肾脏病变影像诊断实用教案

1、大纲大纲(dgng)要求要求 肾脏(shnzng)囊性病变 肾癌 泌尿系结核第1页/共34页第一页，共34页。检查检查(jinch)方法方法 腹平片-仰卧位及水平侧位-结石首选 尿路造影-排泄性及逆行尿路造影 DSA-肾血管病变-肾动脉病变的金标准 超声-泌尿系统(m nio x tn)影像学检查首选方法 CT-30秒，2分钟，5分钟，30分钟 MR-组织学特性（脂肪、出血、纤维化） 核医学-肾动态显像（血流灌注1分钟肾功能） PET-CT第2页/共34页第二页，共34页。肾脏肾脏(shnzng)囊性病变囊性病变 1986年Bosniak以CT表现为基础，将肾囊性肿物(zhn w)分为四级 I

2、、II级为良性，无须手术及随访，III、IV级需要手术切除 1993年Bosniak提出中等复杂囊肿IIF级（Ffallow up随访）CT诊断标准 第3页/共34页第三页，共34页。BosniakBosniak分级分级(fn j)(fn j) I级单纯性囊肿，良性(lin xn)。CT表现：类圆形，无壁；均匀水样密度灶（CT值020HU）；边界清晰，边缘光滑锐利；增强扫描无强化 II级轻微复杂性囊肿，良性(lin xn)（包括分隔性囊肿、微小钙化囊肿、感染性囊肿、高密度囊肿）。CT表现：囊壁薄而均匀，分隔少（2）而细小（1mm）且不规则。分隔增多（3个）。囊壁或分隔可有钙化，钙化较多，囊壁可

3、有较小的实性成份。分隔或囊壁强化明显。一部分是良性病变 IV级明确的恶性囊性肿物，主要是囊性肾癌。CT表现：具有III级囊肿的特点。邻近囊壁或分隔有独立存在的软组织成份第5页/共34页第五页，共34页。IIFIIF级（级（F Ffallow upfallow up随访随访(su fn)(su fn)）病灶同时(tngsh)具备II级和III级的部分特征，需要随访以明确其生物学行为囊壁及分隔均匀增厚钙化增多囊壁及分隔可有轻度强化直径3cm的并且完全位于肾实质内的高密度囊肿第6页/共34页第六页，共34页。复杂性囊肿(nngzhng)第7页/共34页第七页，共34页。囊性肾癌第8页/共34页第八页

4、，共34页。囊性肾癌第9页/共34页第九页，共34页。肾癌病理肾癌病理(bngl)分型（分型（WHO）透明细胞(xbo)肾细胞(xbo)癌多房囊性肾细胞(xbo)癌乳头状肾细胞(xbo)癌嫌色性肾细胞(xbo)癌集合管癌肾髓质癌未归类肾细胞(xbo)癌第10页/共34页第十页，共34页。透明透明(tumng)(tumng)细胞癌细胞癌 透明细胞癌（70%） 起源于肾近曲小管 胞浆透亮，肿瘤内血管(xugun)丰富，常同时含有实性和囊性结构 密度/信号极不均匀，坏死、出血、囊变常见 动态增强皮髄交界期显著强化，与肾皮质强化类似或更高，实质期强化减退第11页/共34页第十一页，共34页。透明透明(

5、tumng)(tumng)细胞性肾癌细胞性肾癌第12页/共34页第十二页，共34页。透明透明(tumng)(tumng)细胞肾癌细胞肾癌第13页/共34页第十三页，共34页。多房囊性肾细胞多房囊性肾细胞(xbo)(xbo)癌癌 完全由囊腔构成的肿瘤(zhngli)，囊腔间隔内有小灶状透明细胞，与I级透明细胞性肾细胞癌不能鉴别 肿瘤(zhngli)细胞数量很少，囊内为浆液性或血性液体，20%间隔有钙化 生长缓慢，尚未见有复发和转移第14页/共34页第十四页，共34页。乳头状癌乳头状癌 乳头状癌（10%） 起源于肾近曲小管或远曲小管 少血供肿瘤，常有出血、坏死、囊变及假包膜，可有乳头状结构 密度欠

6、均匀，可有钙化 轻度强化(qinghu)，缓慢而持久，有延迟强化(qinghu) T2WI 上常以低信号为主伴斑点状混杂高信号第15页/共34页第十五页，共34页。乳头状肾细胞乳头状肾细胞(xbo)(xbo)癌癌第16页/共34页第十六页，共34页。乳头状肾细胞(xbo)癌第17页/共34页第十七页，共34页。病例(bngl)3乳头状肾细胞癌第18页/共34页第十八页，共34页。嫌色细胞嫌色细胞(xbo)(xbo)癌癌 嫌色细胞癌（5%） 起源于肾集合管的暗细胞 一般呈实性结构，质地较均匀，细胞无染色 Hale氏胶体铁染色时呈蓝色 通常密度较均匀，约1/3肿瘤(zhngli)可出现钙化 T2W

7、I 和T2WI/FS以等或略低信号为主 较大肿瘤(zhngli)可出现中央星状/轮辐状瘢痕第19页/共34页第十九页，共34页。肾嫌色细胞(xbo)癌第20页/共34页第二十页，共34页。集合集合(jh)(jh)管癌管癌 集合管癌占所有(suyu)肾癌病例的不到1% 起源于Bellini集合管主细胞 癌细胞核分级多为级，浸润性生长，侵袭性强 少血供肿瘤 形态不规则，边界模糊，易累及肾盂、肾周脂肪囊 静脉瘤栓和淋巴结转移、远处转移常见第21页/共34页第二十一页，共34页。肾集合(jh)管癌第22页/共34页第二十二页，共34页。病理病理(bngl)亚型与预后亚型与预后 透明细胞癌预后较差（透明

8、细胞癌预后较差（5 5年和年和1010年生存率分别为年生存率分别为55557676和和7070）；多房囊性透）；多房囊性透明细胞癌预后好，无复发或转移明细胞癌预后好，无复发或转移 乳头状癌及嫌色细胞癌预后较好，其中尤以嫌色细胞癌预后最好（乳头状癌及嫌色细胞癌预后较好，其中尤以嫌色细胞癌预后最好（5 5年年 和和1010年生存年生存率为率为80809090、8282和和100100、9090） 集合管癌多数集合管癌多数(dush)(dush)病人生存期小于病人生存期小于2 2年年第23页/共34页第二十三页，共34页。瘤内出血瘤内出血 透明细胞癌、集合管癌和乳头状癌较易发生出血透明细胞癌、集合管

9、癌和乳头状癌较易发生出血(ch xi)(ch xi) 嫌色细胞癌相对少见嫌色细胞癌相对少见第24页/共34页第二十四页，共34页。坏死坏死(hui s)(hui s)、液化、囊变、液化、囊变 肿瘤中心供血不足；出血灶液化肿瘤中心供血不足；出血灶液化(yhu)(yhu)；癌栓致肾小管或肾小；癌栓致肾小管或肾小动脉阻塞；肿瘤囊样生长动脉阻塞；肿瘤囊样生长 透明细胞癌、集合管癌以及乳头状癌透明细胞癌、集合管癌以及乳头状癌 坏死、液化坏死、液化(yhu)(yhu)、囊变的几率较高、囊变的几率较高第25页/共34页第二十五页，共34页。钙化钙化(gihu) 钙化常发生钙化常发生(fshng)(fshng

10、)于乳头状癌（于乳头状癌（32%32%）和嫌色细胞癌（）和嫌色细胞癌（38%38%） 透明细胞癌（透明细胞癌（11%11%）和集合管癌少见）和集合管癌少见第26页/共34页第二十六页，共34页。瘤肾界面瘤肾界面(jimin) 集合管癌浸润性生长，无假包膜，边界不清，常累及肾盂集合管癌浸润性生长，无假包膜，边界不清，常累及肾盂(shny)(shny)、肾盏，并常侵犯肾周脂肪囊和肾筋膜肾盏，并常侵犯肾周脂肪囊和肾筋膜 乳头状癌及嫌色细胞癌多有假包膜，边缘清楚，无分叶或伴浅分叶乳头状癌及嫌色细胞癌多有假包膜，边缘清楚，无分叶或伴浅分叶第27页/共34页第二十七页，共34页。强化强化(qinghu)模

11、式模式 强化程度是鉴别肾癌亚型的最有用的参数（特别是鉴别透明细胞癌与强化程度是鉴别肾癌亚型的最有用的参数（特别是鉴别透明细胞癌与非透明癌正确率高于非透明癌正确率高于80%80%） 透明细胞癌呈透明细胞癌呈“快进快出快进快出”模式模式(msh)(msh)，皮髓质期强化明显，皮髓质期强化明显 乳头状癌有延迟强化乳头状癌有延迟强化第28页/共34页第二十八页，共34页。外侵情况外侵情况(qngkung) 集合管癌易侵及肾盂集合管癌易侵及肾盂(shny)(shny)及肾周，静脉瘤栓、淋巴结转移及肾周，静脉瘤栓、淋巴结转移及远处转移率高及远处转移率高 乳头状癌及嫌色细胞癌发生转移及侵犯肾静脉或下腔静脉少

12、见乳头状癌及嫌色细胞癌发生转移及侵犯肾静脉或下腔静脉少见第29页/共34页第二十九页，共34页。血管血管(xugun)平滑肌脂肪瘤平滑肌脂肪瘤 经典型（具有脂肪成分），乏脂肪型（CT上无脂肪成分）和上皮样AML 乏脂肪AML影像(yn xin)特点：a. “生姜状”的特殊形态；b.“劈裂征”；c. T1WI双回波扫描可见少量脂肪，为可靠诊断依据； d. 相对于肾癌“假包膜”少见；e.强化程度低于典型透明细胞肾癌，皮髓质期扫描强化呈筛网状或网格状，肾实质期强化均匀减低；f.部分病例可见增粗血管影第30页/共34页第三十页，共34页。第31页/共34页第三十一页，共34页。肾脏肾脏(shnzng)结核结核l结核结核 原发结核原发结核 90% 90%；血行播散；血行播散 皮质内小肉芽肿皮质内小肉芽肿愈合愈合 结核结节结核结节融合坏死融合坏死(hui s) (hui s) 干酪化干酪化空洞空洞纤维化纤维化