止血与血栓检验、实验室检查和临床应用

1、 止血与血栓检验、实验室检查和临床应用 （一）概念 出血性疾病是指机体正常的止、凝血系统以及纤溶系统功能异常而发生自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病。可以是先天遗传的或继发于其他疾病。（二）原因（三）分类一、概述肝素样抗凝物狼疮样抗凝物纤溶亢进：原发纤溶；继发纤溶（DIC）（四）临床特征 1一期止血缺陷特征 (1)皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见 (2)创口即刻出血不止，持续时间不长。 (3)压迫止血有效，止血后不易复发 (4)有遗传性和获得性。 2二期止血缺陷特征（1）深部组织出血为主，内脏出血常见。（2）创口延迟性出血难止，持续时间较长。（3）输血制品有效，但易复发。（4）有遗传性

2、和获得性。 3.纤溶活性亢进特征 （1）皮肤大片状瘀斑，粘膜、内脏出血 （2）创口以渗血为特征，尤其在损伤部位 （3）对抗纤溶药有效 （4）多为获得性。（五）诊断思路BT延长、血小板计数减少正常增多血小板减少血小板功能缺陷某些凝血因子缺陷血小板增多原发性继发性遗传性获得性原发性继发性血管性血友病低(无)纤维蛋白原症 遗传性 获得性遗传性获得性 8APTT，PT结果的分析因子 缺乏 因子缺陷外源途径缺陷因子定性阳性因子,缺乏有出血内源途径缺陷无出血因子、PK等缺乏出血共同途径缺陷抗凝物质,缺陷APTT(N)PT(N)APTT(N)PT(A)APTT(A)PT(A)APTT(A)PT(N)FDPs

3、、D-二聚体FDPs（）、D-二聚体（）：表示纤溶活性正常FDPs（+）、 D-二聚体（）：表示原发性纤溶FDPs（）、D-二聚体（+）：FDPs假阴性FDPs （+）、 D-二聚体（+）：表示继发性纤溶 二、几种代表性的出血性疾病 1.过敏性紫癜 2.血小板减少性紫癜 3.血 友 病 4.血管性血友病 6.其他出血性疾病 7.病例 过 敏 性 紫 癜 allergic purpura一、概 述 是一种较为常见的毛细血管变态反应性出血性疾病。因机体对某种致敏物质发生变态反应，导致全身性毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生皮肤、黏膜及某些器官的出血为主要症状的疾病。好发生于儿童和青壮年。二、

4、病因及病机 （一）病因 1.感染 细菌、病毒、寄生虫 2.食物 主要是动物蛋白 3.药物 抗生素、磺胺等（二）病机 蛋白质及大分子致敏原作为抗原，刺激人体产生抗体IgG，形成复合物，沉积于血管内膜，引起一系列炎症介质释放，引起血管炎症反应。可累及皮肤、毛细血管、肠道、肾脏及关节腔等部位小血管。 三、临床表现 1.单纯紫癜型 2.关节型 3.腹型 4.肾型 5.神经型 6.混合型 四、实验室检查 1.外周血白细胞计数可轻度增高，嗜酸粒细胞 可增多，PLT正常。 2.30%-50%束臂试验阳性。 3.部分病人可见尿液改变、肾功能异常、血沉 增快、50%病例血清IgG、 IgA增高。 4.其它关于血

5、栓与止血方面的检查无明显异常。五、诊断：1.四肢对称分布，分批出现的紫癜。2.在紫癜出现前后，可办腹部绞痛、血尿、蛋白尿、关节肿痛、便血等3.束臂试验阳性，其它止血血栓试验均正常。 原发性免疫性血小板减少症(ITP) 一、概述 是一种常见的、多发生于儿童、青壮年妇女的免疫性血小板破坏过多，造成外周PLT减少的出血性疾病。 特点：1.外周血PLT减少 寿命缩短及抗体产生 3.骨髓巨核细胞成熟障碍 二、病因及发病机制1.儿童患者（急性型）多是由病毒抗原刺激体内合成抗体，附于PLT，并致敏PLT，被单核巨噬细胞吞噬。2.成人患者（慢性型）多是由体内产生原因不明的血小板抗体，与plt膜糖蛋白结合，在单

6、核-巨噬系统中被过多过快破坏。三、临床表现 1.急性型：多见于3-7岁的婴幼儿，紫癜出现前1-3周常有上呼吸道感染史。起病急骤，常伴发热、皮肤、粘膜紫癜和瘀点（针尖样）、瘀斑，病程多呈自限性，多数病例在半年内自愈。 2.慢性型：多见于青壮年女性。常无明显诱因，起病缓慢，出血以皮肤、粘膜、牙龈出血和经量过多为主，病程长一至数年，且有反复发作的倾向。 四、实验室检查 1.PB：PLT 、MPV 、PDW ，可见体积较大幼稚PLT； WBC及Hb基本正常。 2.BM：增生活跃，除巨核细胞外其它系列无明显改变。 3.BT，毛细血管脆性实验阳性，GPa/b、GPb/的特异性抗体，PLT相关抗体（PAIg

7、）阳性、寿命缩短。 急性ITP慢性ITP 五、诊断 1.至少两次检查发现plt减少 2.脾脏一般不大 3.骨髓巨核细胞增多，有成熟障碍。 4.排除其它继发性的plt减少症。 血 友 病 hemophillia（一）概 述 是一组因遗传性凝血因子生成障碍引起的出血性疾病。包括血友病甲、血友病乙、因子XI缺乏症，约占先天出血性疾病的85%。发病率为（5-10）/10万，血友病甲约占80%，乙型占15%。自幼反复关节、肌肉和深部组织出血是其临床特征。 （二）病因和病机 性连锁隐性遗传： 甲 Xq28；乙 Xq27 因子为不完全性常 染色体隐性遗传 4q35 （三）临床表现 出血：患者大多自幼即有出血

8、倾向，持续终身。主要表现为反复关节和深部组织、肌肉出血及轻伤或小手术后出血难止是血友病区别于其它出血性疾病的重要临床表现。 （四）实验室检查 1.筛查试验：APTT延长，PT正常。 2.纠正试验：APTT纠正试验。 3.凝血因子促凝活性检测，凝血因子活性减低是常用的确诊试验。 4.凝血因子抗原含量检测。 5.排除试验：作BT和vWF:Ag检测以排除vWD；作复钙交叉试验以排除 是内源凝血因子的遗传性缺乏还是含有病理性的抗凝物质增多。 血友病分型 分型 F:C(%) 临床出血特点 重型 1 关节、肌肉、深部组织出血、关节畸形 中型 2-5 偶有关节、肌肉、深部组织出血、关节 畸形少 轻型 6-2

9、5 关节出血很少，无关节畸形 亚临床型 26-45 仅严重创伤或手术后 （五）诊断 无论是否存在临床出血、是否具有明显的家族史，一旦确定F:C或FIX:C低于正常人活性的50%，而vWF无明显减少，即可诊断血友病。 （六）治疗 1.止血。 2.补充凝血因子如新鲜全血、血浆、冷沉淀。 3.基因治疗等。血管性血友病 von willebrand disease（一）概述：vWD是由于构成F的vWF基因合成与表达缺陷而导致血浆中vWF的质和量异常所引起的遗传性出血性疾病。 发病率约为（4-10）/10万，仅次于血友病甲。 （二）病因及病机 1.F:C和vWF由各自基因编码，血管内皮细胞合成vWF，在

10、血浆中高分子量vWF作为F:C的载体蛋白形成复合物，起稳定F:C的作用，从而在凝血过程中发挥一定的作用。 的另一重要功能是参与血小板黏附和聚集而止血，血小板表面GPIb是vWF的受体，血小板黏附到血管内皮下依靠vWF的桥联作用。 3.如果vWF基因缺陷，导致vWF合成量减少或质异常，表现为PLT黏附、聚集功能减低，一期和二期止血功能缺陷。 （三）临床表现 ：出血倾向是本病的突出表现，其特征如下 1.出血以皮肤、黏膜为主如鼻出血、牙龈出血、瘀斑；外伤及术后出血也常见； 2.男女均可发病，女性可以表现为月经过多，分娩后大出血等； 3.自发性关节、肌肉出血相对少见，故致残者较少； 4. 出血随年龄增

11、长而减轻。（四）实验室检查 1. PLT正常、BT， 2.vWF:Ag ：多减低 延长或正常 :C减低或正常 5.瑞托酶素PLT聚集试验大多数病人减低 6.血小板粘附试验减低 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 disseminated intravascular coagulation DIC一、概 述 DIC是一种由于多种疾病发展过程中的一种病理状态，强烈的治病因素使血液的凝固性发生改变（微血栓形成出血倾向），从而导致脏器的功能衰竭。二、特点 1.初期出现短暂的高凝状态，血小板、凝血因子功 能亢进。 沉着，形成微小血栓。 3.消耗大量PLT和凝血因子 消耗性低凝状态和出血。 4.发生继发性纤溶

12、，造成低Fg血症，出现难以控制的 出血。 高凝期消耗性低凝期纤溶亢进期 二、病因和病机 （一）病 因 1.各种严重感染 占31%-43% 2.恶性肿瘤 占24%-34% 3.病理产科 占4%-12% 4.其它 占5%-13%。凝血抗凝血1.内源性凝血系统（因子激活开始）2.外源性凝血系统（TF入血开始）1.完整的血管内皮； 2.血流速度相对较快；3.单核吞噬系统作用； 4.生理性抗凝物质； AT、肝素、蛋白C、TFPI5.纤溶系统。DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量！ DIC出血的发生机制致病因素激活凝血系统微血栓形成出血纤溶系统激活纤溶酶加重血小板、凝血因子消耗FDP(Y, E)血小板

13、、凝血因子消耗性减少 一、组织因子（TF）激活外源性凝血系统 肺、脑、胎盘、肿瘤细胞等含有丰富TF 血管外层结构恒定表达TF； 内皮细胞、单核和嗜中性白细胞、巨噬细胞被激活 后，也表达TF。 TF释放组织损伤,Ca2+TF-a Ca2+a 磷脂 二、内皮细胞损伤，激活内外源性凝血系统原因：感染、缺氧、酸中毒等。1.胶原暴露，激活内源性凝血系统；2.释放组织因子，激活外源性凝血系统；3. 内皮细胞释放的促凝和抗凝物质失平衡 四、临床表现 1.广泛性出血 2.微血栓栓塞：发生率为40%-70%，可为浅层栓塞，也可为深部器官栓塞。DIC出血（腹主动脉瘤术后） 3.微循环衰竭、休克：发生率为30%-8

14、0%，程度与出血量不成比例，可与DIC形成恶性循环，为预后不良征兆。 4.微血管病性溶血：发生率25%，表现为贫血、黄疸（微血管内Fb网架造成RBC的机械损伤以及内毒素、免疫复合物等均可引起溶血）。 五、检 验 1.血涂片检查：50%的病人外周血涂片可发现破碎红细胞增高。 2.血小板计数：一般减低。 3.血浆纤维蛋白原含量测定：或、APTT、TT缩短或延长。5.优球蛋白溶解时间（ELT）测定：缩短6.血浆鱼精蛋白副凝固（3P）试验7.血清FDP测定8.其它：-TG、PF4、TXB2 ；F:C 、F1+2、FPA ；AT-、D-二聚体等 六、诊断标准 （一）临床表现 1.存在易引起DIC的基础疾

15、病 2.有下述两项以上临床表现： （1）多发性出血倾向 （2）不易用原发病解释的循环衰竭或休克 （3）存在多发性微血管栓塞症状、体征以及早 期出现的多个器官功能的不全 （4）抗凝治疗有效（二）实验室检查：有以下三项以上异常 1.PLT10010/L，或进行性下降（肝脏、白血病5010/L），或有2项以上血浆血小板活化指标升高（-TG、PF4、TXB2和P选择素）。 2.血浆Fg含量或（白血病，肝病）。 超过20mg/L（肝病超过60mg/L），或D-二聚体阳性。4.血浆PT缩短或较正常对照延长3s以上，APTT缩短或延长10s以上。5.血浆PLG含量及活性降低6.AT-含量和活性降低7.F:C

16、低于50%其它出血性疾病原发性纤溶亢进症病理性抗凝物质增加依赖Vk凝血因子缺乏症一、原发性纤溶亢进症（一）概 念： 由于PLG激活剂t-PA、u-PA导致PL活性增强，降解血浆Fg，使其血浆水平及活性，从而引起手术创面渗血难止，皮肤大片瘀斑，黏膜和内脏出血为主要症状的综合征。病因和病机与继发性纤溶（DIC）有相似之处，所不同的是没有大量的a及Fb生成和血栓栓塞症状。 （二）实验室检查 计数和功能正常 、PT、TT可能延长 3.FDP，ELT 4.血浆PLG ，PL活性、PAI活 试验阴性，D-二聚体正常 6.血浆Fg含量 二、依赖Vk凝血因子缺乏症（一）概念： 由于各种原因导致Vk缺乏而致因子

17、、缺乏所引起的临床上除原发病外，尚有皮肤、黏膜和内脏出血倾向称之。 （二）Vk缺乏原因 1.吸收不良综合征：Vk为脂溶性维生素、肠道细菌能够合成。吸收不良主要见于阻塞性黄疸、慢性腹泻、长期口服广谱抗菌素等。 2.口服抗凝剂：香豆素类抗凝剂分子结构与Vk相似，通过抑制羟基化酶的活性而拮抗Vk的作用。 3.新生儿出血症：由于从母体获得的Vk耗尽，自身肠道又不能合成，肝脏功能又不完善。（三）实验室检查 依缺乏因子种类可以PT延长，APTT延长或TT延长；相应因子活性减低；血浆Vk浓度减低。 三、病理性抗凝物质增加（一）肝素样抗凝物质增加：主要见于肝素用量过大、严重肝病、DIC、SLE、恶性肿瘤等。抑

18、制、IX、X、V、IIa而引起出血。检验APTT、PT、TT并被甲苯胺蓝纠正。临床上除原发病外，有皮肤、黏膜、牙龈、鼻出血等症状（二）狼疮样抗凝物质增加： 主要来自于SLE等自身免疫性疾病，多为免疫球蛋白，IgG；可能阻碍了a与a的相互作用，而影响了凝血活酶的生成，引起凝血障碍；临床上除有轻微皮肤黏膜出血外，约30%病人有血栓形成；检验APTT ，PT 、TT正常，a与a活性下降。病 历 分 析（一）1.一般资料：王某 、男、14岁，7岁时有出血史（口腔粘膜碰破后出血不止） 查体：膝关节、踝关节因出血已变形，上下肢肌肉也有出血，并可见皮下淤斑。 2.实验室检查结果 项目 患者结果 正常对照结果 PLT 266 10/L （ACT法） TT 17s 18s Fg定量 APTT纠正试验： 加正常吸附血浆：37s 加