消化系统全第三章胆道疾病

1、第三章 胆道疾病2015 年与 2014 年消化系统变动情况说明2014 年与 2015 年的人卫版应试指南的大纲是完全相同的，但是有部分内容小有改动，如下：胆道疾病-胆管癌的治疗-中段：中段胆管癌：切除肿瘤距非肿瘤边缘 0.5-1.0cm 以上的胆管，同时必须清除肝十二指肠韧带内除肝动脉、门静脉以外的所有的淋和结缔组织（肝十二指肠韧带“脉络化”）。第一节 解 剖大纲要求胆囊与肝外胆管的解剖胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖（一）胆囊与肝外胆管的解剖肝管与肝总管：左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。肝总管下端与胆囊管汇合形成胆总管。胆总管：长 79cm，直径 0.60.8cm。若直径lcm，

2、视为病理情况。3.胆囊：底、体、颈，颈上部呈囊性扩大，称 Hartmann 袋，胆囊常嵌于此处。4.胆囊管：由胆囊颈延伸而成。胆囊管起始部内壁黏膜形成螺旋状皱襞，称 Heister 瓣。5.两个重要的知识点（1）胆囊三角（Calot 三角）：由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所的三角区；胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。（2）胆囊淋位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。6.与神经：胆囊动脉：85%源自肝右动脉。胆总管：来自胃十二指肠动脉、肝总和肝右动脉。胆囊静脉和肝外胆道静脉：直接汇入门静脉【前后联系】肝脓肿的途径。神经：来自迷

3、走神经和交感神经。行胆囊切除手术时，如过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射，甚至发生心跳骤停。（二）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖乏特（Vater）：胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰。末端开口于十二指肠头。Oddi 括约肌：周围括约肌。马上总结：胆道系统解剖（TANG）第二节 胆囊大纲要求（1）临床表现（2）（3）胆囊切除术适应证及手术方式（一）临床表现男女之比约为 1：3。随增长其差异减少。者常见。成年女性，尤以经产妇和服用 约 20%40%可终生无症状，称为只需观察和随诊。性胆囊。有症状型胆囊：1.典型表现胆绞痛。见于：饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩；睡眠时强

4、力收缩。改变，移位并嵌顿于胆囊部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压力升高，胆囊疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，伴、。2.胃肠道症状：进食后，特别是进油腻食物后，上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气、呃逆等。3.Mirizzi 综合征：持续嵌顿和胆囊部和颈部的较大，可引起肝总管狭窄、胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行发生本病的重要条件。很少见。4.胆囊积液胆囊积液。长期嵌顿但未合并时，胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸收，并性物质，而致胆囊积液呈透明无色，称为“白胆汁”。（二）病史：反复发作的胆绞痛。体检：右上腹压痛，可

5、有不同程度右上腹肌紧张，Murphy 征（+），肝区叩痛。确诊：首选 B 超，准确率达 96%。口服法胆囊造影对和了解胆囊功能有帮助。CT、MRI 也可显示。（三）胆囊切除术适应证及手术方式1.胆囊切除术适应证以七版为准：直径3cm；合并需要开腹术；伴有胆囊息肉直径1cm；胆囊壁增厚；胆囊壁钙化或瓷性胆囊；儿童；合并；有心肺功能；边远或交通不、野外；发现胆囊10 年以上。胆囊切除术适应证高效3-2-3-2（TANG）直径3cm；伴有胆囊息肉直径1cm；发现胆囊胆囊壁增厚；10 年以上；胆囊壁钙化或瓷性胆囊；合并需要开腹术；合并有心肺功能儿童；边远或交通不、野外。2.手术方式：首选腹腔镜胆囊切除

6、。第三节 急性胆囊炎大纲要求（1）临床表现（2）与鉴别（3）急症手术适应证（一）临床表现和性胆囊炎（95%）非性胆囊炎（5%）1.典型发病过程：主要症状：突发右上腹阵发痛。可转为持续性并阵发性加剧。如无疼痛可基本排除本病。诱因：饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。放射：至右肩、肩胛和背部。伴随症状：、厌食等。常有轻度发热，通常无畏寒；如出现明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症，如胆囊积脓、穿孔等，或合并有急性胆管炎。黄疸：10%25%的患者可出现轻度黄疸；若较重且持续，提示可能有胆总管2.体格检查：右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy 征（+）。可扪及肿大而有触痛的胆囊。并梗阻。如发展较

7、慢，大网膜粘连胆囊边界不清、固定的压痛性包块；如发展快，胆囊坏死、穿孔弥漫性腹膜炎。3.检查：轻度白细胞升高（1215109L）；转氨酶、AKP（碱性磷酸酶）升高；部分可有：胆红素及淀粉酶升高。4.影像学检查：B 超：胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征，以及胆囊内99mTc-EHIDA 检查？光团。急性胆囊炎由于胆囊管梗阻，胆囊不显影，其敏感性几乎达 l00%；反之，【补充 TANG】99mTc-EHIDA 检查胆囊显影，95%可排除。锝-99m 标记的二乙基乙酰苯胺亚氨二醋酸（99mTc-EHIDA，ethylene hepatobiliary iminodiacetic acid）急性胆囊

8、炎胆囊不显影。敏感性几乎达 l00%；反之，胆囊显影，95%可排除。5.及鉴别：典型的临床表现+影像学检查。鉴别：消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、肝炎。阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔，右侧、胸膜炎和（二）手术适应证发病在 4872 小时以内者。经非手术治疗无效且病情者。3.有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。第四节 肝外胆管大纲要求临床表现治疗（一）临床表现1.症状：平时（-）当阻塞胆管并继发时腹痛，寒战高热和黄疸（Charcot 三联征）。2.体格检查：剑突下和右上腹部深压痛。严重可有腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。胆囊可被触及，有触痛。3.：（1）影像

9、学：首选 B 超。（2）：白细胞计数及中性粒细胞比例升高；转氨酶和（或）碱性磷酸酶升高；粪中尿胆原减少。胆红素值及结合胆红素比值升高，尿中胆红素升高，尿胆原降低或为什么？胆红素的代谢（TANG）梗阻性黄疸胆红素值及结合胆红素比值升高。胆道之 Charcot 三联征【TANG 总结】表现原因1.腹痛阵发痛嵌顿于胆总管下端或部，刺激胆管平滑肌Oddi 括约肌痉挛2.寒战、高热3940，呈弛梗阻胆管继发，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散3.黄疸间歇性、波动性堵塞胆管后，胆红素逆流入血尿中胆红素升高，尿胆原降低或；粪中尿胆原减少。（二）治疗手术为主。1.原则：尽可能取尽；解除胆道狭窄和梗阻，去除病灶；术

10、后保持胆汁通畅。2.常用术式：胆总管切开取石+T 管术胆肠吻合术，常用胆管空肠 Roux-en-Y 吻合术强调：无论胆囊有无病变，必须同时切除胆囊。Oddi 括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术3.围手术期处理：（1）术前：黄疸和凝血机制者，应注射维生素 K。（2）术后：重点关注 T 管超过胆总管下端有梗阻。（胆汁量平均每天 200400ml）。正常且逐渐减少术后 10 天左右，经夹管 23 天，患者无不适，先行经 T 管胆道造影，如无异常发现，造影 24 小时后，再次夹管 23 天，仍无症状可予拔管。六点注意：宜采用胶质 T 管。对长期使用激素，低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差者，

11、应推迟；拔除T 管前应常规行 T 管造影；如造影发现残留，则需保留 T 管 6 周以上；造影后应开放 T 管24 小时以上；切忌使用拔管，以防胆管及瘘管。第五节 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）大纲要求病因临床表现（3）治疗（一）病因1.梗阻：最常见胆管。其它：胆道蛔虫、胆管狭窄以及胆管、2.致病菌：G-菌和 G+菌；常合并厌氧菌部肿瘤等。（二）临床表现1.症状Reynolds 五联症=Charcot 三联征+休克和中枢神经系统受抑制。神经系统症状：神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至合并休克时也可表现为躁动、谵妄。；2.体检：体温：持续升高达 3940或更高；脉搏快而弱，达 120 次分以上；

12、血压降低。急性重病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹部压痛或腹膜刺激征；可有肝大及肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。3.：（1）影像学：B 超最实用。（2）检查：白细胞计数20109L，中性比例升高，颗粒。血小板计数降低，最低可达（1020）109L；肝、肾功能受损，凝血酶原时间延长，低氧血症，失水，酸（三）和电解质紊乱。Reynolds 五联症、不具备典型五联症者：及影像检查。体温持续在 39以上，脉搏120 次分，白细胞20109L，血小板降低时，即应考虑为该病可能。（四）治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并1.非手术治疗既是治疗，降低胆管内压力。，又可作为术前准备。联合使用足量有效的

13、广谱抗生素；纠正水、电解质紊乱；恢复血容量：纠正休克；激素、维生素，活性药；改善通能，纠正低氧血症；对症：降温、支持治疗、吸氧等。注意！术前治疗应控制在 6 小时内。如病情严重或治疗后病情继续术。者，应紧急手术。对于仍有休克者，也应在边抗休克的同时进行手2.手术治疗首要目的：抢救患者生命，力求简单有效胆总管切开减压、T 管注意：。胆囊病变（多为继发）：不做多发性肝脓肿：严重而常见。切除，可二期手术。（3）单纯胆囊造口术：难以达到有效的胆道，不宜采用。第六节 胆管癌发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆总管下端的大纲要求（1）临床表现（2）（3）治疗。上段胆管癌：最多见，肝门部胆管癌（左右肝管+肝总管

14、）中段胆管癌：胆囊管开口至十二指肠上缘（胆总管第一段）下段胆管癌：十二指肠上缘至十二指肠（胆总管第二、三、四段）（一）临床表现1.症状（1）黄疸：进行性加便灰白。少数无黄疸者主要有上腹部疼痛，晚期可触及腹部肿块。（2）胆道2.体征：典型的胆管炎表现。（1）胆囊肿大：中、下段胆管癌胆囊肿大，Murphy 征可能（-）；上段胆管癌胆囊不可触及。为什么？（2）肝脏肿大：肿瘤或门静脉门静脉高压上消化道；晚期：可并发肝肾综合征。3.（1）影像学首选B 超。ERCP：仅对下段胆管癌CT、MRI；有帮助，或术前放置内支架用；核素扫描、造影：了解癌肿与的关系。（2）检查总胆红素、结合胆红素、ALP 和-GT

15、均显著升高，而 ALT 和 AST 只轻度异常。凝血酶原时间延长（原因：胆道梗阻致维生素K 吸收CA19-9 可能升高。（二），肝凝血因子受阻）。典型的症状、体格检查和相关。（三）胆管癌的治疗手术（TANG 总结）肿瘤位于手术方式上段型肝总管，未左右肝管汇合部肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术汇合部，未左右肝管a型右肝管分别行胆管癌切除加同侧肝切除、对侧胆管空肠吻合术b型左肝管型同时左右肝管仅作胆道术中段切除肿瘤及距肿瘤边缘 0.5-1.0cm 以上的胆管，十二指肠韧带“脉络化”，肝总管空肠吻合术下段胰十二指肠切除术肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术2.性手术，主要行减黄手

16、术。梗阻水平以上的肝管空肠吻合术、胆管内置管。3.非手术胆道：经皮肝穿刺胆道造影并（PTCD），或经鼻胆管并置支架。【实战演习】1.胆总管的血液供应主要来自 A.肝固有动脉B.胆囊动脉C.胃十二指肠动脉 D.肝右动脉E.肝左动脉【参考】C2.胆囊查方法A.腹部 X 线平片B.B 超C.口服胆囊造影 D.CTE.MRI【参考】B3.女性，47 岁，胆囊A.胆囊切除 B.溶石治疗C.体外冲击波碎石治疗15 年，首选的治疗方法是D.抗治疗E.排石治疗【参考】A4.以 Charcot 三联征为典型表现的疾病是A.急性憩室炎B.急性C.胆管性胰腺炎继发急性胆管炎D.急性胆囊炎E.性胆管扩张症【参考】C5

17、.胆管癌的主要临床表现是 A.厌食、B.腹痛、黄疸C.腹痛、黄疸和寒战高热 D.无痛性进行性黄疸E.体重明显减轻【参考】D6.治疗急性梗阻性化脓性胆管炎最常用的有效手术方式是 A.胆囊造口术B.胆囊切除术C.胆总管切开、T 管D.胆管空肠吻合术 E.胆囊空肠吻合术术【参考】C7.急性重症胆管炎并发休克，最重要的治疗措施是 A.大量使用有效抗生素B.应用升压药物 C.扩容治疗D.解除胆道梗阻，通畅E.纠正水、电解质平衡紊乱【参考】D8.女性，48 岁，反复腹痛、发热、黄疸 1 年，近 3d 上述症状加重，高热黄疸不退。入院体温 40，脉搏 120 次min，血压 7050mmHg，该 A.大剂量抗生素治疗 后择期手术 B.全胃肠外营养后手术C.立即手术D.积极抗休克同时及早手术首选的治疗为E.应用【参考收缩剂，血压升至正常后及早手术】D（12 题共用选项）A.板状腹 B.腹水C.阵发性腹痛并肠D.腹胀E.阳性1.十二指肠溃疡急性穿孔最重要的临床表现【参考】1.A2.急性胆囊炎特有临床表现【参考】2.E（13 题共用题干）女性，50 岁，餐后突发上腹痛 8 小时，伴寒战、高热。查体：体温 40，脉搏 120 次分，呼吸 26次分，血压 9060mmHg。精神萎靡，烦躁不安，皮肤巩膜痛明显，肝区明显叩击痛。白细胞计数 21109L。