胎儿窘迫实用教案

1、 急性( jxng)胎儿窘迫 慢性胎儿窘迫第1页/共39页第一页，共39页。 1）母体血液中含氧量不足。如孕妇严重贫血、产前大量失血、心肺疾患等，使孕妇血氧含量低下，导致胎儿供养不足。 （2）胎盘、脐带等输氧功能障碍。在高危妊娠中胎盘早期老化、退行性变是胎儿慢性窘迫的主要原因，脐带脱垂、打结、扭转等造成胎血循环受阻。胎膜(ti m)早破，羊水迅速流出，脐带受压，造成急性宫内缺氧。 （3）胎儿心血管系统功能障碍。如胎儿先天性心血管疾病或由于药物、出血引起胎儿低血压或心衰，由于产程过长而导致胎儿并发颅内出血，影响心血管中枢功能而胎儿窘迫。胎儿(ti r)宫内窘迫的病因第2页/共39页第二页，共39

2、页。 产程中的宫缩对胎儿来说是一种负荷，宫缩会影响或减少子宫胎盘血流循环，导致胎儿氧供减少，健康的胎儿能够耐受这种因血流骤减所造成的宫内一过性缺氧。反之，会发生持续性缺氧，甚至窘迫。胎儿的供氧有赖于母体的氧分压，通过胎盘向胎儿血液弥散，再通过胎儿心血管的活动，使氧合血输送到胎儿各组织，在这三个环节中的任何紊乱都会导致胎儿宫内缺氧，因此，整个分娩过程要关注这些环节 评价胎儿监测方法是否良好的金标准是: 该技术有助于及时准确判定胎儿宫内状况，既要降低围产儿死亡，又要避免(bmin)不必要的产科干预。产程中胎儿安全(nqun)监测的意义第3页/共39页第三页，共39页。 胎心电子监护(elect r

3、onic fetal mo nitoring , EFM)亦称为胎心宫缩描记图(cardio to cog raphy ,C TG), 美国妇产科医师学会(xuhu)(ACOG） 英国皇家妇产科医师协会(RCOG) 加拿大妇产科医师协会(SOGC)有关EFM 及产时处理的指南。胎心监护(jinh)第4页/共39页第四页，共39页。 根据(gnj)ACOG 的建议，在妊娠32 34周时启动产前胎儿监护。第5页/共39页第五页，共39页。 NST 方法: 孕妇排空膀胱(png gung)，取头高15仰卧位或左侧卧位; 避免使用镇静药及处于饥饿状态; 将超声多普勒探头置于胎心音最清楚的部位，宫缩探头

4、置于宫底下二横指处，用弹性附带固定，监测时间一般为20 min。第6页/共39页第六页，共39页。 基线FH R： 基线是指10 min 内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均FH R 水平(shupng), 至少观察2 min 。正常FH R 基线:(110 160)bpm , 胎心过速FHR 基线:160 bpm , 胎心过缓FH R 基线:25 bpm基线(jxin)变异第8页/共39页第八页，共39页。 加速是指FH R 突然显著增加(开始(kish) 波峰的时间32 孕周:加速15 bpm , 2 min 持续时间15 s ; 妊娠10 bpm , 2 min 持续时间10 s

5、 ;延长加速:加速持续(2 10)min ;加速10 m in , 则考虑FH R 基线变化加速(ji s)第9页/共39页第九页，共39页。 早期减速是指伴随宫缩FH R 的对称性、渐进性减慢及恢复。FH R 渐进性减慢是指从开始到FH R 最低点的时间30 s 。FH R减慢程度是从开始下降到FH R 最低点。下降幅度可以(ky)达到50bpm，FH R 早期减速的最低点与宫缩高峰一致。大部分FH R 早期减速的开始、最低值及恢复与宫缩的开始、峰值及结束相一致。早期(zoq)减速第10页/共39页第十页，共39页。 呈现与宫缩同步的减速，一般(ybn)认为早期减速是生理性、多出现在活跃期之

6、后，是胎头受压，反射性引起心率减慢早期(zoq)减速第11页/共39页第十一页，共39页。第12页/共39页第十二页，共39页。第13页/共39页第十三页，共39页。 晚期减速是指随着宫缩FH R 的对称性、渐进性减慢及恢复。FH R 渐进性减慢是指从开始到FH R 最低点的时间30 s 。FH R减慢程度(chngd)从开始下降到FH R 最低点。晚期FH R 减速的发生延后于宫缩, FH R 最低点晚于宫缩高峰。大部分晚期FH R 减速的开始、最低值及恢复延后于宫缩的开始、峰值及结束晚期(wnq)减速第14页/共39页第十四页，共39页。 特点为胎心减速常在宫缩高峰后的30 40s 出现(

7、chxin)，幅度较小，约10 20bpm，宫缩结束后30s 回到原来的基线上，此类减速为病理性，往往提示胎儿胎盘储备功能不良，要特别重视。晚期(wnq)减速第15页/共39页第十五页，共39页。第16页/共39页第十六页，共39页。 变异减速是指FH R 突然显著减慢( jin mn)。FH R 突然减慢( jin mn)是指从开始到FH R 最低点的时间15 bpm , 2 min 持续时 间15 s ;妊娠时间10 bpm , 2 min 持续时间10 s 。第23页/共39页第二十三页，共39页。 胎监1.jpgNST第24页/共39页第二十四页，共39页。 胎监2.jpgCST第25

8、页/共39页第二十五页，共39页。 ( 1) 型，包括以下情况(qngkung): FHR 基线水平: 110 160bpm。FHR 基线变异性: 中度; 胎心加速: 存在与否均可。晚期减速或可变减速: 不存在。早减速: 存在与否均可。 ( 2) 型:包含除去型、型的所有其他类型的FHR 图形，具体包括以下情况(qngkung): 胎心率基线水平: 心动过缓( 不伴有基线变异的消失) 或心动过速。FHR 基线变异性: 基线变异减少; 不伴反复减速的基线变异消失，显著的基线变异。胎心加速: 胎儿受刺激没有产生FHR 加速。周期或间歇性减速: 反复性可变减速伴有中度基线变异; 延长减速2 10mi

9、n 之间; 反复性晚期减速伴有中度的基线变异; 可变减速伴有其他特性，如恢复至基线缓慢，“尖峰型”或“双峰型”。 ( 3) 型，包含以下任意一种情况(qngkung): FHR 基线变异减少或消失并伴有以下任意一种情况(qngkung): 反复的晚期减速、反复的可变减速或心动过缓。正弦波图形。FHR 图形(txng)分类第26页/共39页第二十六页，共39页。 变异减少, 但存在反复加速，视为放心EFM 图纸。 规则的早期减速是良性的, 没有临床意义。 产程中的减速多为变异减速。 如果胎儿心动过缓持续时间3 min , 应采取(ciq)医学帮助, 尽快娩出胎儿;如果胎心9 min 后仍未恢复,

10、 应将产妇转至手术室准备急诊手术。 如果胎儿心动过速达(160 180)bpm, 但是存在加速, 没有其他不利特征, 视为EFM 正常。特殊(tsh)情况第27页/共39页第二十七页，共39页。 如果FHR 基线增加, 即使在正常范围(fnwi)内, 但存在其他不利特征, 也应引起警惕。 对产妇施行连续EFM 时,每1 h 应分析记录EFM 1 次。 当产妇仰卧位EFM 出现异常FHR 时, 应让其改为左侧卧位。 产妇长期面罩吸氧对胎儿有害, 应避免。 当EFM 为病理性时, 应停止使用缩宫素。特殊(tsh)情况第28页/共39页第二十八页，共39页。 ( 1) 正常图形: FHR图形分类为正

11、常图形，预测胎儿处于正常酸碱平衡状态，可遵从常规的产科临床操作，不需要特别的处理。 ( 2) 不确定图形: FHR 图形分类为不确定图形，它不能用来预测胎儿酸碱状态的异常，但目前还没有足够的证据可以将其归类(u li)于分类或分类，需要评估和继续监护后再次重新评估，评估时需要综合考虑其他伴随的临床状况。 ( 3)异常图形: FHR 图形分类为异常图形，监测时预示着胎儿酸碱状态异常，需要进行即时性评估，并可根据此临床特点，采取迅速的干预措施，包括对母体供氧、改变母体体位、停止产程中宫缩剂使用、纠正母体低血压，甚至及时结束分娩等产程中FHR 图形的临床(ln chun)管理第29页/共39页第二十

12、九页，共39页。第30页/共39页第三十页，共39页。第31页/共39页第三十一页，共39页。 羊水胎粪污染不是胎儿(ti r)窘迫的征象: 随着胎儿(ti r)胃肠道的成熟, 在妊娠晚期胎儿(ti r)可 以出现生理性排便, 对于不存在宫内窘迫的胎儿(ti r), 胎粪并没有什么大的意义, 因为正常胎儿(ti r)一般不会将胎粪污染的羊水吸入肺里, 顶多是吞咽胎粪污染的羊水至胃部。 关于(guny)羊水污染第32页/共39页第三十二页，共39页。胎粪通常不是宫内窘迫的结果, 而是导致(dozh)胎粪吸入综合征（MAS）的一个原因： 对本身存在宫内窘迫的胎儿, 胎儿会有不规则的呼吸, 将羊水中

13、的胎粪吸入肺部, 有可能导致(dozh) MAS, 造成严重的后果。关于(guny)羊水污染第33页/共39页第三十三页，共39页。 胎儿头皮血气pH 的测定可反映胎儿酸碱状态，为确定胎儿有无酸中毒提供一个有效检测手段，至今仍然是评价胎儿体内酸碱状况、气体(qt)代谢及物质代谢的一个金标准。 pH 7. 20 为酸中毒， 7. 20 7. 25 为可疑酸中毒，pH 7. 25 为正常胎儿(ti r)头皮血pH 的测定(FSB)第34页/共39页第三十四页，共39页。 。ACOG指南建议: 34 周者，CTG 异常或胎儿头皮刺激试验缺乏加速反应时，建议有条件单位行胎儿头皮血取样，以评估胎儿真实酸

14、碱状态。第二产程中，如怀疑(huiy)胎儿状态不良，则不需再作FSB，应尽快分娩。 特别值得注意的是，为减少母婴垂直传播的几率，在确定产妇感染了HSV，HBV、HCV 及HIV 时，不应该进行此项检查。第35页/共39页第三十五页，共39页。 胎儿脉搏血氧测定是一种(y zhn)无创性的胎儿血氧饱和度的监测方法，需要在破膜后进行。 第一产程胎儿的血氧饱和度大约为( 50% 10%) ， 第二产程为( 49% 10%) 左右，如低于30% 则为异常，提示胎儿缺氧酸中毒胎儿脉搏(mib)血氧测定第36页/共39页第三十六页，共39页。 有人主张胎儿窘迫作为剖宫产第一指征应争取30min内结束分娩，因为胎心率100次min且头先露看到明显粘胎粪，尚可有30min的缓冲时