护理不良事件资料

1、护理(hl)不良事件课件 肿瘤科 吕静共十八页定义(dngy)何谓护理不良事件是指不符合常规护理和治疗(zhlio)，预期结果之外所发生的非正常事件。分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。1999年美国相关调查表明：在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%，药师占11% ，护士占38% ，同时，在其他人员30%50%的差错、事故中，2%源于护士。共十八页护理不良(bling)事件内容护理不良事件包括护理差错及事故、护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、输血、输液反应、用药失误、特殊感染、跌倒/坠床、管路滑脱、意外事件（自杀、烫伤(tngshng)、走失等）、针刺伤、标本问题等。共十八页不

2、良(bling)事件的分类指护理过程中未能防范的差错或设备故障(gzhng)造成的伤害指正确的护理行为造成的不可预防的伤害不可预防的不良事件可预防的不良事件共十八页不良(bling)事件的相关概念医疗过程中的任何(rnh)错误，无论是发否造成伤害。包括：未造成伤害、几近伤害、医疗过失。凡在护理工作中因责任心不强、粗心大意、不按规章制度办事或技术水平低而发生差错、对患者直接或间接产生影响，但未造成严重不良后果。医疗差错护理差错共十八页 护理(hl)差错 一般(ybn)差错 指未对患者造成影响，或对患者有轻度影响，但未造成不良影响。 严重差错 指护理人员的失职行为或技术过失，给患者造成一定的痛苦，

3、延长了治疗时间。护理差错共十八页护理不良(bling)事件分级级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失(sngsh)。级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。级事件（未造成后果事件）虽然有发生错误的事实，但未给机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全恢复。级事件（隐患事件）由于及时发现错误，未形成事实。共十八页患者安全世界性重要(zhngyo)议题卫生部2007年对全国696所医院(yyun)的调查发生护理差错的类别：给药错误（包括剂量错误、途径错误）操作失误发生压疮发生跌倒/坠床管道脱出服务态度

4、不好引起的纠纷共十八页护理(hl)不良事件引发护理(hl)不良事件的四个要素责任心不强 技术水平低不遵守规章制度违反操作规程共十八页护理不良事件(shjin)常见原因查对制度不严；不严格执行医嘱；药品管理混乱；不严格执行分级护理制度和护理技术(jsh)操作规程；护士不严于职守、责任心不强、年轻护士缺乏护理经验；护士小计倦怠心理极易护理不良事件发生。共十八页护理不良(bling)事件预防措施1、严格执行护理查对制度（三查九对两注意）。2、严格执行护理分级制度。3、加强各种药品管理。4、定时检查各种急救药品、物品，急救设备。5、各项护理措施实施(shsh)到位，健康教育到位。6、严格执行消毒隔离制

5、度。7、严格执行护理不良事件报告制度。8、提高护士综合素质。9、定期检查科室的用电、用氧、做好防火、防盗，保证安全。10、学习相关护理法规。11、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间。共十八页护理不良事件报告处理(chl)流程发生护理不良事件(shjin)立即报告护士长、级事件属于强制性报告范畴，必须立即报告护理部（夜班报告医院总值班）、级事件分别在3个、7个工作日内报告科护士长及护理部采取一切补救措施确保患者安全，最大限度的降低伤害程度在护理记录单上真实记录相关病情变化及处理措施当事人写出事情经过，填写护理不良事件报告表，交给护士长共十八页护理不良事件报告处理(chl)流程护士长一周内组织

6、全科护理人员进行讨论，分析事情发生的原因，明确责任，提出处理意见，制定整改措施，将护理不良(bling)事件报告表上交科护士长，科护士长签署意见后交护理部护理部在两周内对病区整改后的效果进行评价，并将评价结果反馈至病区护理质量管理委员会定期召开讨论会，对不良事件进行分析并提出全院改进措施护理部在护士长例会上将不良事件传达，达到全员学习、共同改进的目的共十八页不良(bling)事件报告的意义一、通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错和纠纷，保障(bozhng)病人安全。二、不良事件的主动报告，有利于发现护理安全系统存在的不足，提高护理安全系统水平，促进主管部门及时发现安全

7、隐患，不断提高对错误的识别能力。三、不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免发生一样的过失。共十八页鼓励上报是为了避免类似的错误的重现，是为了减少不良事件的发生率。发生了严重不良事件不仅(bjn)是一个人的事，与病人性命、医院发展息息相关。共十八页护士要有一双愿工作(gngzu)的手和一颗善良的心。 南丁格尔 护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的！共十八页谢谢(xi xie)大家！共十八页内容摘要护理不良事件课件。肿瘤科 吕静。分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。指护理过程中未能防范的差错或设备故障造成的伤害。级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。级事件（隐患事件）由于及时发现错误，未形成事实。给药错误（包括