医学专题盐敏感性高血压-5月29日

1、盐敏感性高血压1盐敏感性高血压相关概念流行病学机制临床特点治疗原则2盐敏感性高血压问题的提出 1960年，美国Dahl在大鼠研究中发现，给动物饲以高盐饮食后呈现两种不同的血压反应，并具有遗传性，从而建立了Dahl盐敏感性高血压遗传性大鼠。 20世纪70年代，Luft依据高血压患者对高盐摄入的血压反应，首先提出了盐敏感性高血压。 3盐敏感性的检测 如何确定盐敏感性？目前尚无统一、规范的测定方法和判定标准。临床大多采用急性盐负荷法和慢性盐负荷法两类。 急性盐负荷试验 短时间内静脉输入NS，再用利尿剂，观察血压的反应。 慢性盐负荷试验 经典的即为Sullivan采用的平衡饮食期高盐期低盐期的干预顺序

2、，以高盐饮食期平均动脉压较平衡饮食期血压增幅5mmHg或与低盐饮食期平均动脉减幅之和10mmHg为盐敏感性（salt sensitivity）,余为盐不敏感性（non-salt sensitivity or salt resistance）。4慢性盐负荷试验（升压反应慢，减压反应快）盐不敏感者盐敏感者盐不敏感者盐敏感者5盐敏感指数（慢性盐负荷试验时计算）6盐敏感性高血压的分型 可根据钠负荷后对血管紧张素的反应分为调节型及非调节型。 1.调节型盐敏感性高血压 血肾素-血管紧张素活性减低，钠的摄入对对肾素，血管紧张素和醛固酮的释放有抑制作用。 2.非调节型盐敏感性高血压 血肾素活性正常或增加，钠的

3、摄入对对肾素，血管紧张素和醛固酮的释放无影响。85%有高血压家族史。高盐摄入时肾血管反而收缩，使肾排钠能力减退而使血压升高。ACEI等可以纠正这类异常。 7盐敏感性高血压相关概念流行病学机制临床特点治疗原则8盐敏感性高血压的流行病学 调查发现，不同国家、不同种族人群中盐敏感者检出率不一。 在血压正常人群中的检出率从15%到42%不等，高血压人群为28%到74%不一。老年人、黑人中盐敏感者比例较大。 9盐敏感性高血压的流行病学北方: 每人每天约 12-18g南方:每人每天约 7-8g1WHO组织建议每人每日食盐摄入量5g 66.Report of a WHO Forum and Technica

4、l meeting 57 October 2006,Paris, France1.中国高血压指南2005仅供内部学习使用10临床表现：盐敏感高血压及肾素不敏感高血压比例高7.刘杰等，高血压杂志 1999 7(3):251-25319.沈家麒等,中华心血管病杂志1980,8(2):103-10720.李华林,朱正坤等，重庆医药1981年第4期，第4-9页 46.Staessen JA et al. J Hypertens 1994; 12: S1-S1247.Li Y, et al. Hypertension 2007;50:333-339 22.Li Y et al. Blood Press

5、Monit 2005; 125-3434.2007年全国死因监测报告35.中国慢性病报告23.Jos Boggia et al. Lancet 2007; 370: 121929临床表现：血压波动性大晨峰高血压昼夜高血压临床表现：脑卒中高发冠心病增加CV死亡持续增加高钠低钾低肾素7、19、20血压变异性增大22、23、46、47卒中高发、冠心病增加34、35本土高血压患者的特点11盐敏感性高血压的流行病学13.Zhou BF et al. J Hum Hypertens 2003;17:623630 日本中国英国美国男性 尿 Na+(mmol/day)211245161183尿 K+(mmol

6、/day)49.238.674.764.4尿 Na+/K+(mmol/mmol)4.56.82.33.1女性尿 Na+(mmol/day)186210127142尿 K+(mmol/day)48.537.961.050.8尿 Na+/K+(mmol/mmol)4.16.02.23.1 一项入组中、日、英、美四国共4680例人群样本（40-59岁）研究，观察不同饮食习惯与心血管疾病差异的关系。 尿钠和平均食盐摄入量g/日的计算方法：两次定时24h尿液收集，每次收集连续两天的24h尿液，间隔3周之后再次收集连续两天的24h尿液，取得平均值，测出其中钠（或钾）的质量，根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在

7、食盐中的比重即可估算出平均食盐摄入量g/日仅供内部学习使用12盐敏感性高血压的流行病学WHO每日钾的摄入量应达 4.7g/日(约120 mmol/日)(1982-1984)中国9地区饮食钠、钾摄入量mmol/日,男性人群N 平均年龄(岁)平均尿Na 平均 尿K Na/K 平均BMI (kg/m2) 工人河北迁安矿34242.5251.764.43.922.4首都钢铁厂12447.3227.263.13.623.3农民黑龙江5146.2221.767.23.321.8石景山11948234.969.83.424河南孟县18147.2277.467.83.220.2陕西汉中21544223.283

8、.52.720.8江苏金坛8543225.863.43.620.8广西21245.8131.3622.120.4浙江舟山渔民19545.7309.149.86.221.7Am J Hypertens 2009; 22:929-933仅供内部学习使用13盐敏感性高血压的流行病学每日钾摄入量由55增加至70mmol钠/钾比值由3.09降至1.00平均收缩压降低幅度(mmHg)J StamlerHypertension 1989;14;570-577INTERSALT研究来自32个国家52个中心评估低盐摄入对人群平均血压的影响55mmol、3.09 是INTERSALT研究中的中位数水平仅供内部学习

9、使用14我国高血压患者多为盐敏感型8Journal of Hypertension 2008, 26:381391正常盐抵抗盐敏感正常盐摄入低盐摄入血压(mmHg)钠摄入量我国盐敏型高血压占高血压总人群的50%-60%77.刘杰等，高血压杂志 1999 7(3):251-253盐敏感： 在正常血压个体接受限制盐摄入饮食后，平均动脉压至少有 3mmHg的下降，盐敏感型高血压患者血压随钠的摄入量的增 加(或减少)有显著的增加(或减少)8，99.Hypertension. 1996;27:481-490正常：血压正常的个体血压随盐摄入量增加显著升高15研究显示：高盐抑制肾素活性血压正常者高血压患者血

10、浆肾素活性(Ng/ml/h)0.713.620.963.14两组低盐饮食vs.高盐饮食均具有显著性 P 0.01低盐摄入高盐摄入17.Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther. 2004 Mar;308(3):1046-52 入选35例正常血压受试者，19例高血压(BP145/95 mm Hg）受试者。受试者每日摄入含200mmol钠高盐食物，第七天开始收集24h尿液以测量钠、钾、血管舒缓素、BK-15，继之测量血浆肾素活性。之后改为低盐饮食(钠含量为10mmol)又7天，重复之前的方案。肾素活性测定：受试者卧位休息1小时之后，注入对氨基马尿酸盐，再过1小时之后，抽

11、取血液，根据放射免疫法测定血浆血管紧张素的浓度(37C ,pH 6.0)，即得到血浆肾素活性N=35N=1980.4%69.4%正常血压或高血压患者中，高盐摄入均可显著降低肾素活性16研究表明:45%中国高血压患者为低肾素型低肾素型：ATII48ng/ml19.沈家麒等,中华心血管病杂志1980,8(2):103-107低肾素型正常肾素型高肾素型入选原发性高血压病122例，基础状态下，抽取外周静脉血，根据放射免疫法测定血管紧张素的浓度，可以间接反映血浆肾素的活性，根据基础值和激发值和各项临床资料分析比较探讨各型分布及其特点。17晨峰血压6:000:0012:0018:0026.Muller e

12、t al. N Engl J Med 1985;313:1315132227.Marler et al. Stroke 1989;20:473476.020406080100120140160180卒中 (每 2 h)05101520253035404550心肌梗死 (每1 h)卒中 (n=1,167)心肌梗死 (n=2,999)时间血压变异性增大研究表明清晨高血压: 显著增加心脑血管事件风险1.1167例缺血卒中患者，观察新发卒中在一天中的分布 26 2.2999例住院治疗的心肌梗死患者，观察新发心梗在一天中的分布27血压的昼夜节律在清晨最为显著，此时，人体由睡眠状态转为清醒并开始活动，血压

13、从相对较低水平迅速上升至较高水平，这种现象即为“血压晨峰” 计算标准：起床后2 h平均血压与包括夜间最低血压在内的1 h平均血压(即最低血压及其前后两个血压测得值的平均值)之间的差值。4848.黄绮芳等中华心血管病杂志2008年1月第36卷第1期18动态血压监测(ABPM):正常生理曲线正常人血压动态曲线呈双峰一谷夜间最低610am及48pm各有一峰6AM10PM；每1520min一次(135/85mmHg)10PM6AM；每30min一次（125/75mmHg)时间血压变化610am48pm12pm12am19盐敏感性高血压相关概念流行病学机制临床特点治疗原则20盐敏感性高血压的机制 遗传性

14、盐敏感性高血压；获得性盐敏感性高血压；21遗传性盐敏感性高血压 1.糖皮质激素可矫正的醛固酮增多症 常染色体显性遗传，与原醛相似。杂合基因产物具有醛固酮合成酶活性。主要表现为高醛固酮、低肾素和盐敏感性高血压。 22遗传性盐敏感性高血压 2.Liddle综合征 常染色体显性遗传，肾小管上皮细胞钠通道蛋白亚单位发生基因突变，肾小管对水、钠重吸收增强。临床上表现为高血压、低血钾、低肾素和低醛固酮，盐敏感性高血压。 23遗传性盐敏感性高血压 3. 类固醇11-羟化酶缺乏症 常染色体显性遗传，不能将皮质醇转化为皮质酮，使体内积聚大量的皮质醇。引起低肾素活性，低醛固酮，盐敏感性高血压。24获得性盐敏感性高

15、血压 1.获得性盐敏感性高血压的机制； 2.常见的盐敏感性高血压（1）老年相关盐敏感性高血压；（2）尿酸相关性盐敏感性高血压；（3）环孢霉素相关盐敏感性高血压；（4）低钾饮食相关性盐敏感性高血压；25获得性盐敏感性高血压的机制 26获得性盐敏感性高血压的机制27获得性盐敏感性高血压的机制（主要是肾脏钠排泄钠的能力减低）28获得性盐敏感性高血压1.老年相关盐敏感性高血压；2.尿酸相关性盐敏感性高血压；3.环孢霉素相关性盐敏感性高血压；4.低钾相关性盐敏感性高血压。29老年相关性盐敏感性高血压 与动脉顺应性下降有关，也与入球出球小动脉损害,肾小球硬化，肾小管间质纤维化和盐敏感有关，这些肾脏的损害与

16、AGII诱发的肾损害非常相似。在人类，间断性的血压升高达150MMHG或更高是非常常见的，随着时间的推移，血压的升高会引起肾损害并导致盐敏感性高血压。（盐的摄入减少但排泄更少）30尿酸相关性盐敏感性高血压31环孢霉素相关性盐敏感性高血压 长期使用环孢霉素会引起慢性肾小管疾病和肾小动脉透明变性。大鼠研究发现，环孢霉素相关肾损害在低盐饮食时会加重（可能是使RAS系统激活），正常饮食时没有发生肾损害。此后，予高盐饮食时，有环孢霉素相关肾损害的大鼠会发生高血压，血压升高的程度与肾损害程度呈正相关。32低钾相关性盐敏感性高血压 钾的急性缺失可以导致盐敏感性的产生，长期慢性失钾通过其诱导的肾间质损害而引起

17、盐敏感性高血压。在动物实验发现，一旦发生肾损害，即使纠正低血钾，盐敏感性仍然存在。（部分病程长的原发性醛固酮增多症于手术后血压仍高）33盐敏感性高血压相关概念流行病学机制临床特点治疗原则34盐敏感性高血压的临床特点 盐负荷后血压明显升高，限盐或缩容后血压降低 血压的昼夜差值缩小、夜间谷变浅 血压的应激反应增强（交感神经活性增强） 靶器官损害出现早 血管内皮功能受损 胰岛素抵抗表现 多数病人血肾素水平降低35研究显示：高盐抑制肾素活性血压正常者高血压患者血浆肾素活性(Ng/ml/h)0.713.620.963.14两组低盐饮食vs.高盐饮食均具有显著性 P 0.01低盐摄入高盐摄入17.Lain

18、e J.et al.J Pharmacol Exp Ther. 2004 Mar;308(3):1046-52 入选35例正常血压受试者，19例高血压(BP145/95 mm Hg）受试者。受试者每日摄入含200mmol钠高盐食物，第七天开始收集24h尿液以测量钠、钾、血管舒缓素、BK-15，继之测量血浆肾素活性。之后改为低盐饮食(钠含量为10mmol)又7天，重复之前的方案。肾素活性测定：受试者卧位休息1小时之后，注入对氨基马尿酸盐，再过1小时之后，抽取血液，根据放射免疫法测定血浆血管紧张素的浓度(37C ,pH 6.0)，即得到血浆肾素活性N=35N=1980.4%69.4%正常血压或高血

19、压患者中，高盐摄入均可显著降低肾素活性仅供内部学习使用36研究表明:45%中国高血压患者为低肾素型低肾素型：ATII48ng/ml19.沈家麒等,中华心血管病杂志1980,8(2):103-107低肾素型正常肾素型高肾素型入选原发性高血压病122例，基础状态下，抽取外周静脉血，根据放射免疫法测定血管紧张素的浓度，可以间接反映血浆肾素的活性，根据基础值和激发值和各项临床资料分析比较探讨各型分布及其特点。仅供内部学习使用37盐敏感性高血压的预后38盐敏感性高血压的预后39盐敏感性高血压相关概念流行病学机制临床特点治疗原则40盐敏感性高血压的治疗 1.限盐，补钾；降低血尿酸； 2.调节型盐敏感性高血压 利尿剂和CCB是治疗这型高血压的首选药物； 3.非调节型盐敏感性高血压 RAS抑制剂如ACEI和ARB可以纠正这类高血压。 41利尿剂的作用机制噻嗪类利尿剂作用于远曲小管内，增加Na+ 、水分、 K+及Ca2+的排出保钾利尿剂作用于集合管中，增加Na+及水分的排出，但保留住K+袢利尿剂作用于loop of Henle(亨利氏环)，增加Na+ 、水分及K+的排出血液42N-型Ca 2+通道：同时分布于出/入球小动脉阻