呼吸系统疾病病人的护理

1、 第二章 呼吸系统疾病 病人的护理 第一节 呼吸系统疾病病人常 见症状体征及护理 * 咳嗽咳痰 * 胸痛 * 呼吸困难 * 发热 * 咯血第二节 急性呼吸道感染 病人的护理 教学目标：1列出呼吸系统疾病病人的常见症状 体征的护理诊断和措施2解释呼吸道感染的定义、病因和发 病机制、辅助检查3描述呼吸道感染的临床表现，处理 要点，常用护理诊断、措施及依据， 健康指导 第一节 呼吸系统疾病病人常见 症状体征及护理 一、咳嗽与咳痰 （一）定义 （二）常见病因 （三）护理评估 1.病史 2.身体评估 3.心理-社会资料 4.辅助检查（四）常见的护理诊断、护理目标、护理 措施和护理评价1清理呼吸道无效：与

2、无效咳嗽、痰液粘稠、胸痛、意 识障碍有关 护理目标：病人在住院期间能配合各种有效咳嗽和排 痰的方法，排出痰液 护理措施：环境卫生，补充水分，密切观察，痰液引 流（湿化气道、有效咳嗽咳痰、胸部叩击 与胸壁震荡、体位引流、机械吸痰） 护理评价：病人能进行有效的咳嗽、将痰液咳出，呼 吸道通畅2有窒息的危险：与呼吸道分泌物增多、无力 排痰、意识障碍等有关。护理目标：病人在住院期间能有效咳嗽，痰 液易咳出护理措施：减少窒息发生的危险，密切观察， 及时作好抢救的准备护理评价：病人生命体征稳定，无窒息发生 二、肺源性呼吸困难（一）定义（二）常见病因（三）护理评估1.病史2.身体评估3.心理-社会资料4.辅助

3、检查（四）常见的护理诊断、护理目标、护理 措施和护理评价1气体交换受损 与肺部病变使呼吸面积减少、支气管 平滑肌痉挛使气道狭窄或肺气肿有关 护理目标：病人在住院期间呼吸困难程度减轻 护理措施：环境安静，舒适卧位，口腔卫生，饮食护 理，促进排痰，有效呼吸、合理氧疗，按 医嘱用药或机械呼吸等 护理评价：病人呼吸深度、节律、频率趋于正常，呼 吸平稳 2活动无耐力 与病人日常活动时供氧 不足、疲乏有关 护理目标：病人在住院期间能合理休息， 有效地进行活动，活动耐力逐 渐提高 护理措施：舒适体位，呼吸训练，休息和 活动 护理评价：病人参与日常活动不感到疲 劳，活动耐力有所提高 三、咯血（一）定义（二）常

4、见病因（三）护理评估1.病史2.身体评估3.心理-社会资料4.辅助检查（四）常见的护理诊断、护理目标、护理 措施和护理评价有窒息的危险：与大咯血时血液不能及时排出有 关护理目标：病人在住院期间咯血量、次数减少或 咯血停止护理措施：一般护理（饮食护理、休息与体位、 气道通畅、口腔清洁、不能屏气）病 情观察，抢救配合，用药护理，心理 护理护理评价：病人咯血停止，无窒息发生 四、胸痛1.疼痛2.焦虑五、发热1.体温升高2.潜在并发症 思考题： 1.呼吸系统疾病病人的常见症状和体征有 哪些？ 2.清理呼吸道无效和气体交换受损的护理 措施。 第二节 急性呼吸道感染 病人的护理 一、概述 急性呼吸道感染包

5、括： 急性上呼吸道感染 急性气管-支气管炎 急性上呼吸道感染指鼻咽喉部急性炎症 急性气管-支气管炎是指其黏膜急性炎症 全年发病，寒冷季节多见 二、病因和发病机制 （一）急性上呼吸道感染1.感染 病毒、细菌2.诱因 受凉、疲劳等（二）急性气管-支气管炎1.感染2.理化刺激3.过敏反应三、临床表现（一）急性上呼吸道感染 1.普通感冒2.病毒性咽、喉炎3.疱疹性咽峡炎4.咽结膜热5.细菌性咽-扁桃体炎6.并发症 急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管 炎、心肌炎、肾炎、风湿性关节炎等 细菌性上感和病毒性上感的区别 细菌性上感 病毒性上感 病原体 细菌 病毒 主症 呼吸道症状轻 呼吸道症状重 全身症状重 全

6、身症状轻 WBC 正常或 DC N L 治疗 抗菌药物 抗病毒药物 对症处理 对症处理（二）急性气管-支气管炎1.先有上感史2.发热（38左右），35天降至正常3.咳嗽咳痰（23周）4.气急和喘鸣5.胸骨后紧缩感6.迁延不愈可演变为慢性支气管炎四、辅助检查1.血常规2.病原学检测3.X线检查五、处理要点1.控制感染 合理选用抗生素或抗感染 药物2.对症治疗 发热、头痛、咳嗽、咳痰 气喘等3.中药治疗 板蓝根冲剂、清热感冒冲 剂、银翘解毒片、银黄 片、柴胡冲剂等 六、常见的护理诊断和护理措施 1舒适的改变：鼻塞、流涕、头痛、咽痛等 与病毒或细菌感染有关 2.体温过高 与病毒或细菌感染有关 3清理

7、呼吸道功能低下 与呼吸道感染痰液 粘稠有关 4睡眠型态紊乱 与剧烈咳嗽、咳痰，影响 休息有关 5.知识缺乏 缺乏疾病预防保健知识 6.潜在并发症 心肌炎等护理措施：1.一般护理：注意隔离、环境要求、充分休 息、补充水分、降温要求、加 强营养、口腔护理、充分营养2.病情观察3.对症护理 高热护理、通畅气道护理4.用药护理5.心理护理 七、健康指导 1. 耐寒锻炼、增强体质 2. 避免诱因、注意隔离 3. 室内消毒、知识指导 4. 严戒烟酒、及时就诊 思考题： 1.急性呼吸道感染病人的临床表现和治疗 要点。 2.列出急性呼吸道感染病人的护理诊断、 措施及依据。 3.怎样进行健康指导？ 第三节 支气

8、管哮喘病人 的护理 第四节 支气管扩张病人 的护理 教学目标：1简述支气管哮喘、支气管扩张的病因和 治疗要点2描述支气管哮喘、支气管扩张的临床表现3能运用护理程序进行整体护理和保健指导4初步学会重症哮喘、支气管扩张咯血窒息的抢 救配合 第三节 支气管哮喘病人 的护理 一、概述 1.定义 是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋 巴细胞等多种炎性细胞和细胞组分 参与的气道慢性炎症性疾病和气道 高反应性疾病 2.发病率 儿童高于青少年 城市高于农村 老年人有增高的趋势 有家族史二、病因与发病机制（一）病因（遗传因素+环境因素）1.吸入过敏原 吸烟、花粉、尘埃、真菌孢子、动物毛 屑、二氧化硫、烹调香味等2.

9、感染 反复呼吸道感染，尤其是病毒感染3.饮食 鱼、虾、蛋、牛奶等4.气候改变 冷空气5.药物 受体阻滞剂、阿司匹林、抗生素、碘造影剂、 各种蛋白制剂和血清制剂等6.精神因素 情绪激动、紧张不安等7.运动 剧烈运动诱发或加重，儿童或青少年 （运动性哮喘）8.职业 刺激性气体、化学物质、工业有机尘（二）发病机制本质：气道炎症重要特征：气道高反应性分类：速发性哮喘反应（IAR） 迟发性哮喘反应（LAR） 双相型哮喘反应（DAR） 发病机制 环境因素 遗传易感个体 炎症细胞、细胞因子及 神经调节失衡 炎症介质相互作用 上皮细胞及气道平滑肌 结构功能异常 气道炎症 气道高反应性 环境激发因子 症状性哮喘

10、 三、病理* 肺膨胀、肺气肿、肺不张* 支气管及细支气管内含有粘稠痰液和黏液栓* 支气管壁平滑肌增厚、黏膜及黏膜下血管增生、黏膜水肿* 气道上皮下有肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等多种炎性细胞浸润 四、临床表现 （一）症状 1.先兆症状 干咳、呼吸紧迫感、连 打喷嚏、流泪等。 2.典型症状 呼气性呼吸困难、咳嗽、喘鸣 3.时间特征：夜间及凌晨发作和加重 （二）体征 颈静脉怒张、发绀、奇脉、胸廓饱 满、过清音、哮鸣音等 （三）分期及病情评价1.急性发作期 病情分度 轻、中、重、危重2.慢性持续期（1）间歇发作（第一级）（2）轻度持续（第二级）（3）中度持续（第三级）（4）重度持续（第三级）哮喘

11、急性发作时病情的程度程度临床表现血气分析血氧饱和度支气管舒张剂轻度对日常生活影响不大，可平卧，说话连续成句，步行、上楼时有气短。脉率100次/分，可有焦虑基本正常95%能被控制中度日常生活受限，稍活动便喘息，喜坐位，讲话时断时续，有焦虑和烦躁，哮鸣音响亮而弥漫。脉率100120次/分，有焦虑和烦躁。PaO260-80mmHg PaCO245mmHg 91%95%仅有部分缓解重度喘息持续发作，日常生活受限，休息时亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦虑和烦躁。脉率120次/分，常有焦虑和烦躁。PaO245mmHg 90%无效危重病人不能讲话，出现意识障碍，呼吸时，哮鸣音明显减弱或消失，胸腹部矛盾运动

12、。脉率120次/分或变慢和不规则。PaO245mmHg90%无效哮喘慢性持续期病情严重度分级 分级哮喘发作频度 肺功能改变间歇（第一级）症状每周1次，短暂发作，夜间哮喘症状每月2次。FEV180预计值或PEF80个人最佳值，PEF或FEV1变异率20轻度持续（第二级）症状每周1次，但每月2次,但30 重度持续（第四级）每日有症状，频繁发作，经常出现夜间哮喘症状，体力活动受限FEV160%预计值或 PEF30（四）并发症 * 自发性气胸 * 纵膈气肿 * 肺不张 * 慢性支气管炎 * 肺气肿 * 肺源性心脏病 * 呼吸衰竭五、辅助检查（一）肺功能检测1通气功能检测 FEV1/FVC下降 （低于7

13、0或低于正常预计值的80）2支气管激发试验只适用于FEV1在正常预计值 的70以上的病人。FEV1下降20为阳性3支气管舒张试验测定气道气流的可逆性 FEV1较用药前增加15,且绝对值增加200ml 为阳性4PEF及其变异率测定反映气道通气功能 PEF变异率20 （二）血气分析 低氧血症、高碳酸血症（三）胸部X线 双肺透亮度增加（四）特异性变应原检测 IgE升高、过敏 原皮试阳性（五）痰液 哮喘株,E增高（六）血常规 WBC、N、E增高 六、处理要点 （一）脱离变应原 （二）药物治疗 1.缓解哮喘发作 （1）2受体激动剂 控制哮喘急性发作首选药物 常用药物：沙丁胺醇（舒喘宁） 特布他林（博利康

14、尼） 给药方法：吸入、口服、静脉注射 （2）茶碱类：目前治疗哮喘的有效药物作用机制：抑制磷酸二酯酶常用药物：氨茶碱、喘定给药方法：口服、静脉注射、静脉滴注（3）抗胆碱药：胆碱能受体（M受体）拮抗剂作用机制：舒张支气管、减少痰液常用药物：异丙托溴胺（吸入）2.控制哮喘发作（1）糖皮质激素：最有效常用药物：泼尼松、地塞米松、倍氯米松给药方法：口服、静脉、吸入（2）白三烯（LT）拮抗剂常用药物：扎鲁斯特、孟鲁斯特（口服）（3）其他 常用药物：色甘酸钠、酮替酚 新一代组胺H1受体拮抗剂 （阿司咪唑）（三）急性发作期的治疗治疗目的：缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢 复肺功能，预防进一步恶化或再次 发作，防

15、止并发症治疗原则：根据哮喘的分度进行综合性治疗1.轻度的治疗 2.中度的治疗 3.重度至危重度的治疗 1.轻度 每日定时吸入糖皮质激素（200500g倍氯米松）出现症状时间断吸入短效2受体激动剂效果不佳时可加服2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片，或加用抗胆碱药2.中度 每天增加糖皮质激素吸入剂量（5001000g倍氯米松）规则吸入2受体激动剂或口服其长效药或联用抗胆碱药，加服白三烯拮抗剂若不能缓解，可持续雾化吸入2受体激动剂，或联用抗胆碱药吸入,或口服糖皮质激素，必要时可静脉注射氨茶碱3.重度至危重度 持续雾化吸入2受体激动剂静脉滴注糖皮质激素：甲泼尼松病情控制和缓解后，改为口服给药注意维持水

16、、电解质及酸碱平衡，纠正缺氧缺氧状态不能改善时，进行机械通气（四）哮喘的长期治疗 根据哮喘不同病情程度制定合适的长期治疗方案1间歇至轻度持续 吸入或口服2受体激动剂 , 剂量口服茶碱 每天定量吸入糖皮质激素500g/d）2中度持续 每天定量吸入糖皮质激素 （5001000g/d）3重度持续 每天吸入糖皮质激素量1000g/d 。（五）预防哮喘发作-色甘酸钠（六）免疫疗法 1.特异性免疫疗法：脱敏疗法 2.非特异性疗法：注射卡介苗等七、护理（一）护理评估 收集主观和客观资料。（二）常用护理诊断 1.气体交换受损 与缺氧和二氧化碳潴留因素有关2.清理呼吸道无效 与支气管痉挛、痰液粘稠、气道黏 液栓

17、形成有关3.低效性呼吸型态 与支气管痉挛、气道炎症、黏液分 泌物和气道阻力增加有关4.恐惧 与突然发作或病情加重等因素有关5.知识缺乏 缺乏疾病有关知识，缺乏正确使用吸入器 的相关知识6.潜在并发症 自发性气胸、纵隔气肿、肺不张、呼衰 （三）目标 病人呼吸困难减轻或缓解 病人能进行有效呼吸和排出痰液 病人对疾病有一定的认识 病人能正确使用雾化吸入器 病人无并发症发生（四）护理措施气体交换受损 1.环境与体位 脱离过敏原 提供安静、舒适、清洁的环境 根据病情提供舒适的体位2.病情观察 观察症状 监测血气分析和肺功能 加强对急性期病人的监护3.饮食护理 提供清淡、易消化、足够热量的饮食。 避免硬、

18、冷、油煎食物 不宜食用鱼、虾、蟹等4.皮肤护理 保持身体清洁舒适5.氧疗护理 遵医嘱吸氧，监测动脉血气6.用药护理 （1）2受体激动剂按医嘱用药，不宜长期规律、单一、大量使用 宜与吸入激素等抗炎药配伍使用 注意心悸、骨骼肌震颤等不良反应的发生 （2）糖皮质激素吸入药物后立即用清水充分漱口 全身用药不良反应-肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等口服用药宜在饭后服用 气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量不得自行减量或停药 （3）茶碱类毒性反应:胃肠道、心脏和中枢神经系统静脉注射用药：浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在10分钟以上 慎用:发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功

19、能亢进者 联合用药：合用西咪替丁（甲氰米胍）、喹诺酮类、大环内酯类药物应减少用量缓释片必须整片吞服 （4）其他色苷酸钠及尼多酸钠：咽喉不适、胸闷、 偶见皮疹，孕妇慎用 抗胆碱药：口苦或口干感 白三烯调节剂：较轻微的胃肠道症状，少数 有皮疹、血管性水肿、转氨 酶升高慎用引起哮喘的药物，如阿司匹林 7.心理护理哮喘病人心理护理的重要性哮喘病人的心理反应哮喘病人的心理护理措施清理呼吸道无效1.病情观察：观察咳嗽、咳痰2.补充水分：每日饮水25003000ml3.促进排痰：雾化吸入 有效咳嗽 体位引流 吸痰知识缺乏正确使用吸入器是治疗成功的关键1.定量雾化吸入器（MDI） 介绍器具MDI使用方法：开盖

20、，摇匀，深呼气，双唇包住咬口，经口吸气,同时按压喷药，屏气10秒，缓慢呼气2.干粉吸入器（1）蝶式吸入器 （2）都宝装置 （3）准纳器 准纳器都 保蝶式吸入器五、护理评价 病人呼吸平稳，肺部听诊呼吸音正常，哮鸣音 消失 病人辅助检测结果基本维持在正常范围内 病人能摄入足够的液体，容易咳出稀薄的痰液 病人能描述使用吸入器的目的、注意事项、并 能掌握正确使用方法八、健康指导1.疾病知识指导 通过健康教育，提高治疗的依从性 2.识别和避免触发因素 避免摄入过敏的食物 避免精神刺激和剧烈运动 避免过度换气动作 避免接触刺激性气体3.自我监测病情 紧急自我处理利用峰流速仪来监测做好哮喘日记 4.用药指导

21、 了解所用药物的用法与不良反应指导病人或家属掌握正确的药物吸入技术5.心理社会指导家人或朋友参与对哮喘病人的管理为哮喘病人提供身心健康的支持 案例分析 病史：18岁女性患者，因气急、不能平卧数小时而急诊入院。患 者于昨晚先感鼻咽痒，打喷嚏和流清涕，随即胸闷、咳 嗽、咯黏痰，而后发生呼吸困难，气急不能平卧，自服氨 茶碱未见好转。今晨气急转剧，出现张口呼吸，严重喘 鸣，口唇发绀，十分痛苦。 体检：T 37.6,P 124次/分,R 32次/分,BP 100/60mmHg。 端坐位,急性病容，口唇发绀，颈静脉怒张；胸廓较膨 隆，双侧语颤均减弱，叩诊呈过清音，两肺满布哮鸣音， 还有少量湿啰音；心律齐，

22、心脏无明显杂音；肝、脾未触 及。 辅助检查：WBC 8109/L，其中中性粒细胞占0.72；淋巴细胞占 0.22；嗜酸性粒细胞占0.08。X线透视见两肺透亮度 增加 讨论：1.本病例的医疗诊断。 2.怎样在护理评估的基础上列出护理诊断？ 3.治疗原则如何？ 思考题： 1.支气管哮喘的发病与哪些因素有关？临床发作时有 何特点？ 2.一位哮喘患者突然出现右侧胸痛、气急加剧、烦 躁，你考虑可能并发了什么情况？应作何检查？需 采取哪些抢救措施？怎样加强护理观察？ 3.对一位哮喘发作患者你应注意观察些什么？如何进 行健康指导？ 第四节 支气管扩张病人 的护理 课堂讨论： 1.引起支气管扩张最常见的原因是

23、什么？ 2.支气管扩张的临床特征有哪些？确诊需作哪 项检查？ 3.如何为一位左下叶支气管扩张病人进行体位 引流？并应注意什么？ 4.如何做好防止窒息的护理？ 第五节 慢性阻塞性肺疾 病病人的护理 第六节 慢性肺源性心脏病 病人的护理 教学目标： 1.解释慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和 肺源性心脏病的定义 2.概述上述疾病的病因和治疗要点 3.详述上述疾病的临床表现 4.能运用护理程序进行整体护理和健康 指导 第五节 慢性阻塞性肺疾 病病人的护理 一、概述慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流受限为特征的肺部疾病，气流

24、受限不完全可逆，呈进行性发展 COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关 支气管哮喘也具有气流受限，其具有可逆性，不属于COPD COPD是反映几种疾病在其发展过程中出现的一些共同病理特征和病理生理改变，经过肺功能测定确有气流受限且为不可逆性者，才认为是COPD。没有气流阻塞的慢性支气管炎或肺气肿，则不属于 COPD。由于慢性支气管炎、肺气肿和哮喘三者之间都可能出现气流阻塞，又可能合并存在，其三者关系可参阅图。慢性支气管炎肺气肿哮喘COPD支扩、囊性纤维化、结核在全世界，COPD的死亡率居所有死因的第4位。至2020年，COPD将成为世界疾病经济负担的第5位。在我国，COPD同样是严重危害人民群体

25、健康的重要慢性呼吸系统疾病。二、病因及发病机制 确切的病因不清，可能与下列因素有关。1吸烟最危险的因素2职业性粉尘和化学物质 3空气污染 4感染重要因素之一5蛋白酶-抗蛋白酶失衡 6其他 三、病理生理 随疾病的进程：早期病变：局限于细小气道，表现为闭合 容积增大侵入大气道 ：肺通气功能明显障碍换 气功能障碍 呼吸衰竭 Inflammation in COPD is Complex四、临床表现 （一）症状（二）体征 （三）COPD的严重程度分级（四）COPD病程分期（五）并发症 （一）症状 1慢性咳嗽 晨起明显，睡眠时有阵咳 或排痰 2咳痰白色黏液或浆液性泡沫性痰 3气短或呼吸困难标志性症状4喘

26、息和胸闷 5其他体重下降，食欲减退6. 四症 咳 痰 喘 炎7. 分型 单纯型 喘息型 （二）体征 桶状胸触觉语颤减弱或消失叩诊呈过清音慢性支气管炎病例可闻及干啰音或少量湿啰音 有喘息症状者可在小范围内出现轻度哮鸣音（三）COPD的严重程度分级0级：高危（有患COPD的危险因素）级：轻度级：中度级：重度级：极重度（四）COPD病程分期 急性加重期 短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息 加重、脓痰量增多，可伴发热等症状 稳定期 咳嗽、咳痰、气短症状稳定或轻微 （五）并发症 慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病五、辅助检查 1.肺功能检查 判断气流受限的主要客观指标 FEV1/FVC：评价气流受限

27、的敏感指标 FEV1%百分比：评估COPD严重程度良好指标FEV1/FVC70%及FEV180%预计值者可确定为不能完全可逆的气流受限 残气量增加，肺活量减低表明过度通气2.胸部X线检查肺气肿的典型X线表现为胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，膈低平。两肺透亮度增加，肺血管纹理减少或有肺大泡征象3.动脉血气分析 用于判断呼吸衰竭的类型4.其他 白细胞计数及分类计数 痰培养六、处理要点 （一）稳定期治疗1支气管舒张药 2祛痰药 3长期家庭氧疗（LTOT） （二）急性加重期的治疗抗菌治疗的原则：针对感染的病原体选择药物七、护理 常用护理诊断及护理措施（一）气体交换受损（二）清理呼吸道无效（三）焦

28、虑（四）低效性呼吸型态（五）活动无耐力（六）营养失调（七）潜在并发症（一）气体交换受损相关因素： 1.气道阻塞 2.通气不足 3.呼吸肌疲劳 4.分泌物过多 5.肺泡呼吸面积减少护理措施： 1.休息与活动体位、活动量和环境 2.病情观察观察症状、监测体征 3.用药护理应用、效果、反应 4.氧疗护理用氧方法、观察症状（1）鼻导管吸氧，氧流量12L/min （2）长期家庭氧疗（LTOT） 持续低流量吸氧，每日15h，对COPD慢 性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率LTOT指征： PaO255mmHg或SaO288%,有或没有高碳酸血症 PaO25560mmHg，或SaO20.55）5.呼吸功能锻炼

29、（1）缩唇呼吸： 方法：闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部 （2）膈式或腹式呼吸方法：用鼻缓慢吸气，膈肌最大限度下降，腹肌松 弛。呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛（二）清理呼吸道无效相关因素： 1.分泌物多而黏稠 2.气道湿度减低 3.无效咳嗽护理措施：1.病情观察：咳嗽、咳痰2.用药护理 可待因（止咳药）的疗效与不良反应 溴已新（祛痰药）的疗效与不良反应3.保持呼吸道通畅 湿化气道、有效咳嗽、物理方法（三）焦虑相关因素 1.健康状况的改变 2.病情危重 3.经济负担护理措施： 1.了解病人的心理状态及其原因 2.与家属和病人进行沟通 3.制定康复计划和协助康复活动 4.教给病人缓解焦

30、虑的方法八、健康指导 1疾病预防 2心理指导3饮食指导4康复锻炼(腹式呼吸操)5. 家庭氧疗 腹式呼吸操: 让病人取坐位或站位,一手放胸部,一手放腹部,用鼻吸气,用口呼气,深吸缓呼,吸气时尽量挺腹,呼气时腹内陷,吸与呼之比为1:2.每天锻炼2次,每次10-15分钟,每分钟7-8次.1疾病预防 指导病人识别和消除使疾病恶化的因素避免粉尘和刺激性气体的吸入避免和呼吸道感染病人接触指导病人自我护理2心理指导 指导病人和家属了解有关本病知识引导病人以积极的心态对待疾病3.饮食指导制定高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划舒适的就餐环境合适的饮食4康复锻炼 锻炼计划：个体化环境：空气新鲜、安静锻炼方式：步行

31、、慢跑、气功等5家庭氧疗 指导病人和家属做到以下几点 ：（1）了解氧疗的目的、必要性及注意事项（2）注意安全（3）氧疗装置定期更换、清洁、消毒 第六节 慢性肺源性心脏 病病人的护理 案例分析 病史：68岁男性患者，有吸烟史30余年，出现慢性咳嗽、咳痰已 20余年，近5年来明显加剧，并伴有喘息和呼吸困难，且 冬春季更甚。3天前因受凉感冒而发热、剧咳、咯多量黄 脓痰，气急、发绀，今晨起出现神志模糊、躁动不安，送 院急诊。 体检：T 39.2,P 122次/分,R 30次/分,BP 140/90mmHg。 半卧位,意识模糊，唇颊发绀，球结膜充血，皮肤湿暖， 有杵状指；桶状胸，双侧语颤减弱，叩诊呈过清

32、音，闻及 哮鸣音及湿啰音；心尖搏动不明显，心律尚齐，心尖部听 到级收缩期吹风样杂音；肝肋下2cm，质软，脾未触及 辅助检查：RBC 5.51012/L,HB 160g/L;WBC 5.5109/L,其中中 性粒细胞占0.92;动脉血PaO242mmHg, PaCO270mmHg。 讨论：1.该病人完整的医疗诊断。 2.怎样在护理评估的基础上列出护理诊断（5个）。完整的医疗诊断：1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿3.肺源性心脏病4.肺部感染5.肺性脑病护理评估：（1）主观资料收集：68岁男性患者，有吸烟史30余年，出现慢性咳嗽、咳痰已20余年，近5年来明显加剧，并伴有喘息和呼吸困难，且冬春季更甚。

33、3天前因受凉感冒而发热、剧咳、咯多量黄脓痰，气急、发绀，今晨起出现神志模糊、躁动不安。（2）客观资料收集：体检：T39.2,P122次/分,R30次/分,BP140/90mmHg半卧位,意识模糊，唇颊发绀，球结膜充血，皮肤湿暖，有杵状指；桶状胸，双侧语颤减弱，叩诊呈过清音，闻及哮鸣音及湿啰音；心尖搏动不明显，心尖部听到级收缩期吹风样杂音；肝肋下2cm，质软。辅助检查：中性粒细胞占0.92；动脉血PaO242mmHg, PaCO270mmHg。护理诊断： （1）急性意识障碍：与发生肺性脑病因素有关（2）体温过高：与受凉引起肺部感染因素有关（3）气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、 呼吸肌疲劳、分

34、泌物过多 和肺泡呼吸面积减少有关（4）清理呼吸道功能低下：与分泌物增多而粘 稠、气道湿度降低 有关（5）知识缺乏：缺乏慢性阻塞性肺疾患等的有 关知识 思考题：1何谓慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢性肺源 性心 脏病？三者有何关系？临床表现如何？2如何对慢性支气管炎、阻塞性肺气肿病人进行 健康指导？3请你为一位慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢 性肺源性心脏病病人拟订一份计划护理。 第七节 肺炎病人的护理 教学目标： 1简述肺炎的分类、病因和发病机制和 诊断要点 2详述各类肺炎的临床表现和治疗要点 3能运用护理程序进行整体护理和健康 指导 4初步学会中毒性肺炎的抢救配合 一、概述 是指终末气道、肺泡和

35、肺间质的炎症 细菌性肺炎最常见 近年来总的病死率上升，其原因： * 社会人口老龄化 * 吸烟 * 伴有基础疾病 * 免疫功能低下 * 病原体变迁 * 医院获得性肺炎发病率增加 * 病原学诊断困难 * 不合理使用抗生素二、分类（一）解剖分类 1.大叶性肺炎 2.小叶性肺炎 3.间质性肺炎（二）病因分类1.细菌性肺炎2.非典型病原体所致肺炎3.病毒性肺炎4.真菌性肺炎5.其他病原体所致的肺炎6.理化因素所致的肺炎（三）患病环境分类 1.社区获得性肺炎 2.医院获得性肺炎三、病因与发病机制（一）病因 1.病原体 2.理化因素 3.诱因 受凉、劳累、麻醉、昏迷、酗酒等（二）发病机制病原体宿主局部呼吸道

36、防御功能下降肺炎 全身免疫防御功能下降 四、各类肺炎的比较种类 致病菌 好发对象 临床特征 确诊依据 处理要点肺炎球菌肺炎 肺炎链球菌 青壮年 上感前驱症状 WBC+DC 首选青霉素 老年 畏寒或寒战、 细菌学 对症处理 婴幼儿 高热（稽留热） X线胸片 支持疗法 咳嗽咳痰（铁锈色） 处理并发症 胸痛、气急 消化系、神经系症状 肺实变体征葡萄球菌肺炎 葡萄球菌 原有基础 基本同上 同上 首选半合成 疾病者 痰（脓性、脓血性） 青霉素或头 孢菌素 余同上 肺炎杆菌肺炎 克雷白杆菌 中年以上 基本同上 细菌学 支持疗法 男性 痰（砖红色胶冻痰） 头孢菌素 长期酗酒 氨基糖苷类 久病体弱 -内酰类

37、喹诺酮类肺炎支原体肺炎 肺炎支原体 学龄儿童 起病缓慢 冷凝集 首选红霉素 青少年 乏力、咽痛、头痛 WBC+DC 对症处理 肌痛、食欲不振 细菌学 咳嗽（刺激性呛咳） X线胸片 咳痰（黏痰、血丝）种类 致病菌 好发对象 临床特征 确诊依据 处理要点军团菌肺炎 军团菌 原有基础 起病缓慢，头痛 血清沉集试验 首选红霉素 疾病者 乏力、畏食 血清凝集试验 对症处理 年老体弱 或210天后 细菌培养 起病急骤 X线胸片 同肺炎球菌肺炎 病毒性肺炎 病毒 婴幼儿 一般症状较轻 WBC+DC 抗病毒药物 老年人 突出症状为发热、 病原体检测 对症处理 原有基础 头痛、全身酸痛、 X线胸片 疾病者 乏力

38、 严重者有休克、 呼衰、心衰、 呼吸窘迫真菌性肺炎 真菌 广谱抗生素 无特征性变化 真菌培养 抗真菌感染药 糖皮质激素 X线胸片 对症处理 细胞毒药物 免疫抑制剂 HIV感染传染性非典型 SARS 青壮年 起病急骤 病原学检测 糖皮质激素 性肺炎 冠状病毒 发热、咳嗽 WBC+DC 抗病毒药物 头痛、肌肉痛 胸部X线 对症处理 关节痛 CT 机械通气 呼吸窘迫 免疫荧光抗体 处理并发症 五、重症肺炎（中毒性肺炎、休克型肺炎）我国制定的重症肺炎标准：1.意识障碍2.呼吸频率30次/分3.PaO260mmHg, PaO2/FiO2300,需行机械通气治疗4.血压90/60mmHg5.少尿：每小时2

39、0ml,或每4小时80%3.纤维支气管镜检查：中央型肺癌意义更大4.其他：纵膈镜检查、核素肺扫描、经胸壁细 针穿刺活检等 右肺门肿块伴右肺上叶不全性肺不张。肺癌TNM分期（UICC，1997）（1）原发肿瘤（T）T0：无原发肿瘤证据Tio：原位癌T1：直径3cm，主支气管上（距隆突 2cm)，未累及 全肺T3：任何大小，主支气管上（距隆突 2cm),侵及邻近 组织T4：任何大小，肺内散在结节，侵犯周围组织器官肺癌TNM分期（UICC，1997）（2）淋巴结（N）Nx：不能确定局部淋巴结受累N0: 无局部淋巴结转移N1：同側支气管和/或肺门旁N2：同側纵膈和/或隆突下N3：对側纵膈、肺门，斜角肌

40、与锁骨上肺癌TNM分期（UICC，1997）（3）远处转移（M）Mx：不能确定有远处转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移 肺癌TNM分期（UICC，1997）0期：TioN0M0IA期：T1N0M0IB期：T2N0M0IIA期：T1N1M0IIB期：T2N1M0，T3N0M0IIIA期：T3N1M0，T1-3N2M0IIIB期：T4任何NM0，任何TN3M0IV期：任何T任何NM1六、处理要点综合治疗原则：1.小细胞肺癌：以化学治疗为主 手术和放射治疗为辅2.非小细胞肺癌：（1）早期以手术治疗为主（2）晚期* 局部可切除：新辅助化疗+手术放疗* 局部不可切除：化疗+放疗* 远处转移：姑息治

41、疗（一）手术治疗目的与原则：尽可能切除病变， 尽可能保留健康肺组织治疗结果：切除率：8597%， 术后30天死亡率：2%, 五年生存率：3040% 手术禁忌证远处转移（M1）心、肺、肝、肾功能不全广泛肺门、纵膈淋巴结转移胸外淋巴结转移（如锁骨上LN）严重周围器官、组织侵犯（二）放射治疗-针对局部病灶小细胞肺癌最敏感，鳞癌次之，腺癌与细支气管肺泡癌最低方法：加速器和钴60术后放疗时间：一个月，健康状况好转效果：单独放疗，三年生存率10%！（三）化学治疗小细胞癌疗效好目前化学治疗缓解期短，毒副作用大提倡辅助（手术）化疗超大剂量（56倍）化疗值得探讨新型个体化方案应该加强研究，高效低毒药物尚待继续开

42、发（四）生物治疗-生物反应调节剂（BMR）特异性免疫疗法：IL-2，TNF，非特异性免疫疗法：BCG，INF中医中药基因治疗激发与增强人体免疫力！（五）其他疗法冷冻疗法激光治疗栓塞治疗支气管动脉灌注疗法七、护理（一）常见的护理诊断1.营养失调：低于机体需要量 与癌肿致机体过度消 耗、压迫食管致吞咽困难、化疗反应致 食欲减退、摄入量不足有关2.疼痛：胸痛等 与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有 关3.有皮肤完整性受损的危险：与接受放疗损伤皮肤组 织或长期卧床导致局部 循环障碍有关4.恐惧：对疾病有死亡威胁有关5.潜在并发症：肺部感染、呼吸衰竭、化疗反应、放 射性肺炎或食管炎（二）护理措施1.一般护理

43、休息、体位、饮食、支持疗法2.病情观察 * 生命体征 * 常见症状 * 转移症状 * 治疗反应3.疼痛护理（1）评估疼痛 部位、时间、影响因素（2）避免加重疼痛因素 感染、咳嗽、便秘等（3）控制疼痛 * 药物止痛 * 局部按摩 * 穴位压迫 * 支托痛处 * 放松疗法 * 音乐欣赏 * 心理支持 * 环境舒适 * 变换体位 * 冷或热敷药物止痛：处理原则：* 尽量口服给药 * 按时给药 * 按阶梯给药 * 用药应个体化主要药物：* 非麻醉性阵痛药 消炎痛 * 弱麻醉性阵痛药 可待因 * 强麻醉性阵痛药 吗啡、度冷丁 * 辅助性镇痛药 安定、非那更三阶梯疗法病人自控镇痛：注射泵-经由静脉、皮下、

44、椎 管内连续性输注止痛药 三阶梯疗法 阶梯 治疗药物 轻度疼痛 非阿片类止痛药辅助药物 中度疼痛 弱阿片类非阿片类辅助药物 重度疼痛 强阿片类非阿片类辅助药物4.皮肤护理5.用药护理6.放疗护理7.心理护理八、健康指导1.疾病知识指导2.生活指导3.心理指导4.出院指导 案例分析 病史：57岁，男性患者，因“腰背部疼痛半年加重1月”入院。 患者半年前出现腰背部疼痛，当时无其他明显不适，未 在意，未治疗。1月前患者因腰背部疼痛加重就诊于上海 市某人民医院，行腰椎MRI检查示：腰椎多发异常信号， 考虑转移瘤，并累及椎旁。之后行胸部CT检查提示中央 肺癌伴纵隔淋巴结肿大。为进一步治疗遂入肿瘤医院。

45、体检：患者一般情况可，双侧锁骨上肿大淋巴结，最大者大小 约2cm，质硬，活动度查。双肺呼吸音清，腹平软，肝脾 肋下未及。 辅助检查：RBC4.631012/LWBC12.7.109/LPLT201109/L， Hb135g/L，ALT27u，AST18u，BUN4.4mmol/L， Cr70umol/L，腰椎MRI示：腰椎多发异常信号，考虑 转移瘤，并累及椎旁。胸部CT示：中央型肺癌伴纵 隔淋巴结肿大，心包积液。 请解答：1、入院时的医疗诊断。 2、如何做好放疗照射部位的皮肤护理？ 3、列出主要的护理诊断。1、入院时的医疗诊断：肺癌伴腰椎转移2、放疗照射部位的皮肤护理：（1）放疗时协助病人取舒

46、适卧位，嘱其不要随便移动， 以免损伤其他部位皮肤。（2）保持照射部位的干燥，切勿擦去照射部位的表记。（3）照射部位只能用清水洗，不可用肥皂等刺激性洗 液，而且要轻轻地拍干，不要用力擦干。（4）再治疗过程中或治疗后，照射部位不可热敷，避免 直接阳光照射或吹冷风。（5）局部禁涂凡士林等难以清洗的软膏、红汞、乙醇、 碘酊、药粉、乳液、油膏等，禁忌贴胶布，必须时 一定要按医嘱方能应用。（6）病人宜穿宽松柔软的衣服，避免摩擦或擦伤皮肤。3、列出主要的护理诊断：（1）疼痛：腰背痛。与癌细胞浸润、肿瘤转移有关。（2）营养失调：低于机体需要量。与癌肿致机体过度 消耗、摄入量不足等因素有关。（3）恐惧：与肺癌伴

47、骨转移的确诊、不了解治疗效果 及死亡威胁等有关。（4）有皮肤完整性受损的危险：与接受放疗损伤皮肤 组织或长期卧床致局 部循环障碍有关。（5）知识缺乏：缺乏肺癌疾病的相关知识。（6）潜在并发症：肺外转移、肺外表现、肺部感染、 呼吸衰竭、化疗和放疗反应等。 思考题：1支气管肺癌的发病与哪些因素有关？如 何预防？2支气管肺癌早期有哪些临床表现？肺外 表现有哪些？3如何收集痰标本作脱落细胞检查？ 第十一节 气胸病人的护理 讨论： 1何谓自发性气胸？在哪些情况下可发生？ 2自发性气胸的临床表现如何？ 3. 怎样配合医生抢救自发性气胸病人？ 第十二节 呼吸衰竭病人 的护理 教学目标：1解释呼吸衰竭的定义2

48、概述呼吸衰竭的病因和治疗要点3描述呼吸衰竭的临床表现4能运用护理程序进行整体护理和保健指导5初步学会呼吸衰竭的抢救配合 一、概述 （一）定义 呼吸衰竭简称呼衰，是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。 呼衰标准：Pa O250mmHg（二）分类 1.按动脉血气分析分类 型呼吸衰竭-缺氧型 型呼吸衰竭-缺氧型+高碳酸型 2.按发病机制分类 泵衰竭- 型呼吸衰竭 肺衰竭- 型呼吸衰竭，严重时型呼吸衰竭 3.按发病急缓分类 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭（三）病因1.气道阻塞性病变2.肺组织病变3.肺血管病变4.其他 胸廓和胸膜病变、神经肌肉疾病（四）发病机制1.缺氧和二氧化碳潴留的发病机制（1）肺泡通气不足（2）通气/血流比例失调（3）弥散障碍2.缺氧和二氧化碳潴留对机体的影响（1）对中枢神经系统的影响（2）对呼吸和循环系统的影响（3）对肝肾功能的影响（4）对电解质、酸碱平衡的影响二、慢性呼吸衰竭（一）病因1.支气管-肺疾患 COPD最常见 严重肺结核 肺间质纤维化 尘肺2