产科1例患者术后产后出血观察根因分析

1、产科1例患者术后产后出血观察根因分析 产科护理质量小组1主要内容1.根因分析法概念2.根本原因分析3.制定及执行改善计划4.产后出血观察的持续质量追踪2一、根因分析法 根因分析（root cause analysis. RCA）作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范，从多角度。多层次提出针对性预防措施，预防同类事件的发生。3二、根本原因分析2.1 组建RCA小组 RCA组长由护士长敖萍担任 小组成员由副护士长吴娟、责任组长周洪、汪春燕、曾春鲁组成。

2、4事件流程时间表时间事件（29床 杨菊容，年龄：41岁 体重：45kg 住院号：10708216）15/7 患者杨菊容，女，41岁，已婚，农民，因“停经344周，发现血压高1月”于2012年7月15日18：49入院。入院时查体：T36.3 p90次/分 R 20次/分 BP160/120MHg。 产科情况：宫高30cm，腹围88cm，估计胎儿体重约2800g，胎心音120次/分，肛查：头先露，高度：“-3”，宫颈管未容受，宫口未开，骨盆外测量：23-25-19-8.5cm. 辅助检查B超：晚孕宫内单活胎入院诊断：1、重度子痫前期 2、G3P1 344周孕宫内头位单活胎待产。5事件流程时间表时间

3、事件（29床 杨菊容，年龄：41岁 体重：45kg 住院号：10708216）18/7 10:30病房护士遵医嘱行术前准备及术前健康指导。11：00病房护士将病人送至手术室，病人血压162/105mmHg。交班给手术室手术护士。11:38在硬腰联合麻醉下剖宫产术，手术历时37分。手术顺利，术中头位助娩一活女婴，体重2900g，因系早产儿转送儿科，术中失血约200ml。 于12：30返回病房。12:30 T：36.5 P80次/分 R19次/分 BP160/100mmHg 患者切口敷料清洁干燥，子宫收缩好，阴道出血少，保留尿管通畅，输液通畅无反应。6事件流程时间表时间事件（29床 杨菊容，年龄：

4、41岁 体重：45kg 住院号：10708216）18/7 13:30 T：36.5 P80次/分 R20次/分 BP160/100mmHg 患者输液通畅无反应，子宫收缩好，阴道出血少。14:30 T：36 P80次/分 R19次/分 BP155/100mmHg 患者神志清楚，呼吸平稳，切口敷料清洁干燥，子宫收缩好，阴道出血少，输液通畅无反应。19:00 T：36.7 P84次/分 R20次/分 BP100/60mmHg 患者病情重，切口敷料清洁干燥，阴道出血稍多，注意观察阴道出血情况。7事件流程时间表时间事件（29床 杨菊容，年龄：41岁 体重：45kg 住院号：10708216）18/7

5、19:18 BP90/60mmHg 患者面色苍白，阴道出血较多，浸湿护理垫约1/3，出血约200ml，色鲜红，无血凝块，立即报告医师，遵医嘱抽血常规、肌注益母草1ml、米索前列醇0.6mg塞肛对症处理，测Q1h血压，严密观察病情变化。21：05 BP0/0mmHg 患者面色苍白，四肢冰冷，呼之不应，测血压0/0mmHg，立即通知医师进行抢救。遵医嘱下病危，持续吸氧及心电监护，建立双通道，立即请心内科、监护室、神经内科急会诊。21：30 患者p50次/分，BP0/0mmHg，深昏迷，双侧瞳孔散大，叹气样呼吸。立即予以三通道快速补液、扩容、抗凝、阿托品、肾上腺素各1mg静推，多巴胺、间羟胺升压，碳

6、酸氢钠纠酸，气管插管后转入ICU。8二、根本原因分析2.2查找近端原因并确定根本原因 1.找近端原因：A.患者属高龄产妇合并重度子痫前期，基础病情重。B.常规术后观察方式有问题：患者由于宫腔积血，宫底位置高。以前观察术后出血单凭肉眼观察护理垫的血量。C.低年资护士培训不到位：患者血压波动大未引起重视，病情观察不到位。D.对产妇术前治疗方案不了解。9二、根本原因分析2.鱼骨图10 病例中存在哪些问题?11问题一：血压下降过快为什么？1）患者合并重度子痫前期，术前血压高，术后6小时血压急剧下降。2）术前静滴硫酸镁降压对症治疗。硫酸镁药理：降压，抑制子宫收缩。12为什么？1）以往观察产后出血时只有医

7、师是按压子宫观察出血多少，护士只是肉眼观察护理垫上的血量，由于宫腔积血属内出血，因此，护理垫上的血量少。2）低年资护理人员培训不到位，对术后并发症、失血性休克的症状不了解。问题二：宫腔积血未发现13问题三：病情观察不到位为什么？1）轻视，认为手术时间短一般不会出现并发症。2）忽视高龄产妇易合并并发症。141）提高风险意识，加强慎独精神。2）加强低年资护理人员护理操作技术知识、专科知识培训，掌握术后子宫恢复解剖位置。3）防止术后出血观察不到位，要求护理人员在产后及剖宫产术后都要按压宫底位置，不能单凭肉眼观察护理垫的出血量，并要判定子宫质硬与否，从专业的角度客观判定产后出血量。三、制定及执行改善计划15制定及执行改善计划4）掌握子宫按摩方法。连续用一手置于宫底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀有节律性地按摩子宫底。可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并做按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止。按摩时应注