医保+区块链方案

1、医保+区块链方案医保工作中应用区块链技术的必要性和紧迫性关于深化医疗保障制度改革的意见2月25日f中共中央、国务院印发了关于深化医疗保瞳制度改革的意见，为全面建立中国特色医疗保瞳制度描绘了路线图“o意见提出了竺+4+2的总体改革框架后疫情时代医保管理可能的新变化统筹使用基本医保基金和公共卫生服务资金医保监莒全面向基于大数据的智能监管模族变_疫情防控期间,远程医疗、线上健康咨询、智能问药、大数据查询轨迹等使用星空前；政策鼓励、患者需求急迫、原有医疗体系瘫痪等原因使得互联网医疗开始得到政府的认可和百姓的接受。后疫情时代的趋势正朝着线下首诊、线上复诊、网上购药、自动配送的方向发展要统筹基本医疗保险基

2、金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。这是对新时期健康领域管理理念和模式提出的新要求，为提升健康领域公共投入绩效指明了新路径，也是健康领域创新体制机制的重要课题。加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全坏节智能监控转变,针对欺诈骗保行为特点,不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库临床指南等医学知识库，完善智能监控规则,提升智能监控功能。医保信息化顶层规划的思考通过引入区块链，助力构建可信.可靠.高效.高质和低成本的医疗保障治理及服努保障体系三医（医保.医疗.医药）服务在实

3、践产生的服务数据，采用大数据平台化管理，同时，监管大数据上链，多方维护,形成可信可靠的监管服务。平台化三医大数据与监管大数据，相互独立，相互映证，以保证监管的透明可和执/（丁力。医保医药互信.合作.共赢医疗基全全生命周期监管服务数据监管数据上链监管大数据+区块链打造可信健康保险大生态构建业务链”群，跨区域跨主体、多链互通，交互融合，数据共孚,可信协同的健康保险大生态。医保链：医疗信息、医保合同信息、赔付信息上链f便捷、高效、安全的理赔服务f支持先诊后付及异地即时结算。病历链：恵者医院的诊疗爹（病历、诊疗过程）上链,追踪溯源,信息再利用。金融链：每一笔资金、凭证票据传到区块链之后使用完全公开、透

4、明化，提升筹资运行、医保支付、异地即时结算、基金监管能力。监管链：使严格的监管流程能够更有效f更及时的把资金拨付到位实现浸透式监管。医疗链:连接实体医疗/医药机构、网上医疗/医药机构、药械生产机构、监管机构f个人f实现医疗/药械全生命周期监管。以大数据为基础r区块链作为协作手段f多链融合,互联互通多层次乞疗侏障制JS匹糸公共服务链：社区医保/医疗信息、养老信息等上链f提升大健康服务能力。赋能三医服务数据的全生命周期监管,及能力开放医保/医疗数据采集后需要采用标准化处理，医保报销相关数据需要汇聚到医保大数据平台，其它数据可由相关单位自己存储;采用人工智能、联邦计算等技术，统一分析存储到医保大数据

5、平台中的数据，以及相关单位存储的私有医疗数据，形成统一开放资源，向第三方开放癖能力和计算服务能力，以提升数据利用率和数据价值。所在数据处理过程和结果都统一编码和标记,并存储到区块链中支撑医保大数据全命周期管理。医疗云政务云专有云医疗单位卫健局ill民政局14医保局社保局UM缴保个人医保数据分析商保机构人工智能联邦计算缴保公司医保大数据平台（两地三中心）医药单位私有敢据上云f医疗数据上云（医保无关）I（医保相关）临床唸径库疾病分类库能力开放（计算）一編码能力审计能力面向DRGS支付监管能力分析能力面向复合支付共享能力评估能力面向保障提升能力开放（糜）数据源监営散据上链区块链医保监管CZCZCZC

6、ZCZCZC5ZCZCZCZC5ZC5ZCZCZCZCZC5ZC5Zczczcz区块链数据生成与汇聚数据开放与再利用医保链助力构建可信支付+监管大数据+医保链：医保、医疗、药械等信息全生命周期监管，所有信息的可追溯、可审查、透明、安全，支持互联网医保支付、先诊后付及（异地）即时结算等。执业医生社会莎医疗机构诱导餐保人员住GL虚构医疗服务、伤i2l?文书挂定点医疗机构分聲收费、超塚進段费.Sfi收贾、套用15目收费、不合理基层医疗机构挂床住st悴材和诊疗确尊违规狞为定点寻售药店盗別社保卡孵细AS5S談仪恳-X（白八、口，丨J励审核就诊记录审核电子病历审核劳占比审核合邂用药审核医保基金监管r部门动

7、态监管基金湖源稽直办案.诚信管理.医保弱用超预算审孩住院分解行为审核人脸识别AI智能分析郦监控皿识别A噌能分析进货核准出库核销处方审核荃保人员0a快用辻绿卡套现音臥5品、坯材倒买惻麦寻飭丿邂监控人脸识别Alg能分析医保卡用途审核冒领、淚保等參保人员审核高风绘人交叉绘证合理用药审核医保大数据平台（隼成化）/医疗大数据平台（区块链）外部信用体系（运莒商.网商平台等）从就诊、诊疗、用药到临床的全生命周期的软硬一体化结合的监管，全程可追溯DRG监管大数据+DRG链：DRG链记录看每个入组病历从入院到出院再到入组结算的诊断编码信息，利用区块链不可篡改的特性,追溯整个DRG流程的真实诊断信息，结合大数据建

8、模分析，降低高编码的风险。与主诊断无关手术择作编码手术室手桶码ICD-9-CM3持走诊断次要手术择作褊码临床医师第写病厉DRG链病室首页数摇信息诊断编码ICD-10DRG,11DRG1DRG1DRG出院状况出院状况年龄有无合并症或并发症年龄有无合并症或并发症分组器是主要诊畴其他诊断编码无其他诊断医共体.医联体支付监管大数据+医疗链：通过大数据与医疗链，将各个医院组成联盟链，使医疗数据上链共享，打破医院间的信息孤岛，降低行成本，从而促进协同医疗和分级医疗，并对相应的支付进行监管。协同医疗患者授权向上转诊就医1医院A医院B医院C数据加密上链分级医疗SC医保大数据平台（隼成化）/医疗大数据平台（区块

9、链）DS向下转诊翟器U医生PC端工作站医务处信息流冋岁上转包含CDR、PACS、LIS霸信息下级医疗机构医生PC端工作站上圾医疗机沟CDR.PACS.LIS医保资金融资监管医保资金使用监管基于区块链+DC/ER对医保资金进行全生命周期的管理通过引入区块链，可以提升医保资金精细化管理能力，可以对医保资金融资和支付的全过程做全生命周期管理和可靠追溯；同时，通过引入DC/EP,可以进一步提升医保资金的细粒度管理能力,可以跟踪到医保资金的每分钱的流动情况。区块链+DC/EP,提升医保资金的管理和使用的透明度，利于融资，易于使用，便于监管。转Q檢O医疗云SSSSSSS9SSSSSSSSSSSSS区块链医药单位社会捐赠医疗单位ia医保监管机构区块链+DC/EP赋能医保资金监管区块链：可靠追溯医保资金融资和使用过程中