临床医学课件小集-系统性红斑狼疮

1、系统性红斑狼疮123456SLE SLE是一种具有明显遗传背景，由感染、激素等等触发因子与外环境紫外线等理化因子内环境人体免疫状况诸多因素的共同相互作用而引起机体免疫调节紊乱自身免疫性疾病。7流行病学 1患病率：70.41/10万人，女性为万人 。 2患病年令：2045。 3男女比：1：798病因一 遗传： 1 家族性 2 HLA 3流行病学 4基因学研究、9二 触发因子： 1感染-微生物诱导或改变宿主抗原、分子模拟学说。10 2 食物 烟草 3 药物 化装品 4 阳光紫外线 5 其他理化因子11激素 1性激素 雌激素 TCR 泌乳素 2皮质激素12免疫调节紊乱1T细胞-TH1/TH22B细胞

2、-3细胞因子 炎性介质4细胞凋亡13病理一般性： 炎性细胞浸润 纤维素样改变 淀粉样变等等特殊性： 肾 心 脾14151617临床表现特征性：可急性发作，也可慢性发作。多为加重与缓解交替。18脏器损害： 皮肤黏膜 80% 关节肌肉 90% 肺胸膜 70% 心血管 80% 胃肠道 50% 肾 90% 神经精神 60% 血液免疫 50% 其他合并症与并发症192021222324252627实验室检查一般性： 常规检查 靶器官检查 炎性实验室检查 细胞体液免疫功能特殊性： ANA-dsDNA AHA mDNA ENA-sm SSA/SSB 其他-ACL ANCA 28抗核抗体自身抗体：指抗自身组织

3、、器官、细胞及其成分的抗体ANA：指抗细胞核成分DNA，RNA，蛋白质和酶的抗体。ANA存在一个谱ANA新概念：抗核酸Nucleic acid和核蛋白Nucleoprotein抗体的总称某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富29ANA检测的意义有助于疾病的诊断，如抗Sm是SLE标记抗体；抗ScL-70 是SD的标记抗体，抗Jo-1是PM/DM的标记抗体观察疾病活动度和治疗反响研究发病机理30ANA由来中性粒细胞DNP(DNA-Histone)+抗DNP+补体均质体LE细胞LE细胞：并非SLE特有，PM、SD、RA、SS等结缔组织病，药物过敏，慢活肝等亦可阳性。抗DNP取代LE细胞的检测+3

4、1荧光显微镜下ANA的染色型别均质型：与抗组蛋白和抗DNA有关斑点型：与抗ENA有关周边型：与抗dsDNA有关核仁型：4-6sRNA着丝点型：在SD及CREST中出现32ANA的筛选：间接免疫荧光法+抗原抗体（血清）抗原抗体第二抗体33ANA的筛选：间接免疫荧光法34ANA分类抗DNAdsDNA,ssDNA)抗组蛋白Histone)抗非组蛋白Non-histone,Extractable Nuclear Antigen,ENA抗核仁Nucleolus35抗双链DNA抗体短膜虫免疫荧光法 病例数 阳性率%正常人 110 0系统性红斑狼疮64活动期 31 93.6缓解期 33 3.0类风湿关节炎6

5、0 1.8硬皮病 13 0多发性肌炎 8 0枯燥综合症 15 0白塞病 5 0非结缔组织病 222 1.736抗双链DNA抗体短膜虫免疫荧光法 1:537抗组蛋白抗体酶联免疫吸附法X2SD)系统性红斑狼疮 50%其他结缔组织病23-30%服异烟肼12月以上53%服苯妥因钠6月以上18%服他巴唑6个月0活动期SLE 90.2%阳性38 抗H1 H2A H2B H2A-H2B H3 H4系统性红斑狼疮 + + + + + +长期服异烟肼 + + + + + +类风湿关节炎 + + + + + +SLE以IgG型抗组蛋白抗体为主，而长期服烟肼及RA病人以IgM型为主抗组蛋白抗体免疫印迹法39几种EN

6、A的由来及同义词Sm：病人名：SmithRNP: u1 RNP或nRNP Nuclear RibonucleoproteinSSA: RO Sjogrens syndrome ASSB: La, Ha, Sjogrens syndrome BJo-1: 病人JohnScL-70: Scleroderma40常见结缔组织病的抗核抗体的阳性率 ANA dsDNA Histone Sm n RNP SSA SSB ScL-70 Jo-1 着丝点 核仁SLE 90 62 50 2540 39 10 0 0 0 6SS 50 15 30 0 14 7559 0 0 0 9SD 75 5 27 0 12

7、19 5 30 0 2039PM/DM50 13 0 5 0 0 0 (20) 0 10RA 23 10 23 0 0 20 5 0 0 0 15+有指端硬化ANA 1:40+，抗dsDNA30%(或1：5+41抗核仁抗体底物HEP-2细胞，免疫光法 病例数 阳性率正常人1000系统性红斑狼疮906类风湿关节炎2515硬皮病7539多发性肌炎5010枯燥综合症609非结缔组织病1000 42几种核抗原分子特性43几种核抗原分子特性44小 结ANA是诊断弥漫性结缔组织病的重要依据。各种抗原在其分子量、结构、功能上有所不同。抗原同DNA的转录、拼接、复制、翻译等作用有关。研究ANA有利于对结缔组织

8、病发病机理的了解ANA滴度不一定与疾病活动性相平行，正常人、尤其老年人可有低滴度ANA。感染性疾病、肿瘤也可阳性45小 结抗双链DNA对诊断SLE高度特异，并与疾病活动有关。DNA-抗DNA免疫复合物在狼疮肾炎中起重要作用抗Sm:是SLE标记抗体，帮助前瞻性和回忆性诊断，常与nRNP抗体共存46小 结抗nRNP在多种结缔组织病中存在，高滴度有利于MCTD的诊断。nRNP抗原与rRNP不同，前者是含尿嘧啶的核糖核蛋白，主要在核内，而rRNP是主要在胞浆内的磷酸蛋白，抗rRNP抗体与SLE 有关，尤其有精神神经病症的SLE阳性率较高47小 结抗SSA和抗SSB与Sjogrens Syndrome相

9、关，并可造成新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞抗ScL-70: SD的标记抗体抗Centromere与雷诺现象有关，但并非 CREST(Calcinosis, Raynauds phenomena, Esophageal Dysmotility, Telangiectasia)的标记抗体，在枯燥综合征，某些慢性肝病中亦可阳性48小 结抗Jo-1是PM/DM的标记抗体，抗Jo-1阳性的肌炎患者，伴关节炎、“技工手、雷诺症、肺间质变等称合成酶抗体综合征。抗组蛋白抗体与多种结缔组织病有关，有助于药物性狼疮的诊断抗核仁型抗体常与SD有关49抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征(Anti-phosholipid

10、 syndrome,APS)：反复血管内栓塞，血小板减少，习惯性流产或胎死宫内。临床上可有肺动脉高压，脑病，高凝状态等50抗磷脂Phospholipid抗体多见于SLE70%，SS、白塞病、自身免疫性血小板减少、真性红细胞增多、免疫性血管炎、习惯性流产、恶性肿瘤、多发性硬化、传染性疾病、肾上腺出血和Addison病均可阳性51抗磷脂Phospholipid抗体检测包括：狼疮抗凝物；抗心脂抗体，梅毒血清试验假阳性。抗磷脂抗体还有抗磷脂氨酸Anti-phosphotidyl serine和抗磷脂酸Anti-phosphtidil acid抗体等。磷脂基因中具有抗原性：心磷脂、磷脂碱、酰丝氨酸、酰肌

11、醇脂和酰乙醇脂等2GP1载脂蛋白与磷脂结合，使其暴露中被识别的表位，而呈现磷脂抗体特性。2GP1是必需的辅助因子52抗心脂Cardiolipin抗体以牛心肌的乙醇浸出液提取酸性磷脂，用放射免疫或ELISA测定。50%SLE患者阳性。其他自身免疫性疾病，如RA、原发性血小板减少性紫癜及感染尤在病毒和药物因素均可阳性+。高滴度IgG抗心脂抗体的SLE 40%发生动、静脉栓塞53狼疮抗凝物LACLAC实为抗前凝血酶活性复合物中的磷脂抗体测定狼疮抗凝物有：1、凝血时间延长，局部凝血活酶时间APTT凝血酶元时间PT和Russel蛇毒时间均延长，且不能因参加正常血浆而纠正2、凝血因子缺乏3、抗磷脂抑制物的

12、性质54梅毒血清假阳性因胎儿肝浸出液或牛心脂抗原不纯,含有卵磷和胆固醇,从而造成假阳性,如以梅毒螺旋体测定为阴性55抗磷脂抗体发生栓塞的机理与血管内皮细胞的磷脂结合,使前列腺素合成减少,血管收缩与血小板膜磷脂作用,血小板聚集形成血栓直接损伤内皮细胞,抑制纤溶酶原激活物释放而促进血栓形成中和2GP1的抗凝作用56抗磷脂抗体导致出血机理 与血小板膜或红细胞膜丝氨酸磷脂结合发生聚集，和/或被网状内皮系统吞噬或破坏，使之血小板和红细胞破坏，减少造成出血性紫癜，或溶血57APS诊断APS主要临床表现：反复流产，静脉血栓，动脉闭塞，下肢溃疡，网状青斑，溶贫，血小板减少高水平抗磷脂抗体加一项表现，或低水平抗

13、磷脂抗体加2项或2项以上表现那么疑似APS继发性APS：合并SLE，SS，CTD，肿瘤，药物，感染等诊断APS应排除血流阻滞，血凝等其他因素，排除肾病，糖尿病，高血脂，肿瘤及血管炎；流产原因可为染色体异常，内分泌，药物，感染等因素58APS治疗急性期:肝素5000U Q6H。使APTT延长至正常值的倍。预防血栓形成：小剂量华法令或肝素，与小剂量阿斯匹林合用习惯性流产：阿斯匹林80mg/日和肝素25005000uBid，维持至分娩后24-48小时。必要时妊娠期加用IVIG，每月一次59类风湿因子Rheumatoid Factor抗人或动物的IgG的FC片段抗体。其本身是免疫球蛋白，因此，RF有I

14、gG、IgM、IgA型等。RF无种族和种属特异性与DNP及半抗原二硝基苯有交叉反响。7S IgM(IgG)-RF主要参与关节外病症的免疫复合物形成，且与疾病活动性有关60如何评价类风湿因子是诊断RA的标准之一，不是唯一标准，并非RA特有作为血清阴性脊柱关节病区分标准正常人2%阳性，老年人可达5%阳性RF与其他蛋白、半抗原有交叉反响多种结缔组织病SLE，SD，SS，PM/DM感染疾病SBE，TB，hepatitis,肝硬化，弥漫性肺纤维化，结节病等均可阳性病后半年才产生，有关节外表现者，滴度高。持续高滴度RF预示疾病严重，预后差61抗中性粒细胞胞浆抗体Anti-Neutrophil Cytopl

15、asmic Antibody,ANCAcANCA(PR3蛋白酶)中性粒细胞胞浆内荧光染色，其抗原是中性粒细胞颗粒内的和单核细胞溶酶体的丝氨酸蛋白酶，此种抗体主要与Wegeners肉芽肿相关，结节性多动脉炎也可阳性。62抗中性粒细胞胞浆抗体Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody,ANCApANCAMPO指核周染色，并非周边型核抗体。其抗原是胞浆内髓过氧化物酶，弹力蛋白酶及某些成分，此种抗体与特发性新月体肾小球肾炎其他血管炎也可有阳性显微镜下多动脉炎有关。63抗中性粒细胞胞浆抗体Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody,ANCAANCA阳性病人，其受累组织表现为炎性细胞浸润和血管组织坏而无免疫复合物沉积6465诊断标准1982中国草案1987ACR标准 SLE活动指数SLE复发标准LN活动指数LN损害指数66治疗一般原那么 病人教育 病情估价 识别临床变化 控制急性活动与并发症 防止诱发因素 康复锻炼67药物治疗NSAIDs等对症药物皮质激素免