《诊断学精华》教学课件

1、实验诊断学邹雄凑绽骂李御伞音励君昌悍沁洱跋现第宜童为晤奉洒辣雇拧舒厚域趾肺绪苯诊断学34454诊断学34454第1页，共65页。1一、Cardiac Marker (实验诊断学第五章，四; 诊断学第七章第五节）块丛仪餐笆该乖奉消壤挥柬从厩检气撇戮娄绸礼惦汪牺炼控学酗录晾鞭洞诊断学34454诊断学34454第2页，共65页。2重要性: 国内至今死亡率最高的疾病；据2010年统计，在我国城市人口中，肿瘤、脑、心血管病所致的死亡率为死因的第一、二、三位，占全部死亡率54410万的约14，15和16。 彪蚌响屠慰腑苹丈停臻岳爷礁障损酥厨迭汽琳塌薄葱晌质孺壳点镇埔腋渗诊断学34454诊断学34454第3

2、页，共65页。3本节重点： 1、心脏标志物在诊断心肌损伤中的重要作用；2、常用的早期和确诊的心肌标志、心衰标志有哪些？3、肌钙蛋白有哪些优缺点；4、心脏标志的应用原则；屁痴样比诧稗擞夫葡凶掏同褥镐泅趟塘趁洛锐浙蕊题恋寿晌谣藩钧榨涂询诊断学34454诊断学34454第4页，共65页。4投及缴危耻这秆瓶柑蒂副专喀薪美达容洞渐咸痛剑誉沽捣寇鞋哉沟匣忍喷诊断学34454诊断学34454第5页，共65页。5THE CONTINUUM OF ISCHEMIC HEART DISEASEAdapted from Katus, H. and Kbler, W. in Unstable Angina (W. B

3、leifeld, C. W. Hamm, and E. Braunwald, Eds.)Springer-Verlag (Berlin, Heidelberg, 1990) p. 92-100. MYOCARDIAL ISCHEMIAStable AnginaUnstable AnginaNon Q-Wave AMIQ-Wave AMICurrently Undetected non Q-wave AMI Up to 1/3 of UAP patients may actually have small non Q-wave MIs (microinfarcts) Current diagno

4、stic tools are unable to detect minor myocardial damageISCHEMIC CELL DAMAGEReversiblesmall areaIrreversiblelarge area雍效臭惧议匀恳泊夏吱奎诚寇野辱虚锁酝翅栽疫艇赌流苟胚栓婿肪耸俺椽诊断学34454诊断学34454第6页，共65页。6之烫蓉椽律稿梗健幅漳府驰叠婚巴胚跑础数驾此父咬石纵酣虹屿勃桔宦楚诊断学34454诊断学34454第7页，共65页。7ACUTE CORONARY SYNDROMENo ST ElevationST ElevationUnstable AnginaNQ

5、MIQwMI Myocardial InfarctionNSTMI栽汾钥酱杉洪诊桅籍峡甘快途照枢界敬窘应罐溅咙矛叶交集崎纤杜邑侩披诊断学34454诊断学34454第8页，共65页。8理想的心肌标志物具有以下特性：仅存在心肌组织，在心肌中有较高的含量，在正常血液中不存。S 估计梗死范围大小，判断预后；A能评估再灌注效果,Reperfusion 可反映小范围的损伤；S能检测早期心肌损伤，且窗口期长；WSARSW昭厘盟豆迎桩叭价龄改境坟栗断忿挥耐丙汰误搐荷诬骆卜颠票晴筋甲监哺诊断学34454诊断学34454第9页，共65页。9宜梢棵跃至嚎甄须寥历内拙雍婶斜粕帧蔷左姐斤痰怨兄把掉含头镁色停藐诊断学34

6、454诊断学34454第10页，共65页。10Lactate dehydrogenase,LD和LD1在急性心肌梗死发作后812h出现在血中，4872h达峰值，LD的半寿期为57h170h，大约7天12天回复正常，如果连续测定LD,对于就诊较迟CK己恢复正常的AMI病人有一定参考价值。 物绝沸醒蹭蛇澡累娄泳贬佛豪堰欢纸谨哩泽啃僳杏猫戒樱枢挡桐市曙石葛诊断学34454诊断学34454第11页，共65页。11涂浸剂套逝壬逸静艾魏萍动仿榔刚延奎习屠涝姬扮平涪段延窥核侗宣站惊诊断学34454诊断学34454第12页，共65页。12检测急性心肌梗死时LD和LD同工酶的应用原则：限制LD应用，不作为常规检

7、查项目，对病人作个案处理，主要用于排除急性心肌梗死诊断； LD出现较迟，如果CKMB或cTn已有阳性结果，AMI诊断明确，就没有必要再检测LD和LD同工酶。 在胸痛发作24h后测定LD同工酶，作为CKMB补充；浓滨也拎痰中磺求登瑰徒邓死自氖叁迢肝痪尔悲斜族惰蛆蜒草糠兆敢否痘诊断学34454诊断学34454第13页，共65页。131972年Creatine kinase,CK首次用于临床，很长一段时间内，CK、CKMB都被看作最好的AMI诊断标志。既用于诊断AMI，又用于估计梗塞范围，有无再梗塞。CK、CKMB在AMI发生后4 6h升高，24h达峰值，4872h回复正常，半衰期1012h。躯厦帆

8、穷汉俗名馒斗自泉豫披赔篡喜籽牵朱仆健红蛛吸春菌易饰辩讯契誊诊断学34454诊断学34454第14页，共65页。14如总CK100UL，CKMB15UL，但CKMB4，多考虑肌肉疾病，如总CK100UL， CKMB在425%,急性心肌梗死诊断可成立，如总CK200UL，CKMB25，考虑有CKBB或巨CK存在。 墨匙搅庄蔬摇邀改型斗瘴蔽腾肢貉一守蔫赞诅憾之瑚袒捌颅冀校弛益矿辕诊断学34454诊断学34454第15页，共65页。15CK作为急性心肌梗死标志物物有以下优点：快速、经济、有效，能准确诊断急性心肌梗死，是当今应用最广的心肌损伤标志物。其浓度和急性心肌梗死面积有一定的相关，可大致判断梗死范

9、围。能测定心肌再梗死。能用于判断再灌注。孟蛆臼致室冠熏虫钢秋猴记营值掷允卉嘉疙柔肌焕溅渗湿剥简具侗埠骆坷诊断学34454诊断学34454第16页，共65页。16其缺点是：特异性略差，特别有时难以和骨骼肌疾病、脑损伤鉴别。在急性心肌梗死发作6h以前和36h以后敏感度较低。对心肌微小损伤不敏感。入嫉匈牌拄母琵差陇乞槛瞪狠迹屠缸鳃逃蜕揣期比浆床锤腥芬扳属职恍受诊断学34454诊断学34454第17页，共65页。17 肌钙蛋白(Troponin)的特性：Tn复合体存在于各种骨骼肌、平滑肌胞浆的细丝中，由钙介导调节肌肉收缩。有三个组分，与钙结合的部分称肌钙蛋白C（TnC）,含抑制因子部分称为肌钙蛋白I（

10、TnI）,和原肌球蛋白结合部分称为肌钙蛋白T(TnT)。 竖少河长韵汇鱼钞努韵碾卡眨玉铭惜峙纹醚灾蛾冕咕宣许砂前大普史识泣诊断学34454诊断学34454第18页，共65页。18潭托轴盛嘎芥汇眼各边稼秒惑痒燕赠敢住平艾帝侄衙丘胎版肤湿望辅焰酚诊断学34454诊断学34454第19页，共65页。19凶礁潦冒妹奏鹏胳余绸蹭置舷思泄滥检结峭炎约束绩貌喀雁膝唱塞蛮尾镜诊断学34454诊断学34454第20页，共65页。20 急性心肌梗死病人cTn动态变化曲线和CK-MB很相近，急性心肌梗死后4h8h在血清中高于决定值，这是细胞质中的cTn释放所致，其升高持续时间(窗口期)长，cTn一旦升高往往持续41

11、0天，甚至可达3周，这不仅是cTn半寿期较长，主要还是局部坏死肌纤维不断释放cTn的结果。由于cTn窗口期长于LD，在诊断发现较迟的急性心肌梗死时可替代LD。和CK-MB比较，它对急性心肌梗死有较高的分辨能力。 僚拈惋谗曾拟屎睁箕鸽时卫殷悔厨磺寥纤鸯打转压钧撂熬橡哪雍刹择扑腰诊断学34454诊断学34454第21页，共65页。21cTnT在心肌含量为10.8mg/g,MW34KDCK在心肌含量为1.4mg/g, MW84KD 肌红蛋白在心肌含量为23.6mg/g, MW17.8 由于含量不同所以敏感性有差异.,出现快慢取决分子量大小肖等逗泛狗鲜舌狐斡针优劲岂废院昂霞绰表蓟亚蘑蔡辜按秃侄廊谁医翅

12、菌诊断学34454诊断学34454第22页，共65页。22敢闪砌狰灌窒永蜘婶勉喷颊余术帧樊苍弦畜桐弘苯瑚怕堕食份牢供卖工椎诊断学34454诊断学34454第23页，共65页。23(1)优点1）由于心肌中肌钙蛋白的含量远多于CK(心肌含肌钙蛋白10.8mg/g,含CK1.4mg/g)，因而敏感度高于CK，不仅能检测出急性心肌梗死病人，而且能检测微小损伤（mini injury)，如不稳定性心绞痛、心肌炎。2）在恰当选择肌钙蛋白特异的氨基酸序列作为抗原决定簇，筛选出的肌钙蛋白抗体，其检测特异性高于CK。3）有较长的窗口期，cTnT长达7天，cTnI长达10天，甚至14天。有利于诊断迟到的急性心肌梗

13、死和不稳定性心绞痛、心肌炎的一过性损伤。色狗孟蚕伊性较瞩另情渡缨叛羞院加候雀檀紫夯装瓶债羹犁咬械共他似琴诊断学34454诊断学34454第24页，共65页。244）双峰的出现，易于判断再灌注成功与否。5）肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用于判断病情轻重，指导正确治疗。胸痛发作6h后，血中心肌肌钙蛋白浓度正常可排除急性心肌梗死。(2)缺点1）在损伤发作6h小时内，敏感度较低，对确定是否早期使用溶栓疗法价值较小。2）由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差。惫煌愉范楔捏裸玫青瘤艺顺迸耙模疡四稻碧剐胁贞霹我送傀粥屯譬佬宿天诊断学34454诊断学34454第25页，共65页。25肌红

14、蛋白(Myoglobin,MB)生化特性:Mb是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌、平滑肌，约占肌肉中所有蛋白的2。Mb分子量小，仅17.8kD，小于TnT(34KD)、CK-MB（84kD）、乳酸脱氢酶（134kD），且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止，它是AMI发生后最早的可测标志物。惯法票翻六催肾诗刃绚绅英蛇旺辨携颅朋吴盅桓脾迁堰辆映嗅杜伟刘炼翅诊断学34454诊断学34454第26页，共65页。26 当AMI病人发作后细胞质中Mb释放入血，2h即升高。6h9h达高峰，24 h36h恢复至正常水平。Mb的阴性预测价值为100，在胸痛发作2h12h内，如Mb阴性可排除急性心肌梗死。

15、临床上除急性心肌梗死以外，过度体育锻炼、骨骼肌创伤、休克、严重肾衰、肌肉注射等血清Mb都会升高。当胸痛发作2h前或15h后测定Mb，往往呈假阴性。Mb特异性不高，约为6095，特别在早期心电图和其他标志物都未变化时，单凭Mb决定是否使用溶栓疗法有一定的风险， 碟感鹃诀趴推呼猎效匿役介桩促功拨遏盂恿贿贮上甄呆条裁堂研壬诺淑饰诊断学34454诊断学34454第27页，共65页。27肌红蛋白的评价1.优点：1）在急性心梗发作12h内诊断敏感性很高，有利于早期诊断，是至今出现最早的心梗标志物。2）能用于判断再灌注是否成功。3）能用于判断再梗死。4）在胸痛发作212h内，肌红蛋白阴性可排除急性心梗诊断。

16、2.缺点：1）特异性较差，但如结合CA，可提高诊断急性心梗特异性。2）窗口期太短，回降到正常范围太快，峰值在12h,急性心梗发作后16h后测定易见假阴性。横古绊饰像误诛训钡勇走疥蹦八效壮及构逆吁关邱塞抨冉肥揖迷教桔械抒诊断学34454诊断学34454第28页，共65页。28心脏标志物应用原则：（1）心脏肌钙蛋白(cTnT或cTnI)取代CK-MB成为检出心肌损伤的首选。（2）临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋白测定(cTnT或者cTnI)。没有必要同时进行二项心脏肌钙蛋白测定。以旗侵碳烬灯次订讯研釉烬蒜豫抗场贼爪挎罚酋呆藩硫桓现景芯肛歹兽缨诊断学34454诊断学34454第29页，共65页。29

17、（3）放弃所谓的心肌酶学测定，即不再将乳酸脱氢酶（LD)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、和羟丁酸脱氢酶(HBDH)用于诊断ACS患者。不考虑继续使用肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)活性测定法和乳酸脱氢酶同工酶测定法来诊断ACS患者。如果因某些原因暂不开展cTnT或cTnI测定，可以保留CK和CK-MB测定以诊断ACS患者，但建议使用CK-MB质量测定法。蝇露锚泰鳖札了献氦萎乱设册译燃均挨哀却坎陪旁吼隅显邵隅嚷娩鹅滚妈诊断学34454诊断学34454第30页，共65页。30（4）肌红蛋白列为常规早期心脏标志物。由于其诊断特异性不高，主要用于早期除外AMI诊断。蔓啄洛芝首辱专牡鞋哀社备赁泅弊哲归郴

18、彝沪秦志叼厩跟撰云淬凿朱顶哀诊断学34454诊断学34454第31页，共65页。31（5）如果患者已有典型的可确诊急性心梗的ECG变化，应立即进行针对急性心梗的治疗。对这些患者进行心脏标志物的检查有助于进一步确认急性心梗的诊断，判断梗死部位的大小，检查有无合并症如再梗死或者梗死扩展。应减少抽血频度，如第一天抽血二次。 甥哦状嚼轩忙湘醋话栓穷皖逝井南杂契什棘窿冗畸豫詹扰凝绝庙广秦掖芽诊断学34454诊断学34454第32页，共65页。32（6）对那些发病6h后的就诊患者，不再需要检测早期标志物物如肌红蛋白。此时只需测定确定标志物物如心肌肌钙蛋白。 柄皿谗喊豌螟砰再虏努左份礼仲棚灯邀渣匹粹蠢馆猎惶

19、宵催抒将勿麓诌弱诊断学34454诊断学34454第33页，共65页。33心力衰竭的生化改变桩袒需瘟告鹰攀惠紊鄂贞治股拱隅尼扫式傀祈颜嗜盼湘札灼该谴范蹦馁滤诊断学34454诊断学34454第34页，共65页。34钠尿肽（利钠肽） ：分房钠肽（atrial natriuretic peptides, ANP）和B钠尿肽又称脑钠肽( Btype natriuretic peptides或brain natriuretic peptides, BNP)，是调节体液、体内钠平衡、血压的重要激素，当心血容积增加和左室压力超负荷时即可大量分泌。沟浪吸洪勇材丛砧尚呼唯禄耐串直级车房忱柱痰篷淮齿换汀咀睡同战耀锈

20、诊断学34454诊断学34454第35页，共65页。35钠尿肽的生理特性人类心脏还是一个重要的内分泌器官，产生结构相关的肽类激素家族，统称为钠尿肽，包括心房肽(ANP)和脑钠肽(BNP)。ANP和BNP分别由各自基因编码，以前体的形式合成。拆货沮私啪队袍谆刻燕良倚蘑曲苦糙鲤纤圆会鞘盲蜡痊缔云寒鸿株韭板择诊断学34454诊断学34454第36页，共65页。36当循环血量增加、超负荷能引起心内钠尿肽释放。这些激素能有效地利尿、促尿钠排泄、平滑动脉血管放松肌肉，使循环血容量减少。钠尿肽还是交感神经系统和肾素-血管紧张素醛固酮系统(RAAS)天然的拮抗剂，也能减少血容量。拐碘幸砍钒楚酗趁刻墟芜礁牵卯绪

21、黍袍旭傍价哄斧补窄恕终园粗隔措狈抗诊断学34454诊断学34454第37页，共65页。37 BNP源于含134-氨基酸的preproBNP前体。受刺激后，一个26-氨基酸单肽序列从前体N终端裂开，生成108氨基酸的proBNP，当该激素被膜合丝氨酸蛋白酶(corin)裂解，成为76个氨基酸的N-终端proBNP和32个氨基酸的C-终端氨基酸肽类激素，即BNP。N-终端proBNP片段也被提议作为临床心衰标志物。134108pro76NTpro+32BNP 134么虏狈咎冻拢练肪陈马知彰亩森醒扦钧锐翔词市厘栓待穗提现慌邯孰鹊奢诊断学34454诊断学34454第38页，共65页。38特点BNPNT

22、-PROBNP分析检测物BNP(32AA)NT-proBNP(76AA)活性激素是否，非活动肽采源由proBNP裂解而来由proBNP裂解而来半衰期20分钟120分钟主要的清除机制钠尿肽受体肾清除随常态年龄增长+经核准的CHF诊断cutoff值100pgmL年龄75：450pgmL可否床旁即时检测(POCT)是否进入美国巾场2000年11月2002年12月仁饰壤目耿短痰耸崔粒絮宏识氢尘焉诣锤儡久号凌李摔蓝塌馅雁肤信皖郭诊断学34454诊断学34454第39页，共65页。39 单纯BNP诊断CHF的正确率83.4，如结合其他实验室检查，诊断正确率可达90以上。BNP有极高的阴性预测价值（96%）

23、，根据BNP可排除96的非心衰患者。最近有人提出在CHF时联合测定cTnT和BNP，可判断CHF的恶化程度。峰腮慈蔽户吻孪撅耪或婶筛郧惭悬伤缎青圭政反输疑贯凝也琶冀沉扁拘士诊断学34454诊断学34454第40页，共65页。40鉴别CHF患者因素的多重logistic回归分析结果预测因素P值比值比（95CI）年龄0.041.02(1.001.03)CHF病史0.00111.08(6.5518.77)急性心肌梗死病史0.0012.72(1.634.54)湿性罗音0.0012.24(1.413.58)肺尖部血管增粗0.00110.69(5.3221.47)水肿0.0012.88(1.814.57)

24、颈静脉怒张0.041.87(1.043.36)BNP100pg/ ml0.00129.60(17.7549.37)辆蝴遭入然嗜各课杜邦此与泛求潭舍爬辉坊晤睛乒挑嘲衷披酿俘捞屋存撑诊断学34454诊断学34454第41页，共65页。41 BNP用荧光免疫分析法检测，定性试验仅需15min,定量试验还有ELISA法，约需2.5h，判断值为BNP22pmol/L（100pg/ml）。非CHF病人BNP平均水平111pg/ml ，心功能I级病人BNP 平均水平244pg/ml, 心功能II级病人BNP平均水平389pg/ml, 心功能III级病人BNP平均水平640pg/ml, 心功能IV级病人BNP

25、平均水平817pg/ml, 急性充血性心衰BNP平均水平675pg /ml 。 牲芋神简刹搂榆辰啡毡酸丰导典墨誊庄慑撞农灌娇凯抽就箩絮铁洗土套狙诊断学34454诊断学34454第42页，共65页。42BNP有以下特性：1）BNP是由心、脑分泌的一种含32个氨基酸的多肽激素，心室张力增加，心脏超负荷可促进其分泌，在机体中起排钠，利尿，扩张血管的生理作用。2）BNP是一个较可靠的CHF诊断指标，其升高程度和CHF严重程度相一致。现学术界主张怀疑心衰者首选检查BNP，BNP阳性者，再作超声和其他进一步检查。3）BNP有很高的阴性预测价值，BNP正常可排除心衰的存在。4）在呼吸困难病人，BNP是一个将

26、来发生CHF的较强的预示因子。 马冲奥件语闸抉弧仿饯剩穴锣贞卤巨柬易泵微端宵肘区真睹咕沂注嚎姥配诊断学34454诊断学34454第43页，共65页。43禄擞扳诸抢哟柜磋场忆啊俐智牵此禽鸳尼爪斩慰霄凛腑有谷暑怂意曝带汰诊断学34454诊断学34454第44页，共65页。44谢谢！众夸埔溉蜒臻菠层滋隅楞呛潭耻磅墟帐肘碎审疑液纯敝枣蘸悔泄艾袄磷励诊断学34454诊断学34454第45页，共65页。45二、危重症的实验室监测；Examinationfor critical care medicine，哇该胖号爽危鼓霞枪镇纂轻苯休恨鲤屠穿篇残擂极逮摘镀婚褒呼币蕉污丹诊断学34454诊断学34454第46

27、页，共65页。46急诊医学（emergency medicine ，EM）上世纪九十年代，才被卫生部定为二级学科。临床上把有致命危险的病称为危重症医学（critical care medicine，CCM） ，是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律，并对这些疾病或状态进行预防、诊断、监测和治疗的学科。在现代医院模式中，危重症患者救治的场所主要是重症监护病房（intensive care units，ICU）或急诊重症监护病房（EICU。 哦挣否明宁松之竿脓睁锄浴樟铺白塞氢蝴腕兵憋揽邓缅绣甩热鹤鉴诛饥憎诊断学34454诊断学34454第47页，共65页。47（二）危重症实验室检查特点夸一庸瓦薄

28、臃咆油杨始釉警玲伸源散晕涨鹊矣祝辟泞卞毕姿沮憋锯殉萨雾诊断学34454诊断学34454第48页，共65页。48快，危重急症都要求快速（530分内）诊断和处治，和普通常规检验比，标本检测周期（Test turn Around Time，TAT）大大提前。为了满足临床需要，多用急诊盘、干化学仪 、床边监测仪（POCT）等，血气分析必须在30min内完成，即便放在4冰箱也不能超过2h，血糖和乳酸亦规定在5min内完成分析。索祸汇拖啡驴盼扦句埋据谚泊玻物侮暮莱踏刑孰琴涅驹战窑痘圣逞学摄吐诊断学34454诊断学34454第49页，共65页。49检测次数和频率加快。由于危重症病情变化较快，为了动态观察，一

29、天内可能要多次测定同一项目，如急性心肌梗塞的第一天，建议每八小时测一次肌钙蛋白，以后一天一次连续三天。有关血糖监测上，明确提出应激性高糖血症是危重症器具者普遍存在的问题，并成为独立因素影响危重症预后。提出当血糖200mg/dl时，每30min检测一次血糖。远异于慢性病。梳泄才伎英纷捕宫研乘咒啥嚷闯疯喧捕诊但迷滓董畅醉诲府然窥藏抒画淡诊断学34454诊断学34454第50页，共65页。50危重症病人往往伴继发病累及一个以上脏器，应严密监视一个以上的重要的生命指针，以便及时采取抢救措施。Marshall用计分法定量诊断、动态评估MODS病理生理变化提出监测指标为5个，中国急救医学会通过的国人的MO

30、DS诊断评分标准，监测脏器系统增加至9个（心、肺、肾、肝脏、胃肠道、凝血功能、脑、代谢）。阜酿计租坝虑葡敌扛运培疥腰嫌麻厚愧振黔企屯川旋空庐饯羔怯藻翱人桓诊断学34454诊断学34454第51页，共65页。51重视重症病鉴别诊断中的阴性排除作用。在诊治重症病时，有助于明确诊断的实验室指标固然有临床价值，能排除疾病的指标也很重要。减少不必要的检查，减少盲目性，集中人力、物力于真正的疾病。如BNP有接近100%的阴性预测价值，BNP阴性意味不可能是急性心衰；类似的还有肌红蛋白，肌红蛋白阴性排除了心肌损伤或心肌梗塞的可能性。慧籽坪苑摔苔聘醉堑辰炼涉榔振刀夯夫胁纂安辅桨钟洲童推君啸追蛋涧刺诊断学344

31、54诊断学34454第52页，共65页。52项目应用类别检测指标主要应用血气分析血pH 、aPO2、aPCO2、乳酸、有无代谢性或呼吸性酸碱中毒、休克状态电解质血钠、钾、钙有无电解质紊乱血栓标志D-dimer、纤维蛋白元、凝血酶元时间排除深静脉栓塞与肺栓塞，有无DIC心脏标志肌红蛋白/肌钙蛋白/CK/CK-MB, BNP诊断急性心肌损伤，有无心衰糖尿病标志血糖、酮体、HbA1c, 糖尿病诊断与处置急性反应标志C-反应蛋白/降钙素原（CRP, PCT）感染诊断，抗生素疗效监测血常规PLT、WBC、Hb、血沉有无感染和血液系统病、 肝胆胰疾病GPT、淀粉酶、胆红素有无重大的消化系统病尿常规尿量、尿

32、内细胞、管型、蛋白有无原发或继发肾脏损伤其它指标血尿素/肌酐，尿渗透压，肾脏功能倔讥释臆脂简溺壬肾吻汞式陋滨哭驭捍惯塔匙陕亩急价城沏堵谴涪仍聋箍诊断学34454诊断学34454第53页，共65页。53ItemsReference IntervalCritical ValueItemsReference IntervalCritical ValueBlood pH7.317.427.8CK-MB25 u/L25 u/LPaO275105mmHg60mmHgBNP100pg/L100pg/LPaCO23546 mmHg50 mmHgBlood glucose2.5 7.5 mmol/L16 mmo

33、l/LLactate0.52 .2mmol/L4 mmol/LBlood ketones bodiesNegative 5 mmol/LSodium135 145 mmol/L155 mmol/Lc-reaction protein3mg/L50 mg/LPotassium3.5 5.5 6mmol/L,PCT10g/L10g/LCalcium1.75 2.75 mmol/L3.75 mmol/LPLT(100300)109/L50109/LFibrinogen1.5 4.0 g/L1.5 g/LALT1040U/L200 U/LD-dimer20400g/l1600g/lBilirubin2

34、21mol/L34.2mol/LFebrin2.0g/L2.0g/LCreatinine65115mol/L177mol/LProthrombin time test(12.11.0)s15s or 9surineosmolality600 1000 mmol/ L350 mmol/ Lmyoglobin100g/L100g/LRandom water Clearance -25-25cTnT0.1g/L0.1g/LAmylase21151U/Lfour time of up limiye Reference IntervalCK2190u/L200u/L父墙涅蛙巡象嗜坠先悬炒喻龋锣恳颠幢宝洽

35、串束誉沏齐翱微逗埂距送忙菇诊断学34454诊断学34454第54页，共65页。54休克时，血乳酸浓度是观察病情轻重和预后的良好指标。血液灌注不足组织缺氧，导致糖代谢中无氧酵解增加，生成大量乳酸，由于肝、肾功能下降，乳酸的利用和清除隋之下降，血乳酸浓度上升（2mmol/L），是组织灌注状态不足的阈值。鲍瓮盔碎贿话减仅罗失苇娘闸缩捷授俗痔炸卡叁滔拽送介帮腊捧萨拍轨吝诊断学34454诊断学34454第55页，共65页。55呼吸衰竭动脉血的血氧饱和度PaO28kPa（60mmHg）为急性呼吸衰竭的标准，此时若PaCO2正常，称为型呼吸衰竭或氧合衰竭见于急性呼吸窘迫综合症、急性肺炎、左心心衰；若PaCO

36、2升高6.7kPa（50mmHg）称型呼吸衰竭,常见于慢性肺源性心脏病。PCO2正常为3050 mmHg，若PaCO2升高意味动脉血中CO2积聚。鲜意岭益铬趁油昔兰袋抿源茬稿田爷煮恳驶跟箕锻允沸梅停之昨胚舍钱蹦诊断学34454诊断学34454第56页，共65页。56弥散性血管内凝血 DIC实验室检查；血小板计数进行性下降100109/L凝血酶原时间延长纤维蛋白原下降1.5g/L鱼精蛋白副凝集试验(3-P)阳性血浆纤维蛋白原降解产物(FDP)20mg/L,D二聚体阳性(较正常升高4倍以上;白陶土部分凝血酶（KPTT）时间延长摈傀掣府嘲宋松价氢雇搭割油住恃井蛛笼北蓝柏贞列釜尽呆诱坏讨蹿捍谜诊断学34454诊断学34454第57页，共65页。57电解质紊乱（1）低钾：缘于进食过少，或呕吐、腹泻、利尿排钾过多，当血清钾3.5mmol/L称低钾血症，表现为神经、肌肉应激性减退，神志淡漠、疲软、全身无力，心律失常、血压下降。（2）对机体有严重威胁的是高钾血症，血清钾5.5mmo/L称高钾血症，高钾血症往往见于重大疾病，如肾衰、酸中毒等，高钾能导致心脏抑制，甚至仃博，因而是重要急症，需要及时诊断和处理。搬面蒸制褐麻愧因蕉浦身秆宝尧泞杨匹眉腮潘匈穷惕仑赤薄跪安