生命体征的观察与护理

1、第十章 生命体征的观察与护理学习目标掌握生命体征的正常生理范围；能够准确进行生命体征的测量；能够描述生命体征的影响因素；能够识别生命体征的异常变化并进行护理；生命体征的观察与护理 体温的观察与护理 脉搏的观察与护理 血压的观察与护理 呼吸的观察与护理体温的观察与护理体温的观察与护理体温的产生及生理调节正常体温及其生理性变化异常体温的观察与护理体温的测量一、体温的产生及生理调节体温体核温度core temperature： 机体深部包括心、肺、脑和腹腔脏器的温度。体表温度shell temperature： 皮肤温度体温的产生及生理调节体温的产生：糖、脂肪、蛋白质三大营养物质的氧化分解产生的能量

2、，50%转为体热以维持体温，并不断地以热能的形式散发于体外。（一）机体的产热与散热产热过程安静时：内脏运动时：骨骼肌；寒战交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多散热过程（物理方式）辐射散热：低温环境中的主要散热方式占总散热的6065%传导散热：不大对流散热：刮风的外力作用可增加散热蒸发散热：高温环境中的主要散热方式（不显汗-不感蒸发、发汗-可感蒸发）（二）体温调节自主性（生理性）体温调节行为性（生理性）体温调节：例如：增减衣物、活动等温度感受器（外周游离神经末梢；中枢下丘脑、脑干网状结构、脊髓）体温调节中枢：下丘脑体温调节反应器：血管、汗腺、骨骼肌、呼吸等二、正常体温及生理变化（一）正常体温：健康人不

3、同部位的平均温度部位平均温度口腔直肠腋窝37.0C37.5C36.5C（二）生理变化：体温存在波动，幅度不超过0.51.0C影响体温的因素：昼夜因素：24h内呈周期性波动，清晨26时最低；午后28时最高，波动幅值不超1；年龄：婴幼儿较成人高0.6 性别：女性稍高于男性环境温度：外界环境温度直接影响体表温度；活动：活动可增加产热；进食：因食物特殊动力作用使体温升高；情绪：影响内分泌调节及代谢率变化；药物：麻醉药物可增加散热；冷热疗法：异常体温的观察与护理 体温过高体温过低定义由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少，导致体温升高超过正常范围由于各种原因引起的产热减少或散热

4、增加导致体温低于正常范围临床分度低热：37.3-38.0中等热：38.1-39.0高热：39.1-41.0超高热：41.0轻度：32-35中度：30-32重度：30致死温度：23-25护理1、收集资料 2、降温措施3、饮食调养 4、保持清洁和舒适5、密切观察病情变化 6、安全护理 7、心理护理1、收集资料2、去除病因给予保暖措施3、密切观察病情4、心理护理特点主要表现体温上升期产热大于散热，体温升高皮肤苍白，干燥无汗、畏寒、疲乏不造，有时伴寒战。方式：骤升和渐升高热持续期产热和散热在较高水平上趋于平衡热性面容；心率增快；头痛、头晕甚至惊厥、谵妄、昏迷；食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘；口干、尿

5、少体温下降期散热大于产热，体温恢复至正常大量出汗、皮肤潮湿、偶然有脱水现象体温过高常见热型定 义稽留热Continued fever体温持续高于正常，24小时波动不超过1驰张热Remittent fever体温持续高于正常，24小时波动在1间歇热Intermittent fever24小时内体温波动很大，可能突然上升数次，又突然下降至正常或正常以下，有时可能间隔数日不发热不规则热Irregular fever发热无规律，持续时间不定体温过高体温的测量目的判断体温有无异常动态监测体温的变化，分析热型及其伴随症状协助诊断，为预防、治疗、护理等提供依据操作前准备护士准备用物准备环境准备患者准备操作步

6、骤评估测量准备核对解释部位方法时间取表读数安置患者洗手记录注意事项操作前准备：甩表时要用腕力，不可触及其他物品，以防撞碎；切忌将体温计放入热水中清洗或沸水中煮，并且消毒液的温度应低于40，以免爆裂。不宜测口温：精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不能合作者、刚进食或面颊热敷后，应间隔30min后测量。不宜测腋温：腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者。不宜测肛温：腹泻、直肠或肛门手术者、心肌梗死患者；坐浴或灌肠者须待30min后测量。操作过程中需注意：为婴幼儿、危重患者测量时，护士应在旁守护。若发现体温与病情不相符合时，应在床旁监测。若患者不慎咬碎体温计

7、，应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道粘膜，再口服蛋清液或牛奶以延缓汞的吸收。病情允许可服用膳食纤维丰富的食物促进汞排泄。脉搏的观察与护理正常脉搏及其生理性变化异常脉搏的观察与护理脉搏的测量一、脉搏的产生pulse 脉搏的产生主要是由于心脏周期性的舒缩引起动脉管壁发生规律的搏动。二、正常脉率及其生理变化脉率pulse rate：健康成人在安静的状态下脉率为60100次/min。脉律pulse rhythm：正常脉搏是规则均匀的，间隔的时间、跳动的力量相等。脉搏的强弱：正常时每搏的强弱应相等动脉壁的情况：正常是直、光滑、柔软而有弹性三、脉搏的测量方法（一）部位：浅表、靠近骨骼的大

8、动脉临床常选择：桡动脉；特殊可选颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉。（二）测量目的：判断脉搏有无异常动态监测脉搏变化，间接了解心脏状况协助诊断，为预防、治疗、护理等提供依据操作前准备护士准备用物准备环境准备患者准备操作步骤评估测量准备核对解释部位方法时间计数安置患者洗手记录卧位注意事项测量脉搏前如有下列活动，需休息2030min后再测，剧烈运动、紧张、恐惧、苦恼等为偏瘫患者测量脉搏时，应选择在健侧肢体测量不可用拇指诊脉，诊脉时压力应适中四、异常脉搏的观察与护理异常脉搏分 类脉率异常缓脉、速脉节律异常间歇脉、脉搏短绌强弱异常洪脉、细脉、交替脉、水冲脉、奇脉波形异常水冲脉、重搏脉、奇脉动脉壁

9、异常护理休息与活动给氧备好急救物品密切观察病情健康教育血压的观察与护理正常血压及其生理性变化异常血压的观察与护理血压的测量正常血压及其生理性变化血压blood pressure：指血管内流动的血液对单位面积血管壁的侧压力。收缩压systolic pressure心室收缩时，主动脉压急剧升高，在收缩期的中期达到最高值，这时的动脉血压称为收缩压舒张压diastolic pressure当心室舒张时，主动脉血压下降，在心室舒张末期动脉血压降到最低值，称为舒张压平均动脉压mean arterial将一个心动周期中每一瞬间的动脉血压的平均值称为平均动脉压。脉压pulse pressure收缩压与舒张压的

10、差值称为脉压。一、血压的形成及其影响因素（一）血压的形成（二）影响因素心脏每搏输出量心率外周阻力主动脉和大动脉管壁的弹性作用循环血量和血管容量的比例二、正常血压及其生理变化（一）正常血压（成人） 90mmHg收缩压139mmHg 60mmHg舒张压89mmHg年龄组平均血压mmHg年龄组平均血压mmHg1月84/541417岁120/701岁95/65成年人120/806岁105/65老年人140160/80901013岁110/65（二）生理变化1、性别2、年龄3、昼夜节律4、运动5、环境6、体型7、体位8、情绪9、个体差异三、血压的测量方法（一）血压计种类与构造A水银血压计 B电子血压计

11、C无液血压计各有何优缺点？（二）血压测量目的：判断血压有无异常动态监测血压变化，间接了解循环系统功能状况协助诊断，为预防、治疗、护理提供依据操作前准备护士准备用物准备患者准备环境准备操作步骤评估测量准备核对解释部位？方法时间读数安置患者洗手记录卧位整理血压计注意事项操作前注意：血压计要定期检查和校正，保证其准确性，应放置平稳，切勿倒置或震动。防止血压计本身造成的误差，如水银不足，测量值偏低；水银注上端通气孔被阻塞，收缩压偏低，舒张压偏高。操作时注意选择健侧肢体测量避免充气过猛、过高用后整理好血压计。如需重测：需密切观察血压者，做到“四定”。（三）测量血压常见的错误常见错误可能的原因假性高读数袖

12、带过窄袖带过松被测量者吸烟时、膀胱膨胀时、进餐后立即测量未将水银柱放置垂直放气速度太慢，导致舒张压假性升高假性低读数被测者手臂位置高于心脏水平未能注意到听诊间隔听诊器太小或太大，听诊器导管过长测量者无法听到微弱的科罗特科夫音常见错误可能的原因假性高读数或低读数血压计未经正确校正测量工具有缺陷眼睛高度与水银柱高度一致测量过快，未注意细节四、异常血压的观察与护理（一）异常血压的观察高血压：在未服抗高血压药的情况下， 成人收缩压140mmHg和或舒张压90mmHg。低血压：血压低于正常范围，即90/6050mmHg，且有明显的血容是量不足的表现。常见于休克、大出血。脉压异常：脉压增大：多见于主动脉瓣

13、关闭不全、主动脉硬化等；脉压减小：多见于心包积液、缩窄性心包炎等高血压分级分级收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压13085正常高高血压（轻度） 亚组：临界高血压140159140149909990942级高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）180110单纯性收缩期高血压 亚组：临界收缩期高血压1401401499090（二）异常血压的护理密切监测血压观察病情休息与活动环境情绪饮食健康教育呼吸的观察与护理呼吸的观察与护理正常呼吸及其生理性变化异常呼吸的观察与护理呼吸的测量方法促进呼吸功能的护理技术一、正常呼吸及其生理性变化

14、（一）呼吸过程及其调节呼吸：机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸。呼吸过程：三个环节外呼吸 external respiration气体运输 gas transport内呼吸 internal transport（二）呼吸调节呼吸中枢呼吸的反射性调节肺牵张反射呼吸肌本体感受性反射防御性呼吸反射呼吸的化学性调节二、正常呼吸及其生理变化（一）正常呼吸正常成人在静息状态下，呼吸频率1620次/分。节律规则，均匀无声、不费力。通常女性以胸式呼吸为主，男性及儿童以腹式呼吸为主。（二）生理变化 1、年龄 2、性别 3、运动 4、情绪 5、血压 6、其他：环境温度升高或海拔增加均导致呼吸加快。三、呼吸

15、的测量方法目的：判断呼吸有无异常动态监测呼吸变化，了解患者呼吸功能情况协助诊断，为预防、治疗、护理提供依据操作前准备护士准备用物准备患者准备环境准备操作步骤评估测量准备核对解释部位？方法？时间？计数安置患者洗手记录卧位注意事项观察呼吸时，要注意女性观察胸部起伏，男性患者及儿童应观察腹部起伏排除影响因素，保持自然呼吸状态，在患者不知觉情况下进行。四、异常呼吸的观察与护理异常呼吸分 类频率异常呼吸过速 （tachypnea）?呼吸过缓（bradypnea） ？深度异常深度呼吸 ？、浅快呼吸？节律异常潮式呼吸、间停呼吸、抑制性呼吸、叹息式呼吸声音异常蝉鸣样呼吸、鼾声呼吸形态异常胸式呼吸减弱而腹式呼吸

16、增强腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强呼吸困难吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合式呼吸困难异常呼吸的护理评估患者目前的健康状况适当的休息与活动保持一定的营养与水分吸氧心理社会支持健康教育促进呼吸功能的护理技术清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅氧气吸入疗法痰标本、咽拭子标本的采集清理呼吸道分泌物的方法有效咳嗽:叩击与震颤:percussion体位引流:postural drainage湿化和雾化：吸痰aspiration of sputum：氧气吸入疗法氧气吸入疗法缺氧的分类和氧疗的作用氧疗的指针氧疗的种类供氧的装置氧疗的方法缺氧的分类低张性缺氧：由于吸入气体中氧分压过低；肺泡通气不足气体弥散障碍；静脉

17、血分流入动脉而引起的缺氧。血液性缺氧：由于血红蛋白数量减少或性质改变而引起的缺氧循环性缺氧：由于动脉血灌注不足、静脉回流障碍引起的缺氧组织性缺氧：由于组织细胞不能充分利用氧而导致障碍性缺氧氧疗的指征PaO2是反映缺氧的敏感指标,是决定是否给氧的重要依据。分类范围说明正常值80100mmHg轻度低氧血症PaO250mmHgSaO280%若呼吸困难可给予低浓度的氧吸入中度低氧血症PaO2:3050mmHgSaO2:60%80%需氧疗重度低氧血症PaO230mmHgSaO260%氧疗绝对适应症氧疗的种类种类吸氧量适用症低浓度氧疗吸氧浓度低于40%低氧血症伴二氧化碳潴留中等浓度氧疗吸氧40%60%明显

18、通气/灌流比例失调或显著弥散障碍的患者高浓度氧疗吸氧60%以上单纯缺氧而无二氧化碳潴留高压氧疗23kg/cm压力给予100%氧吸入一氧化碳中毒、气性坏疽供氧的装置氧气筒、氧气表装置氧气枕氧气管道化装置高压氧舱氧 疗 的 方 法鼻导管法鼻塞法漏斗法面罩法氧气头罩法氧气帐法高压氧疗法氧疗的副作用及预防副作用机制预防氧中毒长时间、高浓度的氧吸入可致肺实质改变避免长时间高浓度氧吸入，定期监测血气分析肺不张呼吸道堵塞吸入高浓度氧后，氧气更易吸收，形成吸收性肺不张控制吸氧浓度，鼓励患者多翻身、经常更换体位，加强排痰。呼吸道分泌物干燥持续吸入未经湿化且浓度较高的氧气，支气管粘膜则因干燥气体的直接刺激而产生损害加强吸入气体中的湿化，定期做雾化吸