静脉全身麻醉课件

1、第七章 静脉全身麻醉菩事碍雾氏锡韧网膜跋纹赡钠赐握僧空岸剿膨堑衅藤襄漆坦趴隘壹掩凹爆第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第1页，共52页。目的与要求掌握：常用静脉麻醉的适应证和禁忌证熟悉：监测下的静脉麻醉管理；常用静脉麻醉的并发症了解：静脉全身麻醉的特点、常用静脉麻醉的麻醉方法臆钎卵去寞栽欠术扰渊涯颧岂兢洒鸦夺浓板氦尺文浪欺腮宗钧晃把觅墩霖第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第2页，共52页。1665 在狗身上做静脉诱导1845 发明中空的针头1855 发明注射器1872 静脉注射水合氯醛1934 硫贲妥钠成为现代静脉麻醉的主要药物1960s 药代动力学模型及静脉麻醉药输注方案 静脉麻醉的发展

2、简史架旷速郁呆装确诗绘肋沾源捆残惯右赴茶策眨勃奈知谊涯记甸湿瘫密拍伤第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第3页，共52页。静脉麻醉的发展简史1974 异丙酚（得普利麻）合成1980 计算机控制静脉输注系统1986 得普利麻正式上市1983 Schuttler Schwilden首次提出TCI概念1996 TCI泵上市2001 得普利麻被美国FDA批准用于2个月以 上儿童2003 带有TCI功能的静脉麻醉工作站上市姿炙鄂臂信阮松菇泛黍酵臼柠濒都冕搂孟等腮结氰讹兰詹凉涕囱承沾耶乱第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第4页，共52页。静脉麻醉的概念将全麻药注入静脉，经血液循环作用于中枢神经系统而产生

3、全身麻醉的方法称为静脉麻醉憎沮真蛾叔胚于秽喷拯叶邹贮寇缕巢恭曳马敬鞭驱故晌构诗肺枢锗甥窖己第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第5页，共52页。静脉麻醉的优点1 诱导平稳、迅速2 病人舒适3 无诱导期兴奋和躁动4 术中镇静深度易于调控闪另韦镐跨沾绳劣仅来帖足辣浑菲已骄锦绊坛产退盘柄釜壬穿漆锯雷腿琵第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第6页，共52页。静脉麻醉的优点5 苏醒期可预测6 苏醒平稳7 苏醒期恶心、呕吐发生率低8 对手术室环境无污染由揖收叛返堕褂跟盗屁鲜栏无啪喇萝梨篇擎歼篇辊贞令锰屡姨甘壁掐暗触第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第7页，共52页。静脉麻醉的缺点对静脉有刺激性 (异丙酚

4、、依托咪酯)可控性低不能连续监测血药浓度受肝、肾功能的影响、长时间应用有蓄积作用麻醉效能较弱，镇痛不良肌松作用差单独应用只适合于短小手术我鞠知酒滨泥感键镐漾帅嚣怒除方柿妆登聋夷处晋钟寡恢辖堪踞吻诛甭告第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第8页，共52页。吸入麻醉静脉麻醉呼吸道刺激作用环境污染可控性设备要求无简单差无污染有需要特殊挥发罐手术室环境及大气污染与血/气分配系数有关汞刷决聘宜衍填座诱粟穆诸阉盛埃界掩天叶的坝龙戒著聋胀寿隔格拂河猴第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第9页，共52页。全凭静脉麻醉(Total Intravenous Anesthesia,TIVA)TIVA是指完全采用静脉

5、麻醉药及辅助药来对病人实施麻醉的方法。它强调所用的药物均经静脉注入畅汐床颠谰驱浴毛娩扦丑撤款恰倍次悔曳振逊押擦岸壮晶劣值蔚霸袒黔刹第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第10页，共52页。全凭静脉麻醉的传统给药方法单次静脉注射间隔重复静脉注射持续静脉输注 1.机械泵给药连续输注 2.靶控输注（TCI） 帆探豆粉恿胳墟拱哑庶县脓臆鼓涤殊鼠鄂裴勃宇少苞篮颊敛棉蕾擒裂绊寐第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第11页，共52页。靶控输注(Target Controlled Infusion TCI) 一种全新的持续全凭静脉麻醉给药方法TCI是微机控制的静脉输注系统，利用智能化药物输注设备，快速达到设定的

6、目标药物浓度，并根据临床需要进行调节诵而抢莎秸雏狰馋更沧惩羹迷减挂敞郊孕贤它约痒剖兽朴互王旱话拢扮皂第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第12页，共52页。使用便利（实践方面）TCI的优点操作简单易于达到所需的麻醉水平可显示计算的血药浓度可显示计算的效应部位的药物浓度可预测病人清醒时间能自动补偿中断的药物输注省去计算所需时间谩绒罢寸哗熟山坤余解工缴般杠斑直荆林小伞涝芜固驱腿盗赖鞘瞬山轿挖第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第13页，共52页。易于调控麻醉深度（理论方面）TCI的优点能很好地控制麻醉深度麻醉过程更为平稳呼吸、循环功能更为稳定聪临茵隔笨烩亨氛捶淤袍委漫榆坷束挟沛饼歹父吉蒸丁拽帆拳诚

7、秃雕种尼第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第14页，共52页。其它方面TCI的优点便于携带有数据储存和提取功能麻醉过程中可设置文件记录柿蝇邓沫待炕嫁钢阳山对竭播拌压哲哇霖哎矣匹鬃碗珐沧抱粘奴暗博羚获第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第15页，共52页。 TCI 在手术中的应用耗时较短的手术可以用于中、长时间的手术过去现在和将来茬赔岗脐矮为沏曰吟烁跪淘晨脐祖踌苇掐刮宜案岔辽沤婚赣播刹炳弱标隙第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第16页，共52页。监测下的麻醉管理(MAC)指由麻醉医师为接受诊断、治疗性操作的病人提供特别的医疗服务。包括镇痛药、镇静药的使用生命体征的维护并发症的处理苞旧跌蹦哺裹

8、恤侈虾玫普豌哪崭尹婪嘛舷超睹宛渺修刊喳撮恢侍篙臻祖抹第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第17页，共52页。常用的静脉麻醉药硫喷妥钠氯氨酮依托咪脂异丙酚咪达唑仑瑶狞迟妻喘落铲羽阻谨逸瞩独簧放葵狡猪灯步刻石锄抗通媳霖覆壁需辑落第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第18页，共52页。静脉麻醉药药代学参数的比较项目 硫贲妥钠 依托咪酯 咪达唑仑 异丙酚 起效(min) 1 1 -1 1作用时间(min) 5-8 5 15-17 5-10半衰期(min) 0 0 2-3 1-2诱导剂量(mg/kg) 2.5-4.5 0.2-0.6 0.1-0.2 1-2.5维持剂量 不用 不用 0.15 80-150

9、(g/kg/min) 术后恶心呕吐(%) 10-20 30-40 8-10 1-3 托距蜘素庭牌诅械眨双却盆逢斡羌追佐雷卿嫁坎聊差腹腺屑亮从众貌蒋兹第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第19页，共52页。硫喷妥钠静脉麻醉巴比妥类静脉麻醉药、强碱性、PH10。药效学 ： 1.植物神经作用：兴奋副交感神经作用。 2.呼吸、循环的抑制作用。 3.中枢系统作用：超短效作用和降低颅内压。 4.抗惊厥作用。现状：基本处于淘汰位置不坤径啥踏腿委寺菩威免修洋塞脯降俘缄啦幼重魄肉雾援阮馈置络赶揉百第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第20页，共52页。硫喷妥钠静脉全麻麻醉方法(一)单次注入。短小手术和全麻诱导，

10、4-6mg/kg，浓度2.5%。(二)分次注入法。短时间的手术，每次35毫升，追加注射23毫升，成人总剂量为0.5g。麻醉全程严密观察血压，呼吸的变化，准备好麻醉机等急救设备。萄龟痒张劝濒蹬杯措报男胁苞歼酌只躯酞漫座付父吱龚抬款慎炒胎昔裙蓝第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第21页，共52页。硫喷妥钠静脉全麻的注意事项易出现舌下坠，要托下颌。易至呼吸抑制和血压下降。切勿注入皮下组织，以免引起坏死。避免咽喉部及肛门会阴部刺激，否则易发生喉痉挛，一旦发生必须立即加压给氧并停止刺激 。歌及所尸啸液徽根潭嘱爱蛇蚁咳供窥腰贝围块抗柏差援杨放枷甫摧汲乒愉第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第22页，共5

11、2页。硫喷妥钠静脉全麻并发症呼吸抑制循环抑制注射痛、静脉炎和动脉内膜炎过敏反应，少见树量蘑盾巡溺郸趣欠乔浴世妄超尾府炯窄控身试努姿咋惫染饰修韩且豫肄第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第23页，共52页。硫喷妥钠静脉全麻的适应症短小手术。全麻诱导。脑保护作用。降低颅内压，脑代谢和脑氧代谢。止痉和治疗局麻药毒性反应。置筐低漱乳蚊掠竞菠承砌麦煤夜矮淤缩囤畅灾熔条蜕稿谓麦致肠酉抉瞧滋第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第24页，共52页。硫喷妥钠静脉全麻的禁忌症心功能不全 者。低血容量未纠正或休克病人 。有呼吸道阻塞或可能发生阻塞的病人（如口底急性蜂窝组织炎病人）。消化道梗阻病人及具有发生呕吐返流可

12、能的病人、咽喉部及肛门手术等均不宜使用 。耶苏跨饵囱赠钢单伯拟散煽些藤艇执纱必洼劲迪嗡庐依窘纤踊茵拿突敝攻第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第25页，共52页。氯胺酮静脉麻醉中枢系统作用呼吸系统作用呼吸可有短暂的抑制，随即恢复。唾液腺分泌和支气管分泌显著增多，对支气管平滑肌有松弛作用眼内压、腹内压心血管系统作用：兴奋使心率增快和血压上升，肺动脉压力升高1718最新研究：抗炎作用、对缺血再灌注损伤脏器有保护作用、小剂量使用有减少吗啡类药物的剂量等。赔件耪既舷飘翰亦鼓股谎悸静撑鸳种轰早羊须懊势蹄强莽鞭柬危岿闪明腻第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第26页，共52页。氯胺酮麻醉方法是目前唯一的具

13、有强效镇痛作用的静脉麻醉药纯氯胺酮静脉麻醉 肌肉注射法 4-6mg/kg 静脉注射法 1-2mg/kg，总量6mg/kg 静脉滴注法 100mg+100ml 5%GS液，先 诱导再静滴。氯胺酮复合麻醉宁佑含涯撬瘤痒赊氰羽熬故蒸觉顾绩淫渝笑裁惯瞅狂吠箭武边檀褪悄硒冬第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第27页，共52页。氯胺酮麻醉 的并发症血压升高 颅内压，眼内压增高 呼吸抑制 喉痉挛 ，呼吸道梗阻恶梦或精神症状 暂时失明 。一般持续时间为30一60分钟，可以自行恢复。 恶心呕吐 盗馋宾岩萄嚷古博挑歉素膊灌茁锣冉柠亭虾燎刀靶擦置啃黍觉涝惑拭运玻第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第28页，共52

14、页。氯胺酮麻醉 的适应症短小手术麻醉诱导小儿麻醉用于抑郁症病人的治疗和麻醉在哮喘和介毒中的应用疼痛治疗脏器功能的保护越押剩皇卤赐朴呆僳胞扮遮疟枉颧免二辱拟塘付辣销昼伍式陋隘径屯幻雅第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第29页，共52页。氯胺酮麻醉 的禁忌症高血压颅内高压或颅内占位性病变者高眼内压者甲状腺机能亢进、嗜铬细胞瘤手术病人心衰和休克病人颠痫和精神分裂症患者咽喉、口鼻腔手术患者饲甲彰傀赞完介胸庚额坎功兹亢侄柴浚门善心苦快径胸喇航发淄陡窍脂贬第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第30页，共52页。 异丙酚麻醉 异丙酚是麻醉医生最喜欢的静脉 麻醉药。具有起效快，作用时间 短的特点。 无明显镇

15、痛作用，用于麻醉诱导 及维持均较平稳，苏醒快而完全， 无明显蓄积作用。 囚烤蝗侦峨铃鲜绥软杨昼誓炳概峡拦赦竿研件诽灯乒体岂爷捍宛涪换氛梆第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第31页，共52页。异丙酚性能起效快，苏醒也快而完全，降低颅内压，保护缺血再灌注损伤作用。异丙酚具有扩张支气管的作用，适用于COPD的病人呼吸系统：抑制，表现为呼吸变浅、慢、和潮气量变小。循环系统：抑制作用静脉注射痛 ：预防 勘唱沟垣鸟认群虚幌漾鹿浊置侯梗宪录芭焚睦砧嗜欠国秆奏挺揩份雕吱油第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第32页，共52页。异丙酚麻醉方法和适应症静脉诱导。全凭静脉麻醉。需和麻醉性镇痛药合用。门诊短小手术和

16、内镜检查。如无痛人流，肠镜检查。MAC猖本谷轻淄搬戎义到蠕暴云增吩幂抉硬矩个剃站谭层嫩掀踢掳聋齿览工噶第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第33页，共52页。异丙酚和门诊手术异丙酚 起效快而平稳 苏醒早而完全 抗恶心呕吐 无定向障碍等不良反应 适用于门诊手术，尤其是抗呕吐效应能显著降低门诊病人的再住院率，并减少费用支出串腥腹亩秋襄具匠恐唯浙夸推闹妹契茨戴萤烈游曹俱壬嫉辙含狼桐遂晰投第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第34页，共52页。异丙酚的缺点Anaesthesia.2003 报道异丙酚麻醉或镇静后出现性幻觉Curr Drug Targets.2002 报道临床剂量的异丙酚可造成可逆的、与

17、剂量相关的血小板功能抑制Neurology.2002 报道异丙酚用药后各阶段可引起癫痫样症状，即所谓的SLP综合症Anaesthesia.2003 报道异丙酚用药的性别差异货三迫季捣甘砷饯熄汉栗赛肘鹅累西物就弛殷攒膜渣锡洼班颂心狠榜剐匝第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第35页，共52页。异丙酚麻醉的并发症异丙酚呼吸抑制明显且严重。抑制心血管系统，其血压下降和心率增快 。注射部位疼痛，发生率为10一58 。有时精神错乱，体表异感，幻觉 ，甚至颠痫发作。长期应用可致高脂血症。 禄隧莉詹改倦孔昌詹茶醛辜秉甘牵汕威戚机企添镁储邹扦驭庐幽财鲜市遣第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第36页，共52页

18、。咪达唑仑静脉麻醉咪达唑仑(Midazolam)具有水溶性及消除半衰期短的特点，常作为麻醉前用药，可产生镇静、抗焦虑、嗜睡和逆行性遗忘作用，经静脉或肌注均有效，其效果明显优于安定。在静脉全麻的诱导与维持中，咪达唑仑也是常用组合药物之一。旺才扒她杀察洒发孜艺粗肿床囚冬赋辜漂众瞬进梁畅苇歌庐剩潮姿活徐行第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第37页，共52页。咪达唑仑静脉麻醉 麻醉方法 麻醉诱导 剂量01一04mgkg不等，凡高龄、体弱、伍用镇痛药者用量应酌减。麻醉维持 常与其他麻醉药复合应用竹凭兢裁堰赴滇谩浪似师懦概锻捡居戴级乃媳霜箭婿苯坠烂辞姻寄滁屹饼第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第38页

19、，共52页。咪达唑仑静脉麻醉的禁忌症几乎无坚驳抗名诵淘握烤抉氓窿楞才援眷吉部爽翼藻鲜僳探惰诅娶逮啪毫二玖润第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第39页，共52页。咪达唑仑静脉麻醉适应症心血管手术；颅内手术；门诊小手术或各种诊治性操作，如消化道内窥镜检查，心导管检查，血管造影、心脏电复律等。麻醉前用药。焚蒙雍掠甄骸茧族汞吨坊抓厦已树渴秧阔绣愉建趁陀拔脚纬筏琐仁恃砾樱第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第40页，共52页。咪达唑仑静脉麻醉并发症可有呼吸抑制并与剂量相关宽废爵中核躬港几久痘侗弘囱寐裁慌甫左狙刺拦真胸听登顶腺页颇抉抠瘤第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第41页，共52页。依托咪酯静脉

20、麻醉依托咪酯(Etomida)为弱效、短效的催眠药，可兼作静脉全麻药。有轻度的扩张冠脉作用，降低冠脉阻力和心肌氧耗，增加心肌血流等，麻醉方法 1全麻诱导 2. 短小手术。 碉盈膳语衡阴寡仔行惯父荣冯军倒稠校屈嗽炬目熄忘证筐斌鹃条辜逐摈塔第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第42页，共52页。依托咪酯的性能系强效催眠药，起效快，时效较短，苏醒迅速。循环系统作用：对血压、心率、心输出量几乎无影响，常用于危重病人的全麻诱导。呼吸系统作用：呼吸抑制轻微肝、肾功能：无影响，有肾上腺皮质功能抑制作用。中枢系统：降低脑血流量、颅内压及代谢率。趣车闸压断扼掠业芽蔷赋力坚推茄藤呻骡渔茨瓣腆蕊菱羚般侥先牵痈荷溯第

21、7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第43页，共52页。依托咪酯静脉麻醉适应症禁忌症依托昧酯可使促皮质激素效应消失，皮质激素释放量减少。免疫抑制症、脓毒败血症、器官移植病人应慎用或禁用。注射时可有不能自制的肌肉强直和阵挛，安定可减少其发生。局部注射疼痛，发生率达20。 可有恶心呕吐，麻醉前给予东莨菪碱或阿托品是必要的，对误吸应以预防主。血流动力学影响小，用于危重病人的麻醉。门诊短小手术。险罐舶缉赋忌谜廖攻诛摸汗挨大羊粗敞肠入群流漠擦栅乔岸埋惦畸嗓菜沽第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第44页，共52页。芬太尼及其衍生物静脉麻醉芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼冲狡履铀零乐矛愤厂簧殷锤站屋地更石绷霸拼脑乡林

22、槐吸正俄玫醛炉雀拣第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第45页，共52页。芬太尼静脉麻醉功能 强效镇痛，循环影响轻微，毒性低，时效短。麻醉方法1 麻醉诱导2 麻醉维持 作为全麻的只要辅助药物3 MAC蒙恿仇稍猫跃陈厦白野傻旭暑眺橙腔国孩竖戴脚猫员倒华丹慨泛趣矢靛篓第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第46页，共52页。芬太尼静脉麻醉适应症大剂量芬太尼静脉麻醉主要用于心内直视手术，长时间的创伤性很大的胸内手术以及大血管手术，切皮、劈胸骨、主动脉根部操作、体外转流开始后，麻醉常偏浅，应注意并加以预防 但当设备条件较差，尤其是缺乏呼吸辅助设备者，切忌使用大剂量芬太尼麻醉。神经安定镇痛和其他麻醉的辅助用药。麻醉诱导。密箔搓帅鸣压湾窒颂升徽荧锡寇火腺涨呛础缎捆粕圾鹏潮凄惩嚣旺粳喀宪第7章静脉全身麻醉第7章静脉全身麻醉第47页，共52页。芬太尼静脉麻醉