外科护理学课件：外科休克病人的护理

1、外科休克病人的护理概述 休克（shock）是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。 病因与分类 低血容量性休克hypovolemic shock 创伤性休克traumatic shock失血性休克hemorrhagic shock感染性休克septic shock 心源性休克神经性休克过敏性休克病理生理 微循环的变化代谢变化 内脏器官的继发性损害各类休克共同的病理生理学基础是有效循环血量锐减和组织灌注量不足 微循环的变化微循环（microcirculation）定义：微动脉和微静脉之间的血液循环，是循环系统最基本的单

2、位，是组织和血液物质代谢交换的最小功能单位。组成：1、毛细血管网 2、直接通路 3、动静脉短路微循环的分期微循环收缩期 休克代偿期 微循环扩张期 休克抑制期 微循环衰竭期 休克失代偿期微循环的变化微循环收缩期（少灌多流）交感神经兴奋，心跳加快，心排出量增加选择性收缩外周、内脏小血管毛细血管前括约肌收缩，后括约肌相对开放，管内压力下降，组织液回吸收微循环扩张期 （多灌少流）流经毛细血管血流减少，组织缺氧，酸性代谢产物聚集，前括约肌松弛，后括约肌仍然收缩。 微循环衰竭期 血液浓缩、粘稠，弥散性血管内凝血凝血因子消耗，出血倾向。代谢变化组织灌注不足、缺氧，无氧代谢供能。 有氧 38ATP 1葡萄糖

3、2丙酮酸 无氧 2ATP代谢性酸中毒ATP减少，钠钾泵失常，细胞肿胀、死亡。线粒体破坏，能量生成减少。溶酶体膜破裂，细胞自溶，组织损伤。内脏器官的继发性损害 肺：通气/血流比例失调肺间质水肿、局限性肺不张、肺泡上皮细胞受损，肺泡萎陷，肺不张，急性呼吸窘迫综合症肾：肾小动脉痉挛，肾前性肾功能障碍，肾衰竭 心：心肌功能的损害 脑：脑水肿和颅内压增高 肝：缺血、淤血、黄疸、转氨酶升高、肝性脑病、肝衰竭胃肠道：应激性溃疡 、上消化道出血；肠源性感染、毒血症。临床表现休克代偿期神志清楚，精神紧张口渴明显脉搏细快，血压正常或稍高，舒张压升高，脉压缩小尿量正常或减少临床表现休克抑制期反应迟钝，意识模糊或昏迷

4、皮肤和黏膜发绀，四肢湿冷脉搏细数或摸不清；血压下降，脉压缩小尿量减少甚至无尿若皮肤黏膜出现紫斑或消化道出血，则表示病情发展至DIC阶段。常继发多器官功能衰竭而死亡。临床表现 分期 休克代偿期 休克抑制期程度轻度中度重度 神志神志清楚,伴有痛苦的表情,精神紧张 神志尚清楚,表情淡漠 意识模糊,神志昏迷 口渴明显 很明显 非常明显,可能无主诉 临床表现程度轻度中度重度 色泽开始苍白苍白显著苍白，肢端青紫温度正常发凉发冷厥冷脉搏100次/分以下100120次/分细速,摸不清血压 正常或稍升高，脉压小 9070mmHg,脉压小70mmHg或测不到临床表现程度轻度中度重度 体表血管正常浅静脉塌陷，毛细管

5、充盈迟缓浅静脉塌陷，毛细管充盈更迟缓尿量正常尿少尿少或无尿估计失血量20%40% 1600ml处理原则 尽早恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能 一般紧急措施控制出血 抗休克裤保持呼吸道通畅 间歇给氧 气管插管尽量少搬动休克体位补充血容量 （扩容）是抗休克最重要、最基本的措施（首要措施）晶体液和胶体液 3.0%7.5%的高渗盐溶液 积极处理原发病恢复有效循环血量后，手术抗休克同时，施行手术 纠正酸碱平衡失调 代谢性酸中毒 严重时，碱性药物纠正呼吸性碱中毒 调节呼吸 应用血管活性药物血管收缩剂去甲肾上腺素、间羟胺和多巴胺 血管扩张剂酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山莨菪碱强心药 多巴胺、多巴

6、酚丁胺和毛花苷C慎用血管收缩药；血管扩张剂必须在容量补足而四肢循环不佳时使用。改善微循环 肝素抗凝 （及早发现DIC，早期应用）1.0mg/kg，1次/6小时抗纤维蛋白溶解 氨甲苯酸、氨基己酸抗血小板粘附和聚集 阿司匹林、双嘧达莫、小分子右旋糖酐 皮质激素和其他药物的应用 大剂量静脉滴注，一次滴完，只用12次扩张血管 增强心肌收缩力 增进线粒体功能 促进糖异生，减轻酸中毒三磷酸腺苷-氯化镁、钠洛酮等低血容量性休克失血性休克常见失血量超过全身总量的20%，出现休克迅速补充血容量 快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液 止血 保持血容量的同时，积极手术止血创伤性休克严重创伤导致体内血液和血浆同时丢失、局部肿

7、胀、渗出。疼痛和神经内分泌系统反应产生毒素补充血容量急救、镇痛、抗感染。感染性休克继发于革兰阴性杆菌为主的感染。临床表现低动力型（低排高阻型）冷休克外周血管收缩，阻力增高，血容量和心排出量降低 T降低，躁动不安、淡漠或嗜睡；面色苍白、发绀、花斑样；皮肤湿冷；脉搏细数，BP降低，脉压差减小，尿量骤减。 感染性休克定义：由于各种感染引起的休克，常继发于革兰阴性杆菌为主的感染。特点 ：1 与感染和细菌毒素等的作用有关，机体细胞很早发生损害。2 微循环变化的不同阶段同时存在，很快进入DIC。3 继发的内脏损害比较严重，易合并多器官衰竭。感染性休克临床分类：低排高阻性休克（冷休克）高排低阻性休克（暖休克

8、）临床表现冷休克(高阻力型)暖休克(低阻力型)神志躁动、淡漠、嗜睡清醒皮肤色泽苍白、紫绀淡红、潮红皮肤温度湿冷后冷汗温暖、干燥毛细血管充盈时间延长1-2秒脉搏细速慢、有力脉压30mmhg尿量30ml血管反应血管收缩为主血管扩张为主主要细菌革兰氏阴性细菌革兰氏阳性细菌高动力型（高排低阻型）暖休克外周血管扩张，阻力降低，心排出量正常或稍高。表现为神志清醒；疲乏；面色潮红、手足温暖；血压下降、脉搏慢、搏动清楚。休克晚期，低排低阻型休克处理原则 补充血容量 控制感染 处理原发感染灶，应用抗生素纠正酸碱失衡应用血管活性药物 多巴胺加间羟胺 应用皮质激素 氢化可的松、地塞米松、甲基强的松龙护理评估 健康史

9、 大量失血、失液、严重烧伤、损伤、感染身体状况：意识和表情 早期兴奋、晚期抑制皮肤色泽及温度 脉搏 休克指数=脉率/收缩压（mmHg）0.5无休克，大于1.0-1.5休克，2.0以上严重休克血压与脉压 收缩压低于90mmHg，脉压差小于20mmHg呼吸 急促、变浅、不规则体温 低、高热尿量及尿比重 尿量小于25ml/h，尿比重增高，血容量不足。辅助检查 周围血检查 动脉血气分析 PaCO2 正常4.8-5.8kPa（36-44 mmHg）过度换气，降低换气不足，升高动脉血乳酸盐测定反映缺氧程度，正常值1.0-1.5mmol/L 休克时动脉血乳酸盐浓度增高酸碱平衡、电解质监测 测定血钾、钠、氯等

10、 DIC的监测 血小板低于80109/L，纤维蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原时间较正常延长3秒以上 中心静脉压反映右心房及胸腔内上下腔静脉的压力.正常值512cmH2O。低于5cmH2O 血容量不足；高于15cmH2O 心功能不全；高于20cmH2O 充血性心力衰竭。肺毛细血管楔压（PCWP）反映肺静脉、左心房和右心室压力正常值为0.82.0kPa（615mmHg）降低反映血容量不足增高提示肺循环阻力增加心排血量（CO）和心脏指数（CI）CO 46L/min，CI 2.53.5 L/（min.m2）。心理社会状况护理诊断/问题 体液不足 与大量失血失液有关。心输出量减少 与体液不足、回心血量

11、减少或心功能不全有关。组织灌注量改变 与大量失血失液引起循环血量不足所致的心、肺、脑、肾及外周组织血流减少有关。气体交换受损 与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。有感染的危险 与免疫力降低有关。体温过高 与细菌感染有关。有受伤的危险 与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。护理措施 快速扩容，恢复有效循环血量 专人护理 迅速建立12条静脉输液通道 合理补液 先快速输入晶体液，而后输胶体液记录出入量 严密观察病情变化 测生命体征 1530分钟中心静脉压与补液的关系 CVP低低高BP低正常低原因血容量严重不足血容量不足心功不全或血容量相对过多处理原则充分补液适当补液强心药，纠酸中毒，舒张血管

12、中心静脉压与补液的关系CVP高正常BP正常低原因容量血管过度收缩心功能不全或血容量不足处理原则舒张血管补液试验*记录出入量 严密观察病情变化 测生命体征 1530分钟意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量 改善组织灌注休克体位 将病人头和躯干抬高2030，下肢抬高1520， 抗休克裤的使用增加回心血量，控制出血缓慢放气，每15秒测血压一次。 血管活性药物的应用 监测血压低浓度、慢速度开始，按药物浓度严格控制滴速。每510分钟测血压。血压平稳后每1530分钟测一次严防药物外渗。若出现红肿、疼痛，立即更换滴药部位，用0.25%普鲁卡因封闭。以免发生皮下组织坏死。血压平稳后，逐渐降低药物浓度，

13、减慢速度撤除。增强心肌功能 毛花苷C 0.20.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml内缓慢静脉推注。 保持呼吸道通畅 观察呼吸形态，监测动脉血气深呼吸及有效咳嗽，雾化吸入及时清除呼吸道分泌物双上肢运动鼻导管给氧：40%50%氧，68L/分气管切开，使用呼吸机辅助呼吸。昏迷病人 头偏向一侧或置通气管避免误吸预防感染 无菌技术操作应用有效抗生素协助病人咳嗽、咳痰。保持床单清洁、平整、干燥。预防皮肤压疮。 调节体温 （室温20左右）观察 保暖但不加温 ，切忌热水袋，电热毯局部加热库存血复温 高热 降温 预防意外损伤护栏、夹板、约束带 护理目标及护理评价血容量是否补足器官功能是否恢复正常生命体征是否平稳有无感染发生有无意外损伤体温有无升高气体交换是否通畅休克复习题休克的定义是什么？休克按病因分为哪几类？根据微循环障碍学说，休克分哪几期？休克的临床表现有哪些？CVP、PH、PaCO2正常值是多少？休克的治疗原则是什么？对休克病人应进行哪些监测？感染性休克的临床表现有哪些特点？血管活性药物应用的注意点是什么？休克时应采取什么体位？休克的护理诊断有哪些？CVP与补液的关系如何？请写出肝破裂失血性休克的病人的主要护理诊断和相应的护理措施。病人出现什么征象提示早期