chap-休克(h)

1、西北农林科技大学西北农林科技大学动物病理学教研室动物病理学教研室第十一章第十一章 休休 克克(Shock)(Shock)多种原因引起的多种原因引起的有效循环血量减少，有效循环血量减少，使组织使组织微循环灌流量严重不足，微循环灌流量严重不足，以致以致细胞损伤、细胞损伤、各重要各重要器官功能代谢严重器官功能代谢严重障碍障碍的全身性病理过程的全身性病理过程。休克的概念休克的概念(Concept of shock)(Causes and classification)第一节第一节休克的原因和分类休克的原因和分类一、按病因分类一、按病因分类(Classification of shock by caus

2、es)v 失血性休克失血性休克 (Hemorrhagic shock)v 创伤性休克创伤性休克 (Traumatic shock)v 烧伤性休克烧伤性休克 (Burn shock)v 感染性休克感染性休克 (Infective shock) v 心源性休克心源性休克 (Cardiogenic shock) v 过敏性休克过敏性休克 (Anaphylactic shock) v 神经源性休克神经源性休克 (Neurogenic shock) 二、按休克始动环节分类二、按休克始动环节分类(Classification of shock by initial changes)v 低血容量性休克低血容

3、量性休克 (Hypovolemic shock) v 心源性休克心源性休克 (Cardiogenic shock) v 血管源性休克血管源性休克 (Vasogenic shock) 三、按血流动力学特点分类三、按血流动力学特点分类(Classification of shock by hemodynamic characteristics)低动力型休克低动力型休克(低排高阻型休克低排高阻型休克)高动力型休克高动力型休克(高排低阻型休克高排低阻型休克)类型类型特点特点心输出量心输出量，外周阻，外周阻力力，BP 心输出量心输出量，外周阻，外周阻力力，BP 四、按血容量变化分类四、按血容量变化分类v

4、 低血容量性休克低血容量性休克 v血容量减少的休克血容量减少的休克（如失血性休克、如失血性休克、脱水性休克、烧伤性休克。脱水性休克、烧伤性休克。 v 正血容量性休克正血容量性休克v血容量得到补充后继续发生的休克。血容量得到补充后继续发生的休克。五、按外周血管阻力的变化分类五、按外周血管阻力的变化分类v 高阻力型休克高阻力型休克v在休克过程中外周血管阻力增高在休克过程中外周血管阻力增高（如失血性休克、脱水性休克、烧（如失血性休克、脱水性休克、烧伤性克）。伤性克）。v低阻力型休克低阻力型休克v在休克过程中外周血管阻力降低在休克过程中外周血管阻力降低（如感染性休克）。（如感染性休克）。(Mechan

5、ism of microcirculatory disorder of shock)第二节第二节 休克微循环障碍的机制休克微循环障碍的机制一、微循环灌流一、微循环灌流(Microcirculatory perfusion) (一一) 微循环结构与调节微循环结构与调节(Construction and regulation of microcirculation) 直捷通路直捷通路 动静脉短路动静脉短路 迂回通路迂回通路 ( (真毛细血管通路真毛细血管通路) )Cap前括约肌前括约肌与后微与后微A收缩收缩真真Cap网网血流血流局部代谢局部代谢产物聚积产物聚积平滑肌对缩血管平滑肌对缩血管物质反应性

6、物质反应性Cap前括约肌前括约肌与后微与后微A舒张舒张真真Cap网网血流血流局部代谢局部代谢产物产物被稀释或冲走被稀释或冲走平滑肌对缩血管平滑肌对缩血管物质反应性物质反应性 Cap灌流的局部反馈调节灌流的局部反馈调节v 有效循环血量有效循环血量v 灌注压灌注压v 血流阻力血流阻力 (二二) 影响微循环灌流的主要因素影响微循环灌流的主要因素(Factors affecting microcirculatory perfusion)二、休克微循环二、休克微循环障碍的分期及其机制障碍的分期及其机制(The stages and mechanisms of microcirculatory disor

7、der of shock)休克初休克初期期(微循环微循环缺血期缺血期)休克期休克期(微循环微循环淤血期淤血期)休克末期休克末期(微循环凝血期微循环凝血期)( (一一) ) 微循环缺血期微循环缺血期(Ischemic hypoxic stage)1.微循环微循环缺血期微循环变化缺血期微循环变化(the alteration of microcirculation) 毛细血管前阻力毛细血管前阻力后阻力后阻力 灌流特点：少灌少流、灌少于流灌流特点：少灌少流、灌少于流 血液经动血液经动静脉短路和直捷通路迅静脉短路和直捷通路迅速流速流 入微静脉入微静脉 微循环小血管持续收缩微循环小血管持续收缩 关闭的毛

8、细血管增多关闭的毛细血管增多 2. 微循环缺血缺氧的机制微循环缺血缺氧的机制(the mechanism of microcirculatory ischemic hypoxia) 失血、创伤等失血、创伤等交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋微血管显著收缩微血管显著收缩v皮肤、骨骼肌、腹腔皮肤、骨骼肌、腹腔内脏微血管的内脏微血管的受体受体动动- -静脉短路静脉短路的的受体受体动动- -静脉短路开放静脉短路开放v儿茶酚胺（儿茶酚胺（CAs）大量释放大量释放 3. 3. 微循环缺血缺氧对机体的影响微循环缺血缺氧对机体的影响(the effect of microcirculatory

9、 ischemic hypoxia) 回心血量回心血量自身输血自身输血: 静脉收缩、动静脉短路开放静脉收缩、动静脉短路开放自身输液自身输液: 组织间液进入毛细血管组织间液进入毛细血管 心输出量心输出量(心源性休克除外心源性休克除外) 心率心率，收缩力，收缩力，回心血量，回心血量 外周阻力外周阻力 (1) 有利于维持动脉有利于维持动脉BP醛固酮和醛固酮和ADH : 肾小管重吸收钠水肾小管重吸收钠水(2) 有利于心脑血液供应有利于心脑血液供应 脑血管脑血管: 交感缩血管纤维分布稀疏；交感缩血管纤维分布稀疏； 受体密度低受体密度低 冠状动脉冠状动脉: 受体兴奋受体兴奋扩血管效应扩血管效应强于强于受体

10、兴奋受体兴奋缩血管效应缩血管效应 BP维持正常维持正常4.4.微循环缺血期的主要表现微循环缺血期的主要表现(manifestations of microcirculatory ischemia stage)交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺 出冷汗出冷汗腹腔内脏、皮腹腔内脏、皮肤小血管收缩肤小血管收缩皮肤缺血皮肤缺血汗腺汗腺分泌分泌中枢神中枢神经系统经系统兴奋兴奋外周阻力外周阻力BP ( () )脉搏细速脉搏细速脉压差脉压差肾缺血肾缺血少尿少尿面色苍白面色苍白四肢冰冷四肢冰冷烦躁烦躁不安不安心率心率心肌收缩力心肌收缩力( (二二) ) 微循环淤血期微循环淤血期

11、(Stagnant hypoxic stage)1.微循环微循环淤血期微循环变化淤血期微循环变化(microcirculatory alteration on stagnant hypoxic stage) 前阻力血管扩张，微静脉持续收缩前阻力血管扩张，微静脉持续收缩 前阻力前阻力小于小于后阻力后阻力 毛细血管开放数目增多毛细血管开放数目增多 灌流特点灌流特点: 灌而少流，灌大于流灌而少流，灌大于流 2. 2. 微循环淤血的机制微循环淤血的机制(the mechanism of microcirculatory stasis)v 酸中毒酸中毒 v 局部扩血管物质堆积局部扩血管物质堆积v 内毒素

12、的作用内毒素的作用 v 血细胞黏附、聚集加重，血黏度血细胞黏附、聚集加重，血黏度 3.3.微循环淤血对机体的影响微循环淤血对机体的影响(the effect of microcirculatory stasis) 血液淤滞在微循环血液淤滞在微循环 血浆外渗至组织间隙血浆外渗至组织间隙 血细胞黏附、聚集、血液浓缩血细胞黏附、聚集、血液浓缩(1) 有效循环血量进行性有效循环血量进行性(2) 血流阻力进行性增大血流阻力进行性增大 有效循环血量有效循环血量 外周阻力外周阻力(3) BP进行性进行性(4) 重要器官供血重要器官供血、功能障碍、功能障碍 心肌舒缩功能障碍，心输出量心肌舒缩功能障碍，心输出量

13、4.4.微循环淤血期的主要表现微循环淤血期的主要表现(the symptom of microcirculatory stagnant stage)微循环淤血微循环淤血肾血流量肾血流量心输出量心输出量回心血量回心血量BP脑缺血脑缺血神志淡漠神志淡漠肾淤血肾淤血发绀、花斑发绀、花斑皮肤淤血皮肤淤血少尿、无尿少尿、无尿(Microcirculation failure stage)( (三三) ) 微循环凝血期（衰竭期）微循环凝血期（衰竭期）1.衰竭期微循环变化衰竭期微循环变化(the alteration of microcirculation failure of shock) 微循环血管麻痹

14、扩张微循环血管麻痹扩张 血细胞黏附聚集加重，微血栓形成血细胞黏附聚集加重，微血栓形成 灌流特点灌流特点: 不灌不流，灌流停止不灌不流，灌流停止 感染性休克感染性休克 病原微生物与毒素直接或通过单核-巨噬细胞分泌促炎因子单核细胞和血管内皮细胞组织因子（TF）启动外源性凝血系统DIC2. 微循环衰竭的发生机制微循环衰竭的发生机制 (the mechanisms of microcirculation failure) 3. 微循环衰竭对机体的影响微循环衰竭对机体的影响(the effect of microcirculation failure) DIC、休克、休克、 重要器官功能衰竭重要器官功能

15、衰竭 4. 微循环衰竭期的临床表现微循环衰竭期的临床表现(manifestations of microcirculation failure) 微循环衰竭期的临床表现微循环衰竭期的临床表现 1.循环衰竭 2.毛细血管无复流现象 3.重要器官功能障碍或衰竭三、休克的细胞机制三、休克的细胞机制(Cellular mechanism of shock) v 细胞因子网络平衡紊乱细胞因子网络平衡紊乱 (network disturbance of cytokines)v 自由基生成增多自由基生成增多 (increase in free radical production) v 离子转运障碍离子转运

16、障碍 ( disorders of ion transportation)v 细胞信息传递障碍细胞信息传递障碍 (disorders of cellular signal transduction) 第三节 休克时体液因子的变化与全身反应 各种休克因素，包括感染与非感染因子侵袭机体时，引起交感-肾上腺髓质、下丘脑-垂体-肾上腺皮质、肾素-血管紧张素-醛固酮等系统活性升高，产生多种体液因子。一、血管活性胺 （一）儿茶酚胺（catecholamines，CAs） 包括：多巴胺（dopamine，DA） 去甲肾上腺素（norepinephrine，NE或noradrenaline，NA） 肾上腺素（

17、epinephrine，EP或adrenaline，Ad） 休克时交感休克时交感- -肾上腺髓质系统（）肾上腺髓质系统（）NANA和和AdAd大量释放入血。大量释放入血。NA （）（）-受体受体 血管平滑肌收血管平滑肌收 缩缩, ,微循环缺血。微循环缺血。Ad Ad （）（）-受体受体 血管平滑肌收血管平滑肌收 缩。缩。Ad Ad （）（）-受体：受体： （1 1）动）动- -静脉吻合支大量开放静脉吻合支大量开放 毛细血管网血液灌流量组织缺血、缺氧加重。 （2）肺内微循环动动- -静脉吻合支开静脉吻合支开放放 低氧静脉血直接进入左心房PaO2。 （3）血管外周阻力 BP （二）组胺（二）组胺（

18、histaminehistamine） 休克休克 肥大细胞脱颗粒肥大细胞脱颗粒释放大量组释放大量组胺入血胺入血小动脉、静脉扩张，毛细血管小动脉、静脉扩张，毛细血管通透性通透性 BP,回心血量回心血量，血液黏滞度，血液黏滞度（三）5-羟色胺（serotonin，即5-hydroxytryptamine，5-HT） 缺氧，儿茶酚胺缺氧，儿茶酚胺血管内皮细胞，血管内皮细胞，肥大细胞肥大细胞 5-HT5-HT 微静脉强烈收微静脉强烈收缩，毛细血管通透性缩，毛细血管通透性，血浆渗出，血浆渗出，血液浓缩，血小板聚集血液浓缩，血小板聚集促进休克促进休克时时DICDIC形成。形成。二、调节肽二、调节肽（一）内

19、皮素（一）内皮素（endothelinendothelin，ETET） 缺血、缺氧、血小板聚集、凝血酶、缺血、缺氧、血小板聚集、凝血酶、肾上腺素肾上腺素ET 血管收缩血管收缩 （二）血管紧张素二）血管紧张素（angiotensinangiotensin ，AngAng ） 除循环肾素-血管紧张素系统外， 心、脑、肺、血管等也具有自身的组织肾素-血管紧张素系统，通过旁分泌、自分泌、胞内分泌等方式释放AngAng ，调节心血管系统功能活动。，调节心血管系统功能活动。（三）血管升压素（三）血管升压素（vasopressinvasopressin） 也称抗利尿激素（也称抗利尿激素（antidiuret

20、icantidiuretic hormone hormone，ADHADH） 有效循环血量降低和血浆晶体渗透压升有效循环血量降低和血浆晶体渗透压升高高下丘脑视上核及周围区渗透压感受下丘脑视上核及周围区渗透压感受器器 ADHADH ADHADH通过抗利尿和缩血管作用在休克早通过抗利尿和缩血管作用在休克早期起代偿作用。期起代偿作用。（四）心房钠尿肽（四）心房钠尿肽（atrial natriuretic peptide，ANP） 具有强大的利钠、利尿、舒张血管支气管平滑肌，抑制肾素释放的作用。 ANP是肾素-血管紧张素系统的内源性颉颃剂，两者协同调节心血管系统功能。（五）血管活性肠肽（五）血管活性肠

21、肽（vasoactivevasoactive intestinal intestinal peptidepeptide，VIPVIP） 休克早期增强心肌收缩力、增加心输出量，改善内脏缺血等有利作用。 晚期参与低血压，缺血-再灌注损伤的发生等。 循环VIP增加与病情严重程度呈正相关。（六）降钙素基因相关肽（六）降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP） CGRPCGRP是由降钙素（是由降钙素（calcitonincalcitonin）衍生的）衍生的3737肽，为强大的内源性血管舒张剂。肽，为强大的内源性血管舒张剂。 缺血、缺氧或休克时，机体血液重

22、新分缺血、缺氧或休克时，机体血液重新分布布小肠缺血，肠源性内毒素和很多炎小肠缺血，肠源性内毒素和很多炎症介质症介质 CGRPCGRP 作用：改善小肠及全身重要脏器血液供作用：改善小肠及全身重要脏器血液供应，对细胞有保护作用。应，对细胞有保护作用。（七）激肽（七）激肽（kininkinin） 激肽系统由激肽释放酶原激肽系统由激肽释放酶原（prekallikrein，PK）、激肽释放）、激肽释放酶（酶（kallikrein，KK）、激肽原）、激肽原（kininogen）和激肽（）和激肽（kinin）组成。）组成。 休克休克血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损凝血因子凝血因子 a PK在在 a、 f（

23、的酶性水解碎片）的酶性水解碎片）作用下作用下KK 水解体液中的高分子量水解体液中的高分子量激肽原（激肽原（high molecular weight kininogen，HMW-K,） 缓激肽缓激肽（bradykinin，BK）BKBK主要作用主要作用 （1 1）扩张小血管，以微静脉最明显，其）扩张小血管，以微静脉最明显，其次是毛细血管前括约肌和微动脉。对小次是毛细血管前括约肌和微动脉。对小静脉有收缩作用。静脉有收缩作用。 （2 2）微血管通透性）微血管通透性，促进水肿的发生。，促进水肿的发生。 机制：使毛细血管内皮细胞中的微丝收机制：使毛细血管内皮细胞中的微丝收缩，导致内皮细胞皱缩及细胞间紧

24、密连缩，导致内皮细胞皱缩及细胞间紧密连接扩大。接扩大。（八）内源性阿片肽（八）内源性阿片肽（endogenous endogenous opioidopioid peptidepeptide） 阿片肽类物质广泛存在于脑、交感神经节、肾上腺髓质和消化道。 对心血管系统的作用：BP、心输出量和心率 调节肽种类繁多、功能复杂，多调节肽种类繁多、功能复杂，多数具有保护和损伤的双重性。数具有保护和损伤的双重性。 休克代偿期。在致病因子作用下，休克代偿期。在致病因子作用下，机体尽力动员其抵抗能力对抗损机体尽力动员其抵抗能力对抗损伤，此时多数调节肽分泌增加，伤，此时多数调节肽分泌增加，对组织器官起保护作用。

25、对组织器官起保护作用。 失代偿期，机体虽经充分动员其失代偿期，机体虽经充分动员其代偿能力仍不足以克服损伤，起代偿能力仍不足以克服损伤，起步了保护作用，反而进一步破坏步了保护作用，反而进一步破坏相互间的平衡关系，参与了休克相互间的平衡关系，参与了休克发展的多个环节，共同导致细胞发展的多个环节，共同导致细胞损伤和器官功能障碍。损伤和器官功能障碍。三、炎症介质与全身炎症反应三、炎症介质与全身炎症反应综合征综合征 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS） 一般情况下，炎症局限在局部组织一般情况下，炎症局限在局部组

26、织中，但如果炎症失控，炎症介质泛中，但如果炎症失控，炎症介质泛滥，可发展为全身性炎症反应。滥，可发展为全身性炎症反应。( (一一) SIRS) SIRS发生原因发生原因 炎症反应是多种细胞、多种因子参炎症反应是多种细胞、多种因子参与的复杂反应。参与炎症调节的有与的复杂反应。参与炎症调节的有激素、多种体液因子（包括促炎或激素、多种体液因子（包括促炎或抗炎介质）以及细胞黏附分子（抗炎介质）以及细胞黏附分子（cell cell adhesion moleculesadhesion molecules，CAMsCAMs） 它们之间具有相互促进或相互颉颃的关系，共同构成了复杂的调控网络，控制炎症细胞的激

27、活及其在炎症反应中的作用，与炎症的启动、放大和反应过程密切相关。 任何可以引起的大量炎症细胞活化的因素都有可能引起SIRS.1.1.严重感染严重感染 革兰氏阴性菌及其产生的的内毒素 革兰氏阳性菌所产生的外毒素 来自肠屏障功能降低后肠道细菌转位 感染引起的SIRS与败血症相似。2.2.非感染性打击非感染性打击 变性坏死的组织细胞及产物、缺血、缺氧、免疫复合物等均可引起SIRS。( (二二) SIRS) SIRS的病理生理变化的病理生理变化及发病机制及发病机制感染、创伤、休克感染、创伤、休克内毒素、激活补体内毒素、激活补体中性、单核、巨噬中性、单核、巨噬C激活激活炎症介质大量释放炎症介质大量释放器

28、官组织细胞广泛损伤器官组织细胞广泛损伤 发生机制：发生机制：1.播散性炎症细胞活化 炎症启动的特征是炎细胞激活 炎症细胞：吞噬细胞（单核巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞）及参与炎症反应的血小板、内皮细胞。炎症细胞活化后共同变化炎症细胞活化后共同变化 （1）细胞变形，如血管内皮细胞变圆 （2）分泌炎症介质、溶酶体酶 （3）细胞表面表达黏附分子或黏附分子激活。中性粒细胞中性粒细胞滚动滚动- -牢固黏附牢固黏附- -穿出血管的过程穿出血管的过程 炎症初期，炎症部位的毛细血管后微静炎症初期，炎症部位的毛细血管后微静脉扩张脉扩张血流缓慢，白细胞靠边血流缓慢，白细胞靠边白细白细胞在黏附分子选凝素（胞在黏

29、附分子选凝素（selectinsselectins）和其配）和其配体（体（sLesLex x）介导下，沿着血管内皮细胞滚）介导下，沿着血管内皮细胞滚动。动。 内皮细胞和白细胞在内皮细胞和白细胞在TNF-TNF-，IL-1,IL-8IL-1,IL-8等等作用下被进一步激活。作用下被进一步激活。PMNC3a C5a内毒素内皮细胞靶细胞单核吞噬细胞TNFIL-1氧自由基溶酶体酶PAFLTSPGS 内皮细胞表面的细胞间黏附分子内皮细胞表面的细胞间黏附分子-1 -1（intercellular adhesion molecucle-1intercellular adhesion molecucle-1，

30、ICAM-1ICAM-1）、）、E-E-选凝素、以及白细胞膜表选凝素、以及白细胞膜表面的整合素（面的整合素（integrinsintegrins）家族黏附分子表）家族黏附分子表达达，白细胞与内皮细胞在增多的黏附分白细胞与内皮细胞在增多的黏附分子介导下牢固黏附。子介导下牢固黏附。 之后，随着白细胞表面之后，随着白细胞表面L- L-选凝素脱落消失，选凝素脱落消失，白细胞与内皮细胞的黏附作用减弱白细胞与内皮细胞的黏附作用减弱。 同时，白细胞释放弹性蛋白酶和胶原酶，同时，白细胞释放弹性蛋白酶和胶原酶，破坏血管基底膜，穿出血管进入炎症灶。破坏血管基底膜，穿出血管进入炎症灶。 除中性粒细胞外，单核细胞向炎

31、性部位除中性粒细胞外，单核细胞向炎性部位的浸润也经历上述过程，进入组织（巨的浸润也经历上述过程，进入组织（巨噬细胞）噬细胞） 炎症细胞激活后能产生多种促炎细胞因子，它们又可导致炎症细胞活化，两者互为因果炎症瀑布（inflammatory cascade）。 一般情况下，炎症细胞活化只出现在损伤局部，而SIRS时可发生在远隔部位，因此也称为播散性炎症细胞活化。2. 2.促炎介质的泛滥促炎介质的泛滥 大量炎症细胞活化通过自我持续放大的级联反应产生大量促炎介质（TNF-，IL-1,IL-2，IL-6，IL-8，IFN,白三烯（leukotriene，LT），PAF，活性氧，溶酶体酶，TF，TXA2和

32、血浆源介质等）3.3.促炎促炎- -抗炎介质平衡失控抗炎介质平衡失控 为防止过度的炎症反应多机体的损害，体内具有复杂的抗炎机制。炎症细胞既可以产生促炎介质，也可以产生抗炎介质。主要抗炎介质主要抗炎介质 IL-4，IL-10，IL-13，PGE2，PGI2，脂氧素（lipoxin），NO和膜联蛋白-1（annexin-1）等(Alterations of cellar metabolism and structure and impairment of organic function)第四节第四节 休克中的细胞代谢、休克中的细胞代谢、结构改变和器官功能障碍结构改变和器官功能障碍一、细胞损伤一、

33、细胞损伤v 细胞膜结构和功能受损细胞膜结构和功能受损 v 线粒体受损线粒体受损v 溶酶体酶释放溶酶体酶释放v 细胞坏死和凋亡细胞坏死和凋亡(Cell damage) v 能量生成严重障碍能量生成严重障碍v钠泵功能障碍钠泵功能障碍细胞水肿、高钾血症细胞水肿、高钾血症v 糖酵解糖酵解、脂肪氧化不全、脂肪氧化不全酸中毒酸中毒 二、休克中的代谢障碍二、休克中的代谢障碍(Metabolic disorder in shock) 三、器官功能障碍三、器官功能障碍(Impairment of organic function) (一一) 肾功能障碍肾功能障碍早期早期肾血流肾血流灌注灌注GFR少尿少尿急性功能性肾衰急性功能性肾衰(Renal failure) 急性器质性肾衰急性器质性肾衰持续肾缺血持续肾缺血及微血栓形成及微血栓形成少尿少尿晚