者自我管理，调动了患者积极性和与主动详细情况，促进患者自我管理，调动了患者积极性和与主动性。性。 2727实施临床路径管理的作用 -5q 促进医疗事业可持续发展促进医疗事业可持续发展 通过监测、评价和总结不同患者的诊疗差异，及时通过监测、评价和总结不同患者

24、的诊疗差异，及时发现诊疗活动和医院管理中的薄弱环节，不断完善临床发现诊疗活动和医院管理中的薄弱环节，不断完善临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性。路径的科学性、规范性、先进性和可操作性。 逐步建立临床路径管理制度、质量评估和持续改逐步建立临床路径管理制度、质量评估和持续改进体系及其有效的工作模式和运行机制，促进医疗机构进体系及其有效的工作模式和运行机制，促进医疗机构的可持续发展。的可持续发展。 保险机构支持，提高医院社会效益和经济效益。保险机构支持，提高医院社会效益和经济效益。 患者一般资料手术 病史、体检 术前评估药 物入路径标准选择治疗方案出院标准 变异及原因分析诊断重点医嘱主要护理

25、工作标准住院流程临床路径表单出院 临床路径的内容：临床路径的内容：住院流程表单住院流程表单总的说来，临床的路径实施可以使多方受益总的说来，临床的路径实施可以使多方受益对主治及以上医师而言对主治及以上医师而言 大部分病例纳入临床路径进行集中管理，可以有更多的时间和大部分病例纳入临床路径进行集中管理，可以有更多的时间和精力研究疑难复杂病症，促进自身业务水平的提高。精力研究疑难复杂病症，促进自身业务水平的提高。对住院医师而言对住院医师而言 可为临床训练的教学指引，更快的掌握诊疗流程和规范。可为临床训练的教学指引，更快的掌握诊疗流程和规范。对护理人员而言对护理人员而言 可由临床路径预先得知对患者应提供

26、的护理服务及愈后，使可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务及愈后，使护理活动更具规范性。护理活动更具规范性。对患者而言对患者而言 可得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费用负担、可得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症降低并发症3030目前我国医院实施临床路径的必要性目前我国医院实施临床路径的必要性u医疗保险支付制度改革的需要医疗保险支付制度改革的需要u医院改革的需要（医院改革的需要（20092009年公立医院改革问题）年公立医院改革问题）u医疗质量持续改进的需要医疗质量持续改进的需要 诊疗项目的科学、适宜，相关人员的沟通诊疗项目的科学、适宜，相关人员的沟通u

27、医疗风险防范的需要医疗风险防范的需要u医院医疗资源有效利用的需要医院医疗资源有效利用的需要u医疗费用管理的需要医疗费用管理的需要（成本控制、不合理的费用控制）（成本控制、不合理的费用控制） 随着卫生体制改革的深入、医疗市场竞争的激化随着卫生体制改革的深入、医疗市场竞争的激化, ,以及医疗保险的改以及医疗保险的改革，要求医院建立科学的医院质量管理模式革，要求医院建立科学的医院质量管理模式313131n陈竺、晓伟部长重要批示陈竺、晓伟部长重要批示n陈竺部长陈竺部长： 制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定临床路径规临床路径规范范框架的条件和时机

28、已经成熟。框架的条件和时机已经成熟。 n晓伟副部长晓伟副部长：临床路径：临床路径“提出了我们医改的核心问题，切中要害，事关成败，提出了我们医改的核心问题，切中要害，事关成败，事关大局。事关大局。”n医药卫生体制五项重点改革医药卫生体制五项重点改革20092009年工作安排年工作安排n公立医院改革工作安排明确提出：公立医院改革工作安排明确提出：制定制定100100种常见疾病临床路径并在全国种常见疾病临床路径并在全国5050家医家医院开展试点工作院开展试点工作n全国临床路径管理试点工作会议全国临床路径管理试点工作会议n晓伟副部长晓伟副部长：医院管理的第三次浪潮：医院管理的第三次浪潮领导高度重视领导

29、高度重视临床路径试点工作情况临床路径试点工作情况卫生部工作部署情况卫生部工作部署情况 制定下发工作制定下发工作确定确定100100个常见病种个常见病种确定临床路径制定原则确定临床路径制定原则指定起草单位，编写征求意见稿指定起草单位，编写征求意见稿向全国征求修改意见向全国征求修改意见成立卫生部临床路径成立卫生部临床路径技术审核专家委员会技术审核专家委员会确定审核、定稿程序确定审核、定稿程序审核、定稿、下发临床路径审核、定稿、下发临床路径遴选试点医院开展试点工作遴选试点医院开展试点工作制定下发制定下发2222个专业个专业112112个病种个病种的临床路径的临床路径呼吸内科呼吸内科6 6消化内科消化

30、内科6 6神经内科神经内科6 6心血管内科心血管内科7 7血液内科血液内科2 2肾脏内科肾脏内科4 4内分泌科内分泌科5 5普通外科普通外科1010神经外科神经外科6 6骨科骨科7 7泌尿外科泌尿外科5 5胸外科胸外科4 4心脏外科心脏外科5 5妇科妇科5 5产科产科3 3小儿内科小儿内科4 4小儿外科小儿外科4 4眼科眼科5 5耳鼻喉科耳鼻喉科4 4口腔科口腔科6 6皮肤性病科皮肤性病科4 4肿瘤科肿瘤科4 4n试点工作目标试点工作目标1616个个省（市），省（市），8686家家医院，医院，112112个个病种病种n试点医院遴选原则：试点医院遴选原则：东中西部，三级和二级医院，工作基础，有较

31、高的积极性东中西部，三级和二级医院，工作基础，有较高的积极性1616个公立医院改革国家重点联系城市个公立医院改革国家重点联系城市n组织管理组织管理卫生部和省级卫生行政部门卫生部和省级卫生行政部门临床路径技术审核专家组临床路径技术审核专家组各试点医院及试点科室各试点医院及试点科室n实施步骤实施步骤启动、实施、中期评估、总结启动、实施、中期评估、总结管理试点工作管理试点工作n成立卫生部临床路径技术审核成立卫生部临床路径技术审核专家委员会专家委员会1010位位中国工程院及科学院院士中国工程院及科学院院士2222个个临床专家组临床专家组1 1个综合组个综合组护理专业组护理专业组制定制定编制编制试点、培

32、训试点、培训评估评估试点、反馈试点、反馈自查自查总结经验总结经验不断推进不断推进20102011年卫生行政部门卫生行政部门试点医院试点医院临床路径管理试点工作组织管理示意图临床路径管理试点工作组织管理示意图内内 容容医疗质量的现状与缺陷医疗质量的现状与缺陷临床路径在医疗管理中的作用与试点工作临床路径在医疗管理中的作用与试点工作临床路径管理的关键环节临床路径管理的关键环节典型案例分析典型案例分析济宁医学院附属医院济宁医学院附属医院一一二二三三四四3838临床路径管理的流程临床路径管理的流程3939临床路径临床路径制定阶段制定阶段 评价改评价改进阶段进阶段 计划准计划准备阶段备阶段 临床路径临床路

33、径实施阶段实施阶段 1234 在临床路径管理工作的各个阶段中，涉及到多个关在临床路径管理工作的各个阶段中，涉及到多个关键的环节，这些关键环节是整个管理工作的枢纽，键的环节，这些关键环节是整个管理工作的枢纽，如何处理、协调好这些关键环节，关系到临床路径如何处理、协调好这些关键环节，关系到临床路径管理试点工作成效，因此，控制好关键环节成为临管理试点工作成效，因此，控制好关键环节成为临床路径试点医院的工作重点。床路径试点医院的工作重点。 不同阶段中主要的关键环节有哪些？不同阶段中主要的关键环节有哪些？ 如何控制好这些关键环节？如何控制好这些关键环节？4040主要关键环节的控制主要关键环节的控制414

34、1实施实施控制控制评估与反馈评估与反馈计划计划准备准备1.1.可行性分析可行性分析2.2.组织管理组织管理3.3.病种选择病种选择4.4.文本制定文本制定5.5.培训计划培训计划6.6.评估方案评估方案变异分变异分析与控析与控制制1.1.评估主体评估主体2.2.评估内容评估内容 3. 3.反馈与改进反馈与改进4242时间时间(3(3个月总结一次）个月总结一次）品质品质一、计划准备阶段一、计划准备阶段计划（计划（Planing)Planing)是指根据医院内外部的实际情况，权是指根据医院内外部的实际情况，权衡客观需要的主观可能，通过科学地预测，提出在衡客观需要的主观可能，通过科学地预测，提出在未

35、来一定时期内医院所要达到的目标以及实现目标未来一定时期内医院所要达到的目标以及实现目标的方法、途径。的方法、途径。计划的作用：计划的作用：弥补不肯定性和变化带来的问题弥补不肯定性和变化带来的问题有利于管理人员把注意力集中于目标有利于管理人员把注意力集中于目标有利于更经济地进行管理有利于更经济地进行管理有利于控制有利于控制4343 5W1H 5W1HWhat-What-临床路径的实施临床路径的实施Why-Why-明确目标（提高医疗质量、降低风险、提高效率明确目标（提高医疗质量、降低风险、提高效率 控制不合理费用）控制不合理费用）When-When-时间（具体工作时间表）时间（具体工作时间表）Wh

36、ere-Where-医院临床路径试点科室和主要参与的职能部门医院临床路径试点科室和主要参与的职能部门Who-Who-管理者、医护人员、明确职责管理者、医护人员、明确职责How-How-实施方案（病种选择实施方案（病种选择- -文本制定文本制定- -变异分析变异分析- -评价与反馈）评价与反馈）4444计划准备阶段的关键环节计划准备阶段的关键环节4545可行性分析组织管理病种选择文本制定评评估估反反馈馈后后（一）临床路径的可行性分析（一）临床路径的可行性分析4646国家医院科室宏观卫生政策宏观卫生政策 1. 1.领导发展思路领导发展思路 2. 2.动态质量监管动态质量监管3. 3.激励机制激励机

37、制4. 4.信息系统信息系统 5. 5. 成本控制成本控制1. 1.科室软硬件环境科室软硬件环境 2. 2.科室主任领导力科室主任领导力3. 3.科室成员技术水平科室成员技术水平 4. 4.科室部门配合程度科室部门配合程度关键环节关键环节具体内容具体内容A.A.实施医院需要实施医院需要的条件的条件 医院实施临床路径的工作基础、医院的医疗水平、医院领导的医院实施临床路径的工作基础、医院的医疗水平、医院领导的支持力度、医生的观念、相关科室的管理组织能力、医院信息系支持力度、医生的观念、相关科室的管理组织能力、医院信息系统、医院住院病人中参保病人比例统、医院住院病人中参保病人比例B.B.实施前准备工

38、实施前准备工作作 实施临床路径的目的（质量、费用等）、医院的宣传与动员、实施临床路径的目的（质量、费用等）、医院的宣传与动员、医务人员对相关知识的学习、相关组织的建立（领导、实施与评医务人员对相关知识的学习、相关组织的建立（领导、实施与评价）、相关组织职责的确定、医院各部门职责的确定、病种的选价）、相关组织职责的确定、医院各部门职责的确定、病种的选择、路径的设计、部门之间的衔接择、路径的设计、部门之间的衔接(制度、渠道与内容等制度、渠道与内容等)C.C.执行中须考虑执行中须考虑的问题的问题 诊断的依据、选择治疗方案的依据、进入路径标准的控制、医诊断的依据、选择治疗方案的依据、进入路径标准的控制

39、、医患沟通（方式、内容等）、医护沟通（方式、内容等）、实施过患沟通（方式、内容等）、医护沟通（方式、内容等）、实施过程的质量控制、变异的处理、部门间的协调、退出标准的控制程的质量控制、变异的处理、部门间的协调、退出标准的控制D.D.评价环节评价环节 指标的设计、评价方式的选择、评价程序的确定、评价指标数指标的设计、评价方式的选择、评价程序的确定、评价指标数据的收集、评价数据的分析、结果的反馈与应用据的收集、评价数据的分析、结果的反馈与应用临床路径临床路径试点专业科室应具备试点专业科室应具备的的条件条件（1 1）试点专业科室对于开展试点工作有较高积极性）试点专业科室对于开展试点工作有较高积极性（

40、2 2）试点专业科室管理水平较高，有开展临床路径或）试点专业科室管理水平较高，有开展临床路径或 病种质量管理工作经验或曾开展相关研究；病种质量管理工作经验或曾开展相关研究；（3 3）试点专业科室医疗服务水平应在本地区处于领先）试点专业科室医疗服务水平应在本地区处于领先 地位，专科医院选择的试点专业应与本院专科特地位，专科医院选择的试点专业应与本院专科特 色相符；色相符；（4 4）试点专业科室满足承担试点工作所需其他条件）试点专业科室满足承担试点工作所需其他条件 临床路径管理试点工作方案临床路径管理试点工作方案4848（二）病种选择（二）病种选择 遵循的原则有：遵循的原则有：（1 1）常见病、多

41、发病；）常见病、多发病；（2 2）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用 相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；（3 3）结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经）结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经 制定临床路径推荐参考文本的病种。制定临床路径推荐参考文本的病种。4949 例如：例如：结节性甲状腺肿瘤切除术结节性甲状腺肿瘤切除术正常剖腹产手术正常剖腹产手术自然分娩护理路径自然分娩护理路径髋关节置换术髋关节置换术小儿疝气手术小儿疝气手术白内障手术白内障手术5050（三）临床路径的文本开发（三）临床路径的文

42、本开发临床路径文本的种类临床路径文本的种类a. a.医师医师版临床路径文本版临床路径文本b.b.患者患者版临床路径文本版临床路径文本5151 文本开发的误区：文本开发的误区：自主开发自主开发照抄照搬照抄照搬科学制定科学制定人人耗费耗费节约节约合理利用合理利用财财耗费耗费节约节约合理利用合理利用物物耗费耗费节约节约合理利用合理利用时间时间耗费耗费节约节约合理利用合理利用信息信息利用率低利用率低利用率高利用率高利用率较高利用率较高发展发展独立、自主独立、自主缺乏创新缺乏创新切合实际切合实际5252 医师版临床路径表是用于明确医师在临床路径诊疗医师版临床路径表是用于明确医师在临床路径诊疗过程中的诊疗

43、项目和诊疗时间顺序的表单，是一个过程中的诊疗项目和诊疗时间顺序的表单，是一个指导性的文本，同时也是评价临床路径实施效果和指导性的文本，同时也是评价临床路径实施效果和进行变异研究的依据。进行变异研究的依据。医师版临床路径文本医师版临床路径文本5353医师版本临床路径表包括以下内容医师版本临床路径表包括以下内容 病情评估，包括医疗、护理、麻醉评估和会诊病情评估，包括医疗、护理、麻醉评估和会诊 检查和化验检查和化验 医疗措施；医疗措施； 治疗和护理；治疗和护理；5454活动；活动；饮食；饮食；病情监测；病情监测；宣教；宣教；出院计划；出院计划；变异记录；变异记录；治疗护理结果等内容。治疗护理结果等内

44、容。5555诊疗项目是根据循证医学和医院临床经验总结制定诊疗项目是根据循证医学和医院临床经验总结制定循证医学实践的四个步骤循证医学实践的四个步骤 ：（1 1）提出临床问题）提出临床问题（2 2）搜索相关文献，寻找最佳证据）搜索相关文献，寻找最佳证据（3 3）评价证据的真实性）评价证据的真实性（4 4）将证据用于临床实践）将证据用于临床实践医师版临床路径文本诊疗项目的确定：医师版临床路径文本诊疗项目的确定：5656循证医学证据循证医学证据证据是循证医学的基石，证据的制作者和使用者应尽可能证据是循证医学的基石，证据的制作者和使用者应尽可能提供和应用当前最可靠的临床证据。提供和应用当前最可靠的临床证

45、据。 循证医学强调证据必须来源于临床试验以及对临床试循证医学强调证据必须来源于临床试验以及对临床试验的系统评价验的系统评价按照证质量和可靠程度，循证医学证据可分为以下五级：按照证质量和可靠程度，循证医学证据可分为以下五级：一级证据：研究证据来源于所有设计良好的、前瞻性的随一级证据：研究证据来源于所有设计良好的、前瞻性的随机对照研究所做出的系统评价或机对照研究所做出的系统评价或MetaMeta分析，证据的可靠分析，证据的可靠性最高。性最高。二级证据：研究结果至少来自一个严格设计和实施的前瞻二级证据：研究结果至少来自一个严格设计和实施的前瞻性分析结果，证据的可靠性较高，建议采用。性分析结果，证据的

46、可靠性较高，建议采用。5757三级证据：证据来自设计良好的前瞻性试验研究，三级证据：证据来自设计良好的前瞻性试验研究，但为非随机的，证据有一定的可靠性，可以采用。但为非随机的，证据有一定的可靠性，可以采用。四级证据：研究证据来源于设计良好的试验研究四级证据：研究证据来源于设计良好的试验研究( (非非前瞻性、非随机性前瞻性、非随机性) )，无对照组，例如系列病例研究，无对照组，例如系列病例研究或相关描述，证据的可靠性较差，可供参考。或相关描述，证据的可靠性较差，可供参考。五级证据：个案报道或临床总结以及专家意见。此五级证据：个案报道或临床总结以及专家意见。此级证据的可靠性最差，仅供参考。级证据的

47、可靠性最差，仅供参考。5858医师版临床路径住院时间的确定：医师版临床路径住院时间的确定： 确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间是诊确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间是诊疗时间标准，尽量促进每个诊疗阶段目标的完成，疗时间标准，尽量促进每个诊疗阶段目标的完成，最终保证整体目标的完成。最终保证整体目标的完成。 不能在规定时间范围内完成的诊疗活动，需要对不能在规定时间范围内完成的诊疗活动，需要对原因进行分析总结，是技术原因进行分析总结，是技术/ /管理？主观管理？主观/ /客观？客观？5959通过诊疗流程法确定时间：通过诊疗流程法确定时间： 医疗机构应根据本机构实际情况，遵循循证医学医疗机构应

48、根据本机构实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间。，包括总时间和主要诊疗阶段的时间。 6060u确定完成诊疗流程的时间，要考虑：确定完成诊疗流程的时间，要考虑：（1 1）不同病种的诊疗方法和患者的情况；）不同病种的诊疗方法和患者的情况；（2 2）医院多方面的实际情况，比如设备条件、技术水平、）医院多方面的实际情况，比如设备条件、技术水平、 人员配备等方面。人员配备等方面。6161（四）临床路径的培训（四）临床路径的培训临床路径是规范化、标准化的诊疗计划，涉及诸多管理临床路径是规范化、标准化的

49、诊疗计划，涉及诸多管理和技术要点。这就要求对参与临床路径工作的相关人员和技术要点。这就要求对参与临床路径工作的相关人员进行培训。进行培训。培训是贯穿临床路径试点阶段的一项持续性的工作，根培训是贯穿临床路径试点阶段的一项持续性的工作，根据实施前、实施中工作的需要有针对性（人员的针对性据实施前、实施中工作的需要有针对性（人员的针对性、培训内容的针对性）的进行培训。、培训内容的针对性）的进行培训。6262 培训内容主要包括：培训内容主要包括：（1 1）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；临床路径基础理论、管理方法和相关制度；（2 2）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。）临床路径主要内容、实施方

50、法和评价制度。 济宁医学院附属医院培训计划济宁医学院附属医院培训计划6363( (五五) ) 制定临床路径的评估方案制定临床路径的评估方案 依据卫生部制定的评估方案，对临床路径的实施依据卫生部制定的评估方案，对临床路径的实施效果进行评估。根据评估主体（卫生部、省卫生厅效果进行评估。根据评估主体（卫生部、省卫生厅、试点医院）、评估客体（不同病种）等的情况综、试点医院）、评估客体（不同病种）等的情况综合考虑，确定具体的评估方案。合考虑，确定具体的评估方案。评估时间的核定评估时间的核定评估指标的确立与统一评估指标的确立与统一评估对象的选定评估对象的选定6464三、临床路径实施过程中的变异分析与质量控

51、制三、临床路径实施过程中的变异分析与质量控制 临床路径在实施阶段需要进行基线调查，目的在临床路径在实施阶段需要进行基线调查，目的在于收集资料，便于与临床路径实施后的效果进行纵于收集资料，便于与临床路径实施后的效果进行纵向比较。向比较。 调查内容主要包括调查内容主要包括: :医疗机构基本情况医疗机构基本情况试点医院开展的病种试点医院开展的病种病种医疗质量的现状病种医疗质量的现状病种医疗效率现状病种医疗效率现状6565（一）临床路径的实施流程（一）临床路径的实施流程1. 1.经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估

52、；对住院患者进行临床路径的准入评估；2.2.符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；评估结果和实施方案通知相关护理组；66663.3.相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；予

53、配合的内容；4.4.经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；好记录；5.5.医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。人应当在相应的签名栏签名。6767 变异（变异（VarianceVariance）是指任何病人的结果或医务人员）是指任何病人的结果或医务人员的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。 对变异的管理应该是临

54、床路径管理的重点，对变异对变异的管理应该是临床路径管理的重点，对变异记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程。过程。 （二）变异分析与质量控制（二）变异分析与质量控制6868变异的分类变异的分类变异变异可控变异可控变异系统变异系统变异医务人员变异医务人员变异不可控变异不可控变异病人的变异病人的变异6969 临床路径变异的分析（正、负变异）临床路径变异的分析（正、负变异）病人需求病人需求退退 出出系系 统统医护人员医护人员疾病转归疾病转归术后使用止痛药术后使用止痛药

55、术前使用抗生素术前使用抗生素关节肿胀推迟出院关节肿胀推迟出院增加化验检查增加化验检查增加换药增加换药未作部分术前常规检查未作部分术前常规检查 推迟出院推迟出院提前出院提前出院乙肝表明抗原阳性乙肝表明抗原阳性类风湿因子阳性类风湿因子阳性改变治疗方式改变治疗方式双休日不排手术双休日不排手术双休日不作检查双休日不作检查放射检查没排上放射检查没排上周日不办理出院周日不办理出院图图 临床路径管理变异因果分析临床路径管理变异因果分析未开放射检查单未开放射检查单提前安排手术提前安排手术提前准备手术提前准备手术未及时安排手术未及时安排手术检查单未及时归档检查单未及时归档术后未及时换药术后未及时换药医师未及时完

56、成入院接诊医师未及时完成入院接诊病历书写未及时完成病历书写未及时完成术后检查超出常规范围术后检查超出常规范围术后静滴抗生素超过三天术后静滴抗生素超过三天变异变异7070变异的处理步骤：变异的处理步骤： 1. 1. 记录记录 医务人员应及时将变异情况记录在变异分析表里医务人员应及时将变异情况记录在变异分析表里；记录变异分析表的过程中，必须强调实事求是的；记录变异分析表的过程中，必须强调实事求是的科学态度，记录须真实、准确、简明扼要；经治医科学态度，记录须真实、准确、简明扼要；经治医师应主动与责任医师、个案管理者交换意见，共同师应主动与责任医师、个案管理者交换意见，共同完成变异的分析及制订处理措施

57、。完成变异的分析及制订处理措施。71712 2交班报告交班报告 除进行必要的记录之外，应积极利用交接班，科除进行必要的记录之外，应积极利用交接班，科室相关人员交换意见，让科室相关人员能了解病人室相关人员交换意见，让科室相关人员能了解病人变异的原因，并提出解决方法。变异的原因，并提出解决方法。72723.3.优化改进优化改进 对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，责任医师应组对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，责任医师应组织相关的专家进行重点讨论。对于较普通的变异，可以组织科织相关的专家进行重点讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见，也可以通过交班时内讨论，找出

58、变异的原因，提出处理意见，也可以通过交班时的讨论、查阅相关文献资料探索修正变异的方法。的讨论、查阅相关文献资料探索修正变异的方法。 通过分析变异产生的原因，进行有针对性的改进，不仅可通过分析变异产生的原因，进行有针对性的改进，不仅可以规范医护人员的合理诊疗行为和服务意识，还可以提高医院以规范医护人员的合理诊疗行为和服务意识，还可以提高医院的管理水平和系统效率，从而促进整个医院医疗质量水平和工的管理水平和系统效率，从而促进整个医院医疗质量水平和工作效率的提高。作效率的提高。7373四、临床路径的评估与反馈四、临床路径的评估与反馈临床路径实施效果的评估基于：临床路径实施效果的评估基于：（1 1）是

59、否有利于目标的实现）是否有利于目标的实现（2 2）是否符合成本效益的原则）是否符合成本效益的原则（3 3）实施需要的条件及这些条件是否具备等）实施需要的条件及这些条件是否具备等 7474u PDCAPDCA循环的四个阶段并非是截然分开的，而是紧循环的四个阶段并非是截然分开的，而是紧密衔接连成一体，各阶段之间会存在着一定的交叉密衔接连成一体，各阶段之间会存在着一定的交叉现象。在实际工作中，往往是边计划边实施边检查现象。在实际工作中，往往是边计划边实施边检查，边检查边总结边调整计划，也就是说，不能机械，边检查边总结边调整计划，也就是说，不能机械地去转动地去转动PDCAPDCA循环。循环。75757

60、676时间时间品质品质八个步骤为：八个步骤为：（1 1）分析现状找出问题）分析现状找出问题（2 2）分析各种影响因素）分析各种影响因素（3 3）找出主要因素）找出主要因素（4 4）采取措施）采取措施（5 5）制定计划）制定计划（6 6）执行制定的措施计划）执行制定的措施计划（7 7）检查结果）检查结果（8 8）标准化）标准化遗留下来的问题转入下一个遗留下来的问题转入下一个PDCAPDCA循环。循环。7777临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路