医学资料8消化2009-5-8肝硬化

1、第六节 肝硬变（ cirrhosis of the liver） 肝实质损伤与修复过程 非连续性纤维瘢痕形成 肝细胞结节状再生肝小叶结构破坏（假小叶）血流途径改建肝脏变形，质地变硬（肝硬变，终末阶段 ） 临床：肝功能障碍 ，门静脉高压2021/7/18 星期日一、发生的病理与机制 1、肝实质损伤：肝细胞变性坏死2、修复过程：肝内弥漫性结缔组织增生、纤维（瘢痕）间 隔形成。 （1）各种生长因子作用于成纤维细胞和储脂细胞（Ito细 胞）合成胶原纤维（主动间隔） （2）肝组织网状支架塌陷网状纤维胶原化（被动间隔） 3、 肝细胞结节状再生，假小叶形成2021/7/18 星期日正常肝网状纤维主动性间隔被

2、动性间隔2021/7/18 星期日假小叶肝硬变时由广泛增生的纤维组织将肝细胞再生结节分割包绕成大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团，称为假小叶特点（1）中央静脉偏位、缺如、多个（2）肝细胞索排列紊乱，中央可有萎缩、变性、坏死的肝细胞2021/7/18 星期日二、分类（一）按形态分（根据结节的大小分类纯粹是描述性的分类，对于临床诊断并无帮助）大结节型：大部分结节超过3mm小结节型：大部分结节小于3mm 混 合 型：大结节型、小结节型大致相等不全分隔型（incomplete septal cirrhosis ） ：纤维组织 条索向肝小叶内延伸，尚未将小叶完全分隔， 再生结节不明显。2021/7/18

3、星期日大结节性肝硬化2021/7/18 星期日小结节性肝硬化2021/7/18 星期日（二）按病因分 西方国家此病发生的原因大致有以下：1 酒精性肝硬化：60%70% 2 坏死后肝硬化：10%3 胆汁性肝硬化（原发性和继发性）：5%10% 4 色素性肝硬化：5% 5 Wilsons病和1-抗胰蛋白酶缺乏，罕见 6 隐源性肝硬化：10%15% 7 我国肝炎病毒是最常见的病因 2021/7/18 星期日三、 病理类型 1、门脉性肝硬化 小结节性（Laennecs）肝硬化 2、坏死后性肝硬化 大结节性肝硬化3、胆汁性肝硬化 2021/7/18 星期日1、门脉性肝硬化 酒精性肝硬化属于此类早期肝脏体积

4、轻度增大，后期缩小表面及切面布满结节，结节小，且大小一致纤维间隔较窄，且宽窄一致2021/7/18 星期日2021/7/18 星期日病理特征 （1）肝脏变小（少于1kg） （2）结节大小不等 （3）较宽大的纤维疤痕（宽窄不一） 分隔（肝组织的广泛坏死） （4）常伴炎细胞浸润，小胆管 增生较显著 2、坏死后性肝硬化大结节型肝硬化/大小结节混合型肝硬化2021/7/18 星期日慢性活动性病毒性肝炎是国内最常见的引起肝硬化的原因，尸检的坏死后性肝硬化中合并有HbsAg阳性的占到79.8%；曾有过因肝毒性物质或药物而引起的急性肝损伤病史 坏死后性肝硬化发生的原因2021/7/18 星期日3、胆汁性肝硬

5、化主要特征是纤维间隔界限清楚，连接门管区，把实质成分分割成微细结节状。 （1）原发性胆汁性肝硬化 是一种自身免疫性疾病，少见。经常与其它的自身免疫性疾病，如风湿性关节炎、桥本氏甲状腺炎，斯耶格伦综合症（干性角膜结膜炎、口腔干燥、结缔组织病和双侧腮腺肿大）同时出现。支持免疫紊乱的证据是：自身抗体的存在：抗内质网抗体（90100阳性），抗平滑肌抗体、抗核心抗体、风湿因子。IgM及碱性磷酸酶水平增高 出现循环免疫复合物 原位（受损的胆管和细胆管中）IgM和免疫复合物的沉积 2021/7/18 星期日 胆道梗阻，肉芽肿形成，胆管增生。门静脉周围纤维化，无结节形成。非化脓性破坏性硬化性胆管炎和毛细胆管炎

6、。 门管区淋巴细胞浸润，淋巴滤泡形成。 肝细胞、枯否细胞和小胆管内胆汁淤积。 无明显结节形成，肝脏体积常增大。 临床特点: 女性发病高于男性，病程较长，阻塞性黄疸，脾肿大，肝功能完好，无明显的门脉高压症、腹水，因胆汁刺激引起皮肤搔痒，本病还常伴有高脂血症和黄斑瘤。 原发性胆汁性肝硬化形态学2021/7/18 星期日（2）继发性胆汁性肝硬化 原因：伴有或不伴有感染的持续性肝细胞外胆汁淤积。 形态学： 肝内胆管扩张，胆汁郁滞；管内及管周炎症细胞浸润；坏死区胆管破裂，胆汁外溢，“胆汁湖”形成；胆小管增生，伴有门静脉周围纤维化；包膜粘连。 临床表现：晚期出现肝功能衰竭，门静脉高压，但通常较轻微且少见。

7、 2021/7/18 星期日四、临床特征 肝硬化早期症状隐匿， 包括厌食、体重减轻、虚弱 并发症可能是致命的，包括 肝性脑病(肝昏迷） 氨中毒 门静脉高压 肝功能紊乱2021/7/18 星期日1 肝功能不全：（1）、黄疸 肝细胞性、阻塞性黄疸（2）、低蛋白血症 白/球倒置（3）、纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子V，VIII合成减少 出血倾向：鼻衄，牙龈、粘膜、浆膜出血及皮下淤斑等（4）、血清GPT，GOT增高；（5）、雌激素降解减少导致男性乳腺发育，睾丸萎缩， 蜘蛛痣，肝掌；（6）、肝性脑病2021/7/18 星期日黄疸2021/7/18 星期日皮下淤斑2021/7/18 星期日蜘蛛痣2021/

8、7/18 星期日肝掌2021/7/18 星期日男性乳房发育2021/7/18 星期日小叶下静脉肝动脉门静脉2 门静脉高压症（1）形成原因 假小叶及纤维化压迫小叶下静脉（窦后性）、小叶中央静脉、肝静脉窦以及肝血管网减少，引起门静脉回流受阻（窦性） 肝动脉小分支与门静脉小分支之间形成吻合（窦前性）肝动脉门静脉小叶下静脉门V肝A小叶下V终末门微V小叶间A中央V血窦终末肝微A下腔V小叶间V肝V正常：2021/7/18 星期日（2）门静脉高压症的临床表现 脾肿大 慢性淤血所致，脾亢胃肠淤血、水肿 食欲不振，消化不良腹水形成 原因有：门静脉压力增高（血管流体静压升高） 血浆胶体渗透压降低（蛋白合成减少）

9、肝内淋巴液生成增多， 继发性醛固酮增多（激素灭能作用降低 醛固酮抗利尿激素 水钠潴留）侧支循环形成 ：食管下段静脉丛：左胃网膜静脉-胃冠状静脉-食管静脉；曲张破裂出血为常见死因脐周静脉丛：门静脉-脐周静脉-脐静脉； “海蛇头” 直肠静脉丛：肠系膜静脉-直肠静脉-痔静脉；“痔疮”2021/7/18 星期日腹水形成机制假小叶及纤维化压迫 肝细胞受损 侧支吻合 门静脉回流受阻 小叶下静脉受压 合成白蛋白 门静脉高压 肝窦压力增加 胶体渗透压门静脉系统cap流体静压 管壁通透性 肝淋巴生成增多腹水 有效血容量肾单位缺血肾素血管紧张素分泌增加激素灭能作用降低 醛固酮抗利尿激素 水钠潴留2021/7/18 星期日脐周静脉胃冠状静脉肠系膜静脉直肠静脉食管下静脉门