糖尿病合并妊娠课件

1、糖尿病合并妊娠 北京协和医院 徐蕴华2022/8/7一、前言胰岛素发明前母亲死亡率30%，围产死亡率650 1922年开始使用胰岛素治疗糖尿病。目前母亲死亡罕见，围产死亡去除畸形，大约2030我国大多数医院已经开展了糖尿病的筛查，对母儿的预后会大有益处。2022/8/72022/8/7二、定义DM(Diabetes Mellitus) ： 糖尿病是由于遗传和环境因素的相互作用所造成的综合征，特征是胰岛素分泌异常，血糖升高及系列外周器官合并症，包括视网膜、肾、神经病变和动脉粥样化。GDM(Gestational DM)：妊娠期发生或发现的糖尿病。2022/8/72022/8/72022/8/72

2、022/8/7二、病理生理-1早孕时：早期妊娠，胰岛细胞增生，胰岛素分泌增加，血糖降低。DM患者：妊娠反应，入量不足，易发低血糖酮症。母血糖，氨基酸，脂肪酸，甘油三脂, 酮体2022/8/7二、病理生理-2晚孕时：胎盘产生雌、孕激素、HPL，胎盘胰岛素酶，游离皮质醇，均对抗胰岛素，使血糖。正常孕妇：扩大血糖变化比例，胰岛素释放。IDDM孕妇：增加胰岛素用量，比孕前30%肥胖的GDM：胰岛细胞分泌，脂肪消耗，一般不需要胰岛素治疗2022/8/7二、病理生理-3胎盘通透：母体葡萄糖分子小，通过介质传递，扩散到胎儿，胎儿血糖2030mg/dl, 低于母体，胎儿血糖与母体血糖有关，变动范围窄。蛋白类激

3、素分子大，如胰岛素、胰高血糖素、HPL都不过胎盘。2022/8/7二、病理生理-4 IDDM、GDM孕妇高血糖对胎儿的影响：母血糖,胎儿血糖,胎儿胰岛细胞增生,胎儿高胰岛素血症，IGF(insulin-like growth factors) ,胎儿过度生长，巨大儿。胎儿高血糖，需氧增加, 红细胞增多症, 胎儿容易缺氧.新生儿出生后低血糖，红细胞增多症。2022/8/7三、糖尿病孕妇分类和危险性评估 1.糖尿病分类（1）IDDM( Insulin Dependent Diabetes Mellitus ，I型)（2）NIDDM(Non-IDDM ，II 型)（3）GDM( Gestationa

4、l DM)IGT(Impaired Glucose Tolerance)与某些疾病症状相关型2022/8/7IDDM(I型）2022/8/7NIDDM（II型)2022/8/7GDM2022/8/7 2022/8/72.孕妇各种糖尿病比较-1妊娠期糖尿病GDMI 型糖尿病IDDMII 型糖尿病NIDDM命名妊娠期糖尿病未成年发生成年发生遗传位点6号染色体11号染色体？诊断时间妊娠期妊娠前妊娠前机制胰岛素抵抗胰岛细胞破坏胰岛素抵抗2022/8/72.孕妇各种糖尿病比较-2GDMIDDMNIDDM血浆胰岛素水平高低高胎儿畸形危险不增加可能增加可能增加诊断100gOGTT2项异常妊前无胰岛素不能维持

5、正常血糖妊前无胰岛素能维持正常血糖治疗饮食控制15% 胰岛素锻炼 ？胰岛素锻炼饮食控制饮食控制锻炼磺脲类药物？妊期胰岛素？2022/8/72.孕妇各种糖尿病比较-3GDMIDDMNIDDM控制血糖指标空腹90餐后2h120同同胎儿生长异常巨大儿巨大儿FGR巨大儿FGR新生儿危害低血糖低血钙红细胞增多症高胆红素血症同同2022/8/73.孕妇糖尿病分类和危险性1949年 Priscilla White分类 级别 发病年龄 病程(年) 血管病变 是否需胰岛素 GDM A1任何 -A2任何 -+IDDN -+B2010-+C10191019-+D10 20 +良性视网膜 +F任何 任何 +肾病 +R

6、任何 任何 +视网膜 +T任何 任何 +肾移植 +H任何 任何 +心脏病 +2022/8/7A1：口服100g葡萄糖，3小时负荷试验，2次不正常空腹血糖105mg/dl, 餐后2小时血糖120mg/dl处理：饮食控制2022/8/7A2：口服100g葡萄糖，3小时负荷试验，2次不正常空腹血糖105mg/dl, 和/或餐后2小时血糖120mg/dl处理：饮食控制+胰岛素2022/8/7B.C：过去用胰岛素,包括过去用口服降糖药。处理：妊娠期都用胰岛素。2022/8/7F级：糖尿病肾病：IDDM5%-10%有隐性肾病.肌酐清除率下降，和/或24小时尿蛋白400mg,估计围产儿预后差，如新生儿小于1

7、000克或死亡与以下因素有关： (1)24小时尿蛋白3g （3)贫血HCT25% (2)血清肌酐1.5mg/dl (4)BP上升 MAP 107mmHg若妊娠早期有以上因素之一，围产儿死亡50%，或新生儿体重小于1000克.2022/8/7糖尿病眼底病：D：良性视网膜病变，微动脉瘤，动脉渗出，静脉曲张。R：视网膜病变为增生性病变，点状出血，新生血管， 渗出，水肿。2022/8/72022/8/72022/8/72022/8/7T肾移植后: 不宜妊娠H冠状动脉心脏病: 缺血性心脏病，冠心病，有心肌梗死史者皆不宜妊娠。 2022/8/7四、GDM发生率 美国2019年Ventura报导1993全年

8、102234糖尿病合并妊娠，占全部活产2.6% ，其中妊娠期糖尿病占90% 。国外一般报道GDM占所有孕妇的3%-5%. 我国开展糖尿病筛查后妊娠合并糖尿病有增加我院97.10-99.9 GDM发生率3.82%2022/8/7五、孕产妇糖尿病的检查 -1 糖尿病的筛查1、筛查意义：孕妇糖尿病中，90%为GDM，所以对孕妇筛查很重要。我院近2年筛查1935例,50克 1小时筛查阳性孕妇569例,占29.41% ，其中GDM74例，GDM占3.82%;IGT61例占3.15% 。文献报道GDM 20年后 50% 发展为显性DM 2022/8/7五、孕产妇糖尿病的检查-22、筛查重点： DM家族史、

9、畸形儿史、多次流、早产史、不明原因死胎、肥胖、羊水过多、巨大儿史、血糖高、霉阴炎、尿糖高、过去GDM。2022/8/7五、孕产妇糖尿病的检查-33、筛查方法：妊娠24-28周，不空腹，服糖50克，1小时抽血，如血糖140mg/dl （也有用130mg/dl），做100克OGTT。我院目前采用妊娠24-28周，前日10 Pm后空腹次晨服糖50克，冲水250ml，5分钟内饮完，自开始喝计时，1小时抽血，如140mg/dl为异常，再做100克OGTT。 2022/8/7五、孕产妇糖尿病的检查-44、注意事项： 50克筛查如140mg/dl，做100克OGTT 50克筛查如200mg/dl（190），

10、先行空腹血糖检查，(1)空腹105mg/dl， 做100克OGTT(2)空腹105mg/dl，做空腹和餐后2小时血糖， 确定为A1或A2(3)空腹140mg/dl，诊断GDM,有可能是妊娠期发现DM.2022/8/7五、孕产妇糖尿病的检查-5 妊娠期糖尿病诊断 :100克OGTT：3天不限食，空腹812小时，抽血后服糖100克，于1；2；3小时再抽血3次WHO1980，Osullivan 标准（1979美国国家数据组，1994妇产学会推荐应用）4项中其中任何两项 该值，诊为GDM* 妊娠24-28周，即使100克OGTT正常，有明显危险因素，3234周后重复100克OGTT。空腹1小时2小时3

11、小时105 mg/dl190 mg/dl165 mg/dl145 mg/dl2022/8/7五、孕产妇糖尿病的检查-6 75克 OGTT产后随诊目的:100克OGTT一次异常和GDM孕妇，为确定产后是否有糖尿病.时间：于产后68周内，或断奶后短期内，做75克OGTT (2019美国糖尿病学会建议)方法：空腹口75克葡萄糖，于0，0.5,1,1.5 ,2小时,抽血5次2022/8/7WHO标准：1990年糖尿病研讨会推荐*空腹血糖140mg/dl（7.8） 是在2 次偶然检查时发现即可确定诊断DM换算系数为0.056 10mg/dl=0.56mmol/l 1mmol=18mg 正常 IGT DM

12、 空腹血糖 115 115 140* 1/2,1,11/2h 全部200 1项200 1项200 2h 140 140-199 200 2022/8/7WHO诊断妊娠糖尿病的标准口服75克葡萄糖 空腹 140mg/dl(7.8mmol/L) 2 小时 200 mg/dl (11.1mmol/L)2022/8/7六、围产儿发病及死亡1、胎儿缺氧死亡 过去，IDDM发生死胎约为100300, 目前,胎死宫内已经少见。病因：胎儿代谢旺盛-需氧增加,母体供氧不足-胎儿长期慢性缺氧胎死宫内(1)胎儿缺氧髓外造血RBC氧释放 胎儿缺氧(2)母亲血管病变子宫胎盘血流量胎儿缺氧(3)DM母亲酮症酸中毒(低血容

13、量、脱水、低血压、 绒毛间隙血流量)胎儿缺氧(4)DM母亲 PIH，子宫螺旋动脉狭窄和痉挛， 绒毛间隙血流量胎儿缺氧(5) 母儿高血糖,胎儿高胰岛素血症,代谢旺盛耗氧 监护和防治办法?2022/8/72、先天畸形-1 (1)发生率:DM母亲胎儿的大畸形发生率世界公认510%(2)妊娠7周前,糖酵解,低血糖，胚胎发生过程缺乏能量;高血糖引起氧化自由基分子,胚胎毒性.(3)畸形种类：心血管：大血管易位、室缺、房缺、左室发育不全、 心脏易位、主动脉异常中枢神经系统：无脑儿、脑膨出、脊膜脊髓膨出、 前脑无裂、小头、脊柱裂。泌尿生殖：肾缺如、多囊肾、双输尿管胃肠道：气管食道瘘、肠道闭锁、肛门闭锁2022

14、/8/72、先天畸形-2(4)孕前高血糖，孕早期HbA1c值与胎儿畸形发生率相关 ,即使 HbA1c值正常,也有畸形可能.胎儿畸形监护和防治办法？HBA1C7.5%12%畸形发生率01.6%4.3%7.8%15.8%2022/8/73、巨大儿-1 发生率：巨大儿标准按4000或4500g，或当地胎儿生长曲线第九十百分位,IDDM患者LGA 发生率 40%； GDM患者巨大儿发生率 50%，发生率与血糖控制水平有关。原因:母亲高血糖，胎儿高胰岛素血症。胰岛素和类胰岛素生长因子（IGF-I,IGF-II 结构上是类胰岛素原多肽），对细胞分裂和分化有潜在刺激作用。妊娠期母血和生后脐血类胰岛素生长因子

15、测定表明与胎儿和新生儿体重相关。出现巨大儿时间:一般是在32周以后。 2022/8/73、巨大儿-2 巨大儿特点：皮下脂肪厚、肌肉肥大、器官大（肝、脾、心 ）、肩和躯体大、与头不成比例， 容易发生肩难产、产伤。预后: 当前肥胖新生儿、日后肥胖儿。我院总结：2019.10-2019.9，1935例初产妇 例数 巨大儿 百分比 50g正常： 1366 38 2.78 50g异常: 569 47 8.26 IGT 61 11 18.03 GDM 74 12 16.22防治办法?2022/8/73、巨大儿-36050g,母亲是GDM2022/8/74、新生儿低血糖标准：足月儿生后12小时内，血糖三天前

16、30mg/dl，三天后40mg/dl （美国35 mg/dl）原因: 与母亲妊娠期糖尿病控制有关，与临产时母血糖水平有关。表现:心率快、出汗、发抖、觅食防治办法?2022/8/75、新生儿呼吸窘迫综合征 (糖皮质激素促进肺细胞因子) 肺成纤维细胞受肺细胞因子作用(胰岛素抑制 肺细胞因子) 肺II级细胞合成磷酯类表面活性物质防治办法： 控制母亲血糖，监测胎肺成熟，选择分娩时间，发生时给以呼吸支持或肺表面活性物质。2022/8/76、低血钙和低血镁标准：低血钙：血清钙 7mg/dl； 低血镁：血镁1.5mg/dl,原因；副甲状腺激素合成不足，低血钙，表现：新生儿抽搐。发生：常规控制血糖组低血钙1/

17、3，严格控制组18%新生儿低血钙。防治办法？2022/8/77、红细胞增多症和高胆红素血症标准：HCT6570%表现：出生时多血质，青紫，吸氧好，不能离开。黄疸重，早。原因：缺氧红细胞生成素RBC 红细胞增多症危害：高胆、青紫、栓塞监护和防治办法？2022/8/7七、糖尿病与妊娠的相互影响糖尿病对妊娠的影响：不育、流产、早产、妊高征、羊水过多，感染，霉菌性阴道炎，泌尿系统感染以及围产儿的各种问题：畸形儿、死胎、死产、新生儿发病（巨大损伤）及死亡妊娠对糖尿病影响包括：肾；眼底；神经；血管;DKA.2022/8/71993瑞典Hanson 报道491例 I 型糖尿病孕妇与瑞典国家数据279000比

18、较 因 素 %I型糖尿病N=491瑞典国家数据n=279000P值先兆子痫2150.001早产2560.001巨大儿2040.001生长迟缓130.05死胎死产20.40.01围产死亡30.7 300mg/dl NS+RI 4-6u/hBG 200-300mg/dl 5%GS+RI 3-4 : 1BG 200mg/dl 5%-10%GS 3-5 :1 原则：使血糖维持在140-160mg% , 不出现低血糖症状 2022/8/7九、GDM病人的处理一般不需住院，饮食控制，20002500kcal/d，肥胖17001800kcal/d监测空腹和餐后2小时血糖，每周1次。如果空腹血糖 105mg/

19、dl , 餐后2小时血糖120 mg/dl，用RI。大约有15%GDM 需要胰岛素治疗。妊娠40周前终止妊娠，识别胎儿大小，决定分娩方式。A2级糖尿病，有血压高，过去死胎史，处理同IDDM。2022/8/7十、高血糖酮症酸中毒-1 酮尿症可能是DKA(diabetic ketone acidosis)的信号.糖尿病酮症酸中毒(DKA)诊断标准： 血糖300mg/dl 血HCO3 15meq/l; 动脉血PH7.3； 血清酮体稀释1：2阳性发生率：1%，胎儿丢失约20%2022/8/7十、高血糖酮症酸中毒-2病因：胰岛素不足 感染 100克糖耐量 受体兴奋剂治疗早产 皮质激素促胎肺成熟早期识别：

20、尿酮体阳性，多饮多尿症状,乏力表现：昏迷、过度通气、苹果味2022/8/7十、高血糖酮症酸中毒-3处理：血气检查，每1-2小时一次 RI :初始剂量0.20.4IU/kg, 维持 210IU/h 输液 : 等张NaCL, GS , NaHCO3 , 补K, 注意电解质及纠酸预防：见病因2022/8/7糖尿病合并妊娠一、定义二、病理生理三、糖尿病孕妇分类和危险性评估 1、 糖尿病分类 2、 孕妇各种糖尿病比较 3、Priscilla White分类分类和危险性 四、糖尿病合并妊娠发生率五、孕产妇糖尿病的检查 糖尿病的筛查 妊娠期糖尿病诊断 75克 OGTT产后随诊六、糖尿病合并妊娠的围产儿发病及

21、死亡七、糖尿病与妊娠的相互影响2022/8/7八、胰岛素依赖性糖尿病的处理 1、保持血糖稳定；防止并发症； 2、饮食治疗：三餐+加餐 3、胰岛素治疗 4、锻炼 5、产前检查 6、产前胎儿评估 7、妊娠晚期住院， 8、分娩时间和方式 9、临产和分娩时血糖调节及注意事项 10、产后注意事项九、GDM病人的处理十、酮症酸中毒2022/8/72022/8/72022/8/7吕丽 C-27836435岁妊4产0 LMP 2000.8,底 EDC2019,6初 ，核对后7月5日，月经7/40-50天。于89，93，98三次人流。父 DM合并慢高4-5年，服降压0号，1/日，1/次妊18周初诊(1.5)，BP130/80,1.75m,BW104kg,子宫小于月份，3fb-u, 空腹血糖146mg/dl,三联1/100，不愿羊穿。HbA1c6% 23周住院控制饮食后查血糖谱 FBG90，餐后110，眼底A/V=1:2, 未见背景改变，100gOGTT,103/249/249/151, 诊为GDM,继续食控。此后产前检查2-3周一次，体重降低至100kg,胎儿偏小，妊32周发现早餐后2小时314，次日239mg/dl.浮肿+，BP130-150/80-90