丙肝筛查、诊断、治疗的规范流程课件

1、丙肝筛查、诊断、治疗的规范流程第1页，共25页。丙肝的规范筛查、诊断 第2页，共25页。慢性丙肝的临床诊断有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史抗HCV(+)和HCV-RNA(+)维持6个月以上伴ALT或ALT正常慢性丙肝患者症状的严重程度与肝脏病变的发展不成正比，即使没有明显症状，部分患者可能已经出现肝纤维化，甚至早期肝硬化第3页，共25页。HCV筛查、诊断流程HCV RNA检测（ ） HCV RNA检测（） 已经自愈 HCV的基因型检测 基因1型 基因2/3型 中华医学会肝病分会、感染病分会丙肝防治指南抗HCV检测（） 第4页，共25页。HCV各项检测的临床意义鉴别患者基线特征制定治

2、疗方案治疗过程抗HCV检测 评价病毒学应答筛查诊断评估病变程度评估预后HCV RNA定性检测肝活检HCV RNA定量检测HCV基因型检测HCV RNA定量检测第5页，共25页。各国指南均明确指出抗-HCV检测对于丙肝筛查的重要意义2019年中国指南、 2009年美肝会指南、 2019年欧肝会指南50%80% HCV急性感染者无法自愈抗-HCV酶免疫法（EIA）适用于HCV筛查第三代EIA检测的特异度可达99%1. 中华内科杂志. 2019; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2019.第6页

3、，共25页。抗-HCV EIA检测技术不断进展发生HCV感染至HCV抗体检出的窗口期不断缩短第7页，共25页。国产抗HCV EIA试剂效果良好96.1%96.0%0204060NAT或RIBA确定的阳性率 (%)8096.0%97.3%100美国Ortho3.8任芙蓉, 庄辉, et al. Transfusion 2019;45:1816-1822.北京万泰14.0上海科华10.0郑州华美6.0国产抗HCV EIA试剂调整S/CO比值界限，可达到与补充阳性试验很好的相关性96.1%北京华大吉比爱7.096.1%厦门英科8.696.1%北京GKW10.0第8页，共25页。多数急性HCV感染无法

4、自愈抗HCV阳性有必要检测HCV RNA确诊中华医学会肝病分会、感染病分会丙肝防治指南ALT检测值与丙肝病情进展情况并不平行，30%慢性丙肝患者ALT水平正常 第9页，共25页。各国指南均推荐HCV RNA检测用于丙肝的确诊2019年中国指南、 2009年美肝会指南、 2019年欧肝会指南有必要进行HCV RNA检测的人群：抗-HCV阳性者出现明显肝炎症状者1. 中华内科杂志. 2019; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2019.第10页，共25页。现行HCV RNA定量PCR试剂检测限

5、存在一定的差异美肝会、欧肝会推荐的检测限为50IUCobas Amplicor HCV Monitor v2.0 (Roche)SuperQuant(NGI) LCx HCV RNA Assay (Abbott)Versant HCV RNA 3.0 (bDNA, Siemens)Cobas Taqman HCV (Roche)Abbot Real-time HCV (Abbott)Versant HCV RNA1.0 (kPCR, Siemens)10102103104105106107108109第11页，共25页。HCV RNA临床检测的标准化WHO确立了国际单位(IU)作为统一标准所有

6、的检测过程都应该包括内参照样品目前，各种检测试剂使用的定量单位尚未统一（pg/ml, copies/ml, IU/ml或Eq/ml），检测结果需要经过不同的公式换算国产HCV RNA检测试剂的检测下限均高于美肝会和欧肝会推荐的下限阈值（50IU），有待改进第12页，共25页。HCV RNA实时定量PCR检测的优势无操作引起的污染更高的灵敏度和精确性定量线性范围更广可重复性提高自动化操作，效率更高尽可能避免人为误差第13页，共25页。2009年美肝会指南对抗-HCV和HCV RNA检测结果的详细解读第14页，共25页。及早筛查，及早诊断是迈向治愈丙肝的关键第一步筛查咨询检测评估治愈治疗第15页，

7、共25页。丙肝的规范治疗 第16页，共25页。各国指南均以清除HCV RNA作为丙肝治疗的首要目标2019年中国指南、 2009年美肝会指南、 2019年欧肝会指南丙肝治疗的目标就是清除HCV RNA治疗终点：持续病毒学应答（SVR）即为病毒学治愈达到SVR从而改善或减轻HCV相关的肝损害及并发症1. 中华内科杂志. 2019; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2019.第17页，共25页。越来越多不同类型的丙肝患者纳入临床规范治疗范畴 约1/3的患者ALT指标正常，临床症状仅有乏力、恶心

8、和腹痛，但肝脏病变仍在不断进展； 隐匿性丙肝HCV RNA可能处于低水平复制，虽然无法检测，但对肝脏损伤并未停止庄辉. 全国丙肝论坛.第18页，共25页。2019年欧肝会指南提出的治疗禁忌症绝对禁忌症未获控制的抑郁、精神病、癫痫症状未获控制的自身免疫性疾病ChildPugh B7或更高孕妇或不愿执行避孕措施的夫妇严重的合并症：未获控制的高血压、心力衰竭、未获控制的糖尿病、COPD相对禁忌症血象指标异常 (男性Hb13 g/dl、女性Hb12 g/dl，嗜中性粒细胞计数1500/mm3，血小板计数1.5 mg/dl显著的冠心病未经治疗的甲状腺疾病肝硬化失代偿期治疗应谨慎J Hepatol, 20

9、19.第19页，共25页。各国指南均推荐的首选用药PEG-IFN+利巴韦林2019年中国指南、 2009年美肝会指南慢性丙肝的首选治疗方案是PEG-IFN +利巴韦林2019年欧肝会指南慢性丙肝的一线治疗方案是PEG-IFN +利巴韦林1. 中华内科杂志. 2019; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2019.第20页，共25页。派罗欣治疗中国慢性丙肝初治患者疗效显著优于普通干扰素治疗慢性丙肝初治患者派罗欣+RBV普通干扰素+RBV020406080100SVR (%)5720817188

10、12345464336244875653 7 2430P0.0001 603022 3231 32P0.01 P0.05 38 16P0.05 42 18P0.01 44 1820 30P0.01 P0.05 1. 中华实验和临床病毒学杂志 2019; 20(2): 42-5. 2.广东医学 2019; 28(12): 2019-7. 3.中国感染控制杂志 2009; 8(2): 107-9. 4.临床荟萃 2019; 23(1): 49-50. 5.中国临床医学 2019; 14(6): 815-6. 6.华西医学 2009; 24(3): 646-8. 7.中国基层医药 2009; 16(

11、2): 221-2. 第21页，共25页。12244872964继续治疗 至24周 HCV阳性 继续治疗 至12周 HCV阳性 HCV阳性 调整治疗方案 继续治疗至48周 HCV阴性 24周随访 继续治疗至48周 HCV阴性 24周随访 继续治疗至72周 HCV阴性 24周随访 派罗欣+RBV时间 (周) HCV基因1型患者治疗路线图Ghany MG, et al; AASLD. Hepatology, 2009; 49(4): 1335-74.第22页，共25页。122448724继续治疗至12周HCV阳性 继续治疗至24周HCV阴性 随访24周继续治疗至48周HCV阴性 随访24周派罗欣+

12、RBV时间 (周)HCV阳性 调整治疗方案 HCV基因2/3型患者治疗路线图Ghany MG, et al; AASLD. Hepatology, 2009; 49(4): 1335-74. Willems B, et al. J Hepatol. 2019; 46(Suppl 1): S6第23页，共25页。各国指南均推荐用药结束后随访24周即可判定SVR2019年中国指南、 2009年美肝会指南、 2019年欧肝会指南治疗结束时HCV RNA阴性，随访24周HCV RNA维持阴性，则获得SVR，即病毒学治愈1. 中华内科杂志. 2019; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009;