外科内镜上海第二医科大学附属瑞金医院

1、外科内镜上海第二医科大学附属瑞金医院内镜器械的改进操作技术的提高治疗性内镜技术的推广 胆胰疾病的诊断和治疗 进入了一个新时代 内镜技术-医学史上的革命2020/12/182内镜的应用范围(Area of Endoscopy Application) 消化系统（gastrointestinal system）呼吸系统（respiratory system）泌尿、生殖系统（urinary system）神经系统（nervous system）循环系统（cardiovascular system）运动系统（musculoskeletal system） 2020/12/183一、消化系统内镜的发展过

2、程 2020/12/184硬管式内镜阶段1805年（德国） 直肠镜1826年（法国） 硬式食管镜1868年（德国） 受吞剑的启发 硬管式胃镜2020/12/185半可屈式内镜阶段1932年，德国学者Schindler与Wolf研制成半可屈式胃镜（第一个里程碑）。其特点是远段可屈，在胃内有一定范围的弯曲，使术者能较清晰地观察到胃粘膜图像。 2020/12/186纤维内镜阶段1957年，美国Hirshowitz发明了光导纤维胃、十二指肠镜。（第二个里程碑）1963年，Overhoet研制出纤维结肠镜并用于临床。2020/12/187电子内镜阶段1983年，美国Welch Allyn公司研制成第一台

3、电子内镜。 （第三个里程碑）2020/12/188超声内镜阶段1980年，Dimagno及Green首先将超声内镜应用于消化系疾病诊断。2020/12/189 十二指肠 降段 乳头 球部 胃窦 胃体 钩突 胰头 胰头 胰体 胰尾EUS2020/12/1810胶囊内镜 Capsule endoscopy2020/12/18112020/12/18122020/12/1813二、消化系统内镜的基本结构 2020/12/1814电子内镜系统（一）2020/12/1815电子内镜系统（二）2020/12/1816附 件活检钳细胞刷造影导管2020/12/1817三、消化道内镜检查技术 2020/12/

4、1818适 应 证 内镜检查内镜治疗 息肉摘除、内镜下止血、异物取出、 食管静脉曲张套扎术或硬化剂注射、 结肠扭转和肠套叠复位、 消化道狭 窄的扩张及支架放置等。疗效观察及随访肿瘤高危地区普查 2020/12/1819绝 对 禁 忌 证 严重心肺疾病，无法耐受内镜检查者。 休克、消化道穿孔等危重患者。 不合作者及精神病患者。 口腔、咽喉、食管、肠道等急性炎症，尤其是腐蚀性炎症患者。 明显的胸主动脉瘤及脑卒中患者。 2020/12/1820相 对 禁 忌 证心肺功能不全。消化道出血患者，血压未稳定。有出血倾向，血色素低于50g/L者。高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。2020/12/1821

5、内镜的操作 2020/12/1822内镜的操作 2020/12/1823内镜的操作 2020/12/1824内镜的操作 2020/12/1825内镜的操作 2020/12/1826四、消化道内镜治疗技术 2020/12/1827内镜的操作 2020/12/1828内镜的操作 2020/12/1829内镜的操作 2020/12/1830内镜的操作 曲张静脉旁+静脉内注射法曲张静脉内注射法2020/12/1831内镜的操作 2020/12/1832内镜的操作 2020/12/1833胆道镜十二指肠镜ERCP（逆行胰胆管造影术）EST（经内镜乳头括约肌切开术）ERBD（经内镜胆管引流术）ENBD（经

6、内镜鼻胆管引流术）ERPD（经内镜胰管引流术）ENPD （经内镜鼻胰管引流术）IDUS（胰胆管内镜超声）EUS（内镜超声）胆胰疾病内镜诊治技术2020/12/1834术中胆道镜术后胆道镜胆道镜技术 直视胆管内真实面貌2020/12/1835预防胆道术后残留结石治疗胆道残留结石治疗肝内胆管结石内镜保胆取石术，挑战胆囊切除理论胆道镜技术2020/12/1836不能否定外科手术的作用短、直、粗的T管窦道两者互为补充胆道镜技术 与外科手术2020/12/1837十二指肠镜技术确诊壶腹部癌的唯一方法2020/12/1838十二指肠镜技术胰头癌浸润至十二指肠误诊为溃疡，抗酸治疗无效2020/12/1839

7、十二指肠镜技术结石嵌顿自然排石2020/12/1840十二指肠镜技术十二指肠憩室2020/12/1841基础ERCP内镜下逆行胰胆管造影术Endoscopic retrograde cholangiopancreatography1968年美国McCune首次报道1978年国内陈敏章首次报道2020/12/1842基础ERCP2020/12/1843基础ERCP2020/12/1844基础ERCP2020/12/1845基础ERCPercp2020/12/1846基础ERCPercp2020/12/1847基础ERCP2020/12/1848基础ERCP2020/12/1849疑有胆管结石、肿

8、瘤、炎症或寄生虫梗阻性黄疸原因不明者胆囊切除或胆管手术后症状复发者疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期疑有乳头或壶腹部炎症、肿瘤或胆源性胰腺炎疑有胆管或胰腺先天性畸形及胆胰汇合部异常者疑有胰腺损伤、医源性胆管损伤原因不明的上腹痛疑有胆胰疾病者急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎、胰腺囊肿以往是ERCP的禁忌证，目前已认为不是禁忌证，需及早内镜治疗疑有胆胰疾病者均为ERCP的适应证2020/12/1850确诊胆管结石的最佳方法早期诊断胆管癌优于B超、CT诊断阻黄的性质、范围和部位SOD的病因诊断诊断性ERCP2020/12/1851诊断慢性胰腺炎、胰腺癌常用方法获取胰液细胞学刷检、基因诊断诊断胰

9、腺分裂症的唯一方法诊断性ERCP2020/12/1852诊断性ERCP2020/12/1853诊断性ERCP2020/12/1854诊断性ERCP2020/12/1855诊断性ERCP2020/12/1856诊断性ERCP2020/12/1857诊断性ERCP2020/12/1858诊断性ERCP2020/12/1859诊断性ERCP2020/12/1860诊断性ERCP胆总管十二指肠瘘2020/12/1861诊断性ERCP胃大部切除术（毕II式）后2020/12/1862诊断性ERCP、MRCP、PTC胰头癌2020/12/1863MRCP & 诊断性ERCP胆囊癌2020/12/1864M

10、RCP & 诊断性ERCP肝门部胆管癌2020/12/1865诊断性ERCP & MRCP Mirizzi综合征2020/12/1866治疗性ERCPEST-内镜外科的先河 1970年 德国 Soehendra2020/12/1867治疗性ERCPEST术后出血，喷撒1：20000肾上腺素2020/12/1868治疗性ERCPEST术后四周EST术中2020/12/1869治疗性ERCPEST+网篮取石术2020/12/1870治疗性ERCPEST+气囊取石术2020/12/1871治疗性ERCPEST+气囊取石术2020/12/1872经内镜机械碎石取石术2020/12/1873经内镜机械碎

11、石取石术2020/12/1874内镜下ESWL碎石术 左肝管结石（取石网篮、气囊、导丝均不能穿过）2020/12/1875治疗性ERCP急性化脓性胆管炎内镜治疗2020/12/1876治疗性ERCP胆道梗阻的内镜治疗经内镜胆道塑料内支架放置术2020/12/1877胆管癌的内镜治疗 ERBD2020/12/1878治疗性ERCP 恶性胆道梗阻内镜治疗 胆道金属内镜内支架放置术2020/12/1879治疗性ERCP 胆道金属内镜内支架放置术2020/12/1880治疗性ERCP 恶性胆道梗阻内镜治疗 胆道金属内镜内支架放置术2020/12/1881治疗性ERCP 恶性胆道梗阻内镜治疗 Stent

12、 in stent2020/12/1882医源性胆管损伤的内镜治疗2020/12/1883胰腺分裂症的内镜诊治2020/12/1884胰腺分裂症的内镜诊治2020/12/1885胰腺分裂症的内镜诊治2020/12/1886胰管结石的内镜治疗2020/12/1887内镜乳头开窗术-针形切开刀应用Pre-cut2020/12/1888内镜乳头开窗术-针形切开刀应用Pre-cut2020/12/1889急性胆源性胰腺炎的内镜治疗2020/12/1890急性胆源性胰腺炎的内镜治疗2000年1月至2000年12月共收治115例急性胆源性胰腺炎患者内镜治疗41例 保守或外科急诊手术74例其他的急性胰腺炎治

13、疗措施均相同 2020/12/1891临床资料和方法 内镜组 保守或手术组n 41 74 性别（男/女） 15/26 27/47年龄（岁） 55.70 57.40Ranson评分 1.82 1.75APACHE II 7.10 6.12 2020/12/1892临床资料和方法起病后12至72小时相对固定、有一定内镜操作经验胆管插管，避免胰管反复显影，控制造影 剂注入的速度和压力常规行ERCP、EST、网篮取石和鼻胆管引流术2020/12/18932020/12/1894观察指标住院费用 住院天数 胰腺炎相关并发症的发生率 休克 DIC ARDS 肾衰 肝衰 脑病 胰腺脓肿 胃瘘 小肠瘘 结肠瘘

14、 胆瘘 胰瘘 出血 假性囊肿死亡率2020/12/1895结 果内镜治疗组胆管插管成功率92.7%(38/41)未发生内镜操作相关的并发症ERCP+EST+网篮取石+ENBD 23例 ERCP+EST+ENBD 10例 ERCP+ENBD 5例2020/12/1896结 果2020/12/1897结 果2020/12/1898关于内镜操作病情危重、全身情况差、烦躁不安甚至昏迷肠粘膜充血水肿、肠管痉挛、乳头寻找困难要求尽快完成 寻找乳头、插管、切开、取石、置管使用带导丝切开刀同步造影和切开常规放置鼻胆管引流胆汁2020/12/1899 ERCP、EST可在微创下解除 AGP 的致病因素迅速缓解A

15、GP的临床症状，使患者安全平稳度过急性反应期，防止急性胰腺炎向重症发展，手术时间得以推迟甚至避免手术,最终显著降低了患者胰腺炎局部和全身并发症的发生率和死亡率。2020/12/18100内镜治疗AGP 微创、安全、有效、短时、简便急性胆源性胰腺炎早期 宜首选内镜治疗2020/12/18101肝移植术后胆道并发症的内镜诊治2020/12/18102肝移植术后胆道并发症的内镜诊治2020/12/18103内镜超声 EUS2020/12/18104 十二指肠 降段 乳头 球部 胃窦 胃体 钩突 胰头 胰头 胰体 胰尾EUS2020/12/181052020/12/181062020/12/181072020/12/18108胆胰管腔内超声 Intraductal ultrasonography，IDUS需借助于ERCP技术将微超声探头置入胆管或胰管内分辨率高，甚至可以发现管壁内上皮内癌操作有一定难度，微探头较易损坏2020/12/18109胆胰管腔内超声 Intraductal ultrasonography，IDUS可以早期发现胰