围术期镇痛挑战与思考麻醉科课件

1、围术期镇痛：挑战与思考星动中国特耐上市会大会主席 骨科学会主任委员 张铁良教授特邀讲者 医科大学总医院 药剂科 李正翔教授 医科大学总医院 麻醉科 于永浩教授 中华骨科杂志主编 胡永成教授对术后疼痛的重新认识Pain can kill in the sense that it delays healing and contribute to complications that can be life-threatening. Unrelieved postoperative pain in itself must now be viewed and treated as a serious

2、complication of surgery, not as an acceptable consequence. 1995，IASP美国疼痛协会(APS)主席声明:“If pain were assessed with the same zeal as other vital signs are, it would have a much better chance of being treated properly.”1疼痛：第五大生命体征脉搏 血压体温呼吸疼痛:第五大生命体征1*1American Pain Society Web site.*Trademarks are the pr

3、operty of their respective owners.1Apfelbaum JL et al. Anesth Analg. 2003;97:534-540. 围术期镇痛不足普遍存在术后疼痛严重影响患者生活质量降低术后活动度1延长恢复时间肌肉萎缩肺炎延长住院时间1,2增加医疗费用1,2占用更多医疗资源影响患者心理健康1降低患者满意度11Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491.2Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36. 1Beauregard L et al. Can J Anaesth.19

4、98;45:304-311. 术后疼痛严重影响患者生活质量从急性到慢性手术后疼痛手 术发生率（）参考文献乳腺25-56Wallace et al. 1996:66-195 Pain腹肌沟疝19Callesen et al. 1999:188-355 JACS腹肌沟疝（补片）43Nienhuij et al. 2005.92:33 Brit.J.Surgery体外循环手术56Eisenberg et al .2001.92:11 Pain44Bar-El et al. 2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery骨盆创伤48Meyhoft et al.2

5、006.22:167 Clinical J.of pain髋关节成形28Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛从急性到慢性手术后疼痛Perkins和Kehlet研究表明，术后慢性痛形成的手术前因素包括：中到重度痛长于1个月、精神易激，多次手术、术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后痛控制不佳。周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病理性疼痛的主要机制。急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛内 容 术后疼痛与危害

6、常用围术期镇痛药物作用特点 围术期镇痛新理念 帕瑞昔布中国注册研究介绍临床常用镇痛药物 阿片/弱阿片类药物 NSAIDs类药物选择性COX-2抑制剂非选择性NSAIDs局麻药辅助药物阿片类药物作用特点与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导1有效抑制重度疼痛1不会增加出血风险1无封顶效应2阿片类相关不良反应严重2,3容易形成耐受性及成瘾性3无抗炎作用不能抑制超敏，只能暂时阻断疼痛，无法抑制术后疼痛根源1Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191.2Atcheson R et al. Management of Acute an

7、d Chronic Pain. 1998:23-50.3Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 作用机制 临床优势主要限制大手术后阿片类镇痛引发：恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留I.M OpioidI.V PCA Opioid010203017%18.8%405032%Incidence (%)53.7%14.3%56.5%恶心镇静Epidural Opioid21.9%16.2%20.7%呕吐3.4%16.1%14.8%皮疹尿潴留 13.4%15.2%Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91. 阿片类

8、药物相关不良反应阿片类药物不良反应延长患者住院时间Adapted from Wheeler M et al. The Journal of Pain. 2002;3:160. Urinary RetentionGI Side Effectsfentanylhydromorphonemeperidinemorphinesufentanilbuprenephrine11%12%4%32%24%13%051015202530354045505531.6%37.3%22.3%14.2%37.7%52.2%Patients (%)阿片类导致尿潴留和恶心呕吐发生率(Pooled results from

9、studies and case reports from 1990 to 2000)副作用便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留 5-30%1眩晕6%；镇静与感觉异常1瘙痒、皮疹呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡1 多数阿片类药物只能暂时缓解疼痛症状，且镇痛疗效维持时间较短，患者不断感觉到疼痛，不断追加阿片类药物，进一步加重临床副作用1特殊问题长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性1突然中断使用可出现戒断症状1 1 .麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2 .杨世杰. 药理学.人民卫生出版社.2001.阿片类药物带来的临床问题?痛觉超敏是患者持续感到疼痛的原因神经元细胞

10、膜活性增加前列腺素E钠离子通道+神经元疼痛阈值降低组织损伤P前列腺素E受体COX-2在中枢和外周 表达增加Woolf CJ et al.Seicence,2000；288:1765-8.正常疼痛感受曲线疼痛反应的敏感性增强 伤害刺激强度异常痛敏刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应痛觉过敏0.99.21、 Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5.2 、Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.疼 痛 强 度1068420痛觉超敏使患者对疼痛

11、的敏感性增强抑制超敏，完善镇痛阿片类药物只能缓解表面症状抑制超敏，才能完善镇痛！NSAIDs类药物作用机制Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7. 花生四烯酸COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)胃肠道肾脏血小板炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞X选择性COX-2抑制剂()传统NSAIDs前列腺素前列腺素非选择性NSAIDs作用特点同时抑制COX-1和COX-2，从而抑制前列腺素表达1具有抗炎作用1无阿片类相关不良反应1降低运动性疼痛2多模式镇痛1胃肠道不良反应，尤其对于会发生应激性溃疡的术后患者更加危险1影

12、响血小板功能，增加围术期出血风险1封顶效应3肾脏功能衰竭患者慎用1Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.2Grass JA, Sakima NT, Valley M, et al. Assessment of ketorolac as an adjuvant to fentanyl patient-controlled epidural analgesia after radical retropubic prostatectomy. Anesthesiology. 1993;78:642-648.3Atcheson R et a

13、l. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.作用机制 临床优势主要限制NSAID相关胃肠道不良反应显著增加医疗花费用于治疗注射用非选择性NSAIDs所引发的胃肠道事件的花费平均为0.91欧元/患者日1Sturkenboom MCJM et al. Arthritis Rheum. 2002;47:132-140. 非选择性NSAIDs显著增加出血时间降低血小板聚集能力2延长出血时间2对于手术患者可能会引发严重后果2 1Data on file. Integrated Summary of Safety Information. Aug

14、ust 26, 2000. Pfizer Inc., New York, NY.2Noveck RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476. 通过特异性抑制COX-2从而抑制前列腺素的表达1抗炎作用，有效抑制运动性疼痛2不影响血小板功能3无阿片类相关不良反应2更好的胃肠道安全性1多模式镇痛2封顶效应5肾脏功能衰竭患者慎用5 1Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(suppl 49):6-8. 2Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.3Noveck

15、 RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476.4FDA Web site.5Atcheson R, Rowbotham DJ. Pharmacology of acute and chronic pain. In: Rawal N, ed. Management of Acute and Chronic Pain. London, England: BMJ Books; 1998:23-50. 选择性COX-2抑制剂作用特点作用机制 临床优势主要限制 选择性COX-2抑制剂术后镇痛机制外周神经元背角脊根神经节疼痛选择性COX-2 抑制剂抑制COX-2

16、过量表达降低术后痛觉超敏传入调制外周伤害感受器损伤1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.选择性COX-2 抑制剂抑制外周炎症抑制痛觉超敏，更完善解除围术期疼痛正常疼痛感受曲线1、 Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5.2、 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.刺激强度异常痛敏疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应痛觉过敏COX-2抑

17、制剂疼痛反应部分脱敏9.20.95.51086420疼 痛 强 度特耐：有效抑制中枢痛觉过敏脑脊液 PGE2 (pg/ml)Time from start of surgery (min)Rueben S. et al, Anesthesiology 2006injection酮硌酸帕瑞昔布（特耐）安慰剂Vascular surgery内 容 术后疼痛与危害 常用围术期镇痛药物作用特点 围术期镇痛新理念 帕瑞昔布中国注册研究介绍围术期镇痛新理念2008年1月发表在中华骨科杂志的骨科常见疼痛处理专家建议中明确指出： 如在疼痛初始阶段未有效控制，可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛可能发展为

18、难以控制的慢性疼痛影响患者躯体和社会功能延长住院时间增加医疗费用影响患者正常生活和社交活动并推荐术后镇痛原则为： 尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81围术期镇痛的新理念围手术期镇痛手术后镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生。 预防性镇痛（Preventive Analgesia） 采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。多模式镇痛(multimodal analgesia) 能减弱中枢神经系

19、统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化 联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低。内 容 术后疼痛与危害 常用围术期镇痛药物作用特点 围术期镇痛新理念 帕瑞昔布中国注册研究介绍特耐TM（帕瑞昔布）全球第一种注射用COX-2抑制剂即将上市特耐TM简要信息适用于手术后疼痛的短期治疗。规格： (1)20mg; (2)40mg 推荐剂量 ：40mgIV或IM，q12h日最大剂量：80mg特耐TM产品说明书。契合镇痛新模

20、式，推动镇痛新理念强效镇痛1：40mgIV优于吗啡4mgIV 40mgIM优于吗啡6mgIM;与吗啡12mgIM相当快速起效2：静注7分钟起效持久有效2：疗效维持12小时特耐抑制术后痛觉超敏，完善镇痛多模式镇痛，减少阿片类药物用量及其不良反应3卓越的临床安全性1、 Rasmussen GL, et al.Am J Orthop. 2002 Jun;31(6):336-432、特耐TM产品说明书.3、T. J. GAN, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 1194-1207.术后镇痛中帕瑞昔布钠对吗啡用量节俭作用和安全性前瞻性、多中心、随机、双盲、

21、安慰剂对照、平行分组研究吴新民 岳 云 张利萍 王俊科 艾登科 于布为 薛张纲 黄文起中华麻醉学杂志 2007(27)1:7-10研究中心北京大学第一医院首都医科大学附属北京朝阳医院北京大学第三医院中国医科大学附属第一医院青岛市立医院上海交通大学医学院瑞金医院复旦大学附属中山医院中山大学附属第一医院入选标准1864岁，ASA或级择期硬膜外腔阻滞下骨科手术患者髋关节置换术膝关节置换术前交叉韧带修补的膝关节镜手术择期硬膜外腔阻滞下妇科手术患者经腹纵切口的子宫切除或子宫次切除术除外子宫周围组织扩大切除术同意参加本研究并签署知情同意书的患者给药方案手术结束前30min硬膜外腔停止给予任何药物手术手术结

22、束时首剂帕瑞昔布钠40mgIV同时进行患者自控镇痛(PCIA)+结束手术结束时首剂生理盐水2mLIV首剂药物后12h,静脉注射第二剂研究药物2h4h6h12h24h术后吗啡用量术后PCA总次数术后PCA有效次数术后疼痛强度(VAS)评分观察项目 帕瑞昔布钠对术后吗啡节俭作用的有效性帕瑞昔布钠的安全性给药前和完成研究后的化验结果给药前和完成研究时卧位的生命体征给药后出现的任何有关的不良反应患者一般资料的比较项目帕瑞昔布钠组安慰剂组完成病例数114109年龄(岁)46114612体重(kg)66106611身高(cm)16471637骨科手术例，(%)58(50.9)56(51.4)妇科手术例，(%)56(49.1)53(48.6)两组一般资料差