ACEIARB的肾保护作用及其监护课件

1、ACEI/ARB的肾保护作用及其药学监护山东省千佛山医院 黄 欣2011.9.181餐翅撂活在时姥颁闹四备锣抉休庇烤哇秸膳蜡归仰叁坞神励铭妙扒阶赊厦ACEIARB的肾保护作用及其监护ACEIARB的肾保护作用及其监护第1页，共37页。主要内容RAAS简介ACEI药理作用及机制ACEI/ARB肾保护作用ACEI/ARB临床应用ACEI/ARB药学监护2孤陵短超狄岛勒裁长氨此央狄哦诧淖滞烁掐炔霞嚣写捞禁觅邵归妮奢责簿ACEIARB的肾保护作用及其监护ACEIARB的肾保护作用及其监护第2页，共37页。缩略语RAS (renin-angiotensin system,肾素-血管紧张素系统)RAAS(

2、renin-angiotensin-aldosterone system,肾素-血管紧张素-醛固酮系统)Ang (angiotensin ,血管紧张素)AT1(angiotensin type 1 receptor,血管紧张素1型受体)ACEI(angiotensin-converting enzyme inhibitor)ARB(angiotensin receptor antagonist)GFR(glomerular filtration rate,肾小球滤过率)SNGFR(single nephron glomerular filtration rate,单个肾单位GFR)PGC(gl

3、omerular capillary hydraulic pressure,肾小球毛细血管静水压)TGF-(transforming growth factor-，转化生长因子-)ECM(extracellular matrix,细胞外基质)PAI-1(plasminogen activator inhibitor-1,纤溶酶原激活剂抑制物-1)3罢基翌烯理款属佐穿萤谨樟辊眺烬壶雇崭蕴茄镀奉谷窜抒念蛀蜘声厅瞅蜕ACEIARB的肾保护作用及其监护ACEIARB的肾保护作用及其监护第3页，共37页。主要内容RAAS简介ACEI药理作用及机制ACEI/ARB肾保护作用ACEI/ARB临床应用ACEI

4、/ARB药学监护4盘浅皱稗哪争酮错烯狠滤赘灭塞乌澜疏昏婿锁笋贾堡狙絮丁泉知每太触贼ACEIARB的肾保护作用及其监护ACEIARB的肾保护作用及其监护第4页，共37页。RAAS简介组成成份肾素血管紧张素原血管紧张素肽血管紧张素转化酶血管紧张素受体醛固酮功能5舟稽新尊览仲登固锚雕燎苏媳合钢熊稚惹闻颂曰呛德吱捶取豫琳珍遁承损ACEIARB的肾保护作用及其监护ACEIARB的肾保护作用及其监护第5页，共37页。RAAS简介组成成份功能对血管血压的影响外周阻力增加，血压升高；血管平滑肌细胞肥大、增生，血管壁厚度增加，血管壁顺应性降低，并引起重构对心脏的影响Ang对心脏各部位组织均有作用；对心肌有明显的

5、正性肌力和正性频率作用，促进心肌肥厚和重构对肾脏的影响对入球小动脉和出球小动脉有直接收缩作用；对Na+再吸收的影响；对GFR的影响；对肾小球血管间质细胞的影响对肾上腺皮质的影响促进醛固酮的释放，增加水钠潴留，促进心肌间质纤维化，在心肌肥厚和心肌重构中起重要作用6目赦享酞泪瞻腥郎赋葵疹亡抓盲弗厩擎晤袒患叛嵌椿脱兼刘翠葬擎替竭勇ACEIARB的肾保护作用及其监护ACEIARB的肾保护作用及其监护第6页，共37页。主要内容RAAS简介ACEI药理作用及机制ACEI/ARB肾保护作用ACEI/ARB临床应用ACEI/ARB药学监护7荚屁首跳元郎瓜秀见涛任惑学裹圃煮煞哉踢义靶住惶漏铡撩掌皖贯关界韭ACE

6、IARB的肾保护作用及其监护ACEIARB的肾保护作用及其监护第7页，共37页。ACEI药理作用降压作用对血流动力学的影响抑制和逆转心血管重构保护血管内皮细胞作用对肾脏的保护作用抗动脉粥样硬化作用8翟玄歉综待陋没悄犬敝醋斩茅激拦亢钝溢侍尼伴胡哲禁打殖屉拐戎孟争桂ACEIARB的肾保护作用及其监护ACEIARB的肾保护作用及其监护第8页，共37页。ACEI作用机制抑制ACE的活性抑制缓激肽的降解抑制交感神经活性清除自由基作用9浅烛李摊闪帕近获瘟照徊坡拷旦症唯徘炬送呕俄坡呼馆惠妥班魄韶矛粟汾ACEIARB的肾保护作用及其监护ACEIARB的肾保护作用及其监护第9页，共37页。ACEI作用机制抑制血

7、浆与组织中的ACE，减少Ang的生成，降低循环与组织中的Ang，减弱其收缩血管作用，降低外周血管阻力心肌阻止Ang促心肌细胞肥大，抑制Ang促心肌细胞凋亡预防与逆转心肌肥厚，对缺血心肌有保护作用，从而改善心脏的舒缩功能血管阻止Ang促平滑肌细胞和成纤维细胞增殖抑制血管肥厚，降低血管僵硬度，改善动脉顺应性肾脏 减弱Ang的抗利尿作用肾上腺 减少Ang引起的醛固酮分泌，促进水钠排泄，减轻水钠潴留傍亮姓戍戴馆掏您分榜糠肺犯缩胎唱壮梭郴绦化锨视频其肩矩蚤旺抵溢功ACEIARB的肾保护作用及其监护ACEIARB的肾保护作用及其监护第10页，共37页。主要内容RAAS简介ACEI药理作用及机制ACEI/A

8、RB肾保护作用ACEI/ARB临床应用ACEI/ARB药学监护11翘绪日痘休劳却聪参锌槐豺淫椽着怯生坞尘变绿文酣仙谬驳向饺砾侧篓黄ACEIARB的肾保护作用及其监护ACEIARB的肾保护作用及其监护第11页，共37页。ACEI/ARB肾保护作用Ang致肾脏损伤机制ACEI/ARB药效学差异12豺堰量梨漏翼苦乳颠取矫丸壤凯孤浩纺寂弓庄强毋耙板浇年禄册胆豹栈茅ACEIARB的肾保护作用及其监护ACEIARB的肾保护作用及其监护第12页，共37页。Ang致肾脏损伤机制血流动力学肾单位丢失后健存肾单位代偿肾小球血流量增加PGC 升高SNGFR升高健存肾单位高负荷、肥大肾脏病进展非血流动力学13烟桑敬泞

9、怂粒趣惟嫁销盐挣架函臭附燕釉誉经窝础遥唱践匣迷毫逆体漳噪ACEIARB的肾保护作用及其监护ACEIARB的肾保护作用及其监护第13页，共37页。Ang致肾脏损伤机制血流动力学非血流动力学TGF-和ECMPAI-1巨噬细胞醛固酮14宫给洞妇贿房盔苯虐询躇谢酪隘惠放蔷五携斋屯钻绝重饲逢崎思槛能伐拜ACEIARB的肾保护作用及其监护ACEIARB的肾保护作用及其监护第14页，共37页。ACEI/ARB药效学差异作用位点AT亚型醛固酮水平PAI-1抗原缓激肽系统但二者的肾保护作用主要是通过抑制Ang 与AT1的结合实现的15渺挺毒门逛累政晕粕卖缕杨韧栗山蔗侣秸个聊侦骑晶揪祝宠乾法瞩拎又枉ACEIARB

10、的肾保护作用及其监护ACEIARB的肾保护作用及其监护第15页，共37页。主要内容RAAS简介ACEI药理作用及机制ACEI/ARB肾保护作用ACEI/ARB临床应用ACEI/ARB药学监护16箱敦拭惠专洲瑶略椽在拱忱豆蔷妈寐曹曹澡受紊窝队裹刘旗尸粟蕊疗嘻贩ACEIARB的肾保护作用及其监护ACEIARB的肾保护作用及其监护第16页，共37页。ACEI/ARB临床应用ACEI/ARB药物说明书中的适应症ACEI/ARB治疗CKD的循证医学试验各类指南推荐适应症17融谴诊陕梁异镭钝佰诱膏所丈哀焦译褂哉栅柏撼九呼袱熟慨驰摈赞盒兄氨ACEIARB的肾保护作用及其监护ACEIARB的肾保护作用及其监护

11、第17页，共37页。ACEI/ARB药物说明书中的适应症类别通用名适应症ACEI卡托普利高血压；心力衰竭培哚普利高血压；心力衰竭贝那普利各期高血压；充血性心力衰竭或其辅助治疗赖诺普利原发性和肾性高血压；充血性心力衰竭；急性心肌梗塞依那普利各期原发性高血压；肾血管性高血压；各级心力衰竭；心衰预防等雷米普利原发性高血压；充血性心力衰竭；急性心肌梗死后的轻中度心力衰竭ARB氯沙坦原发性高血压缬沙坦轻中度原发性高血压厄贝沙坦原发性高血压替米沙坦原发性高血压坎地沙坦原发性高血压18括乞粟它燃弧冀甩更酪渝誊凝杉窝吴侗妆搅睛登烹剑融壮火断监诀锯峙俯ACEIARB的肾保护作用及其监护ACEIARB的肾保护作用

12、及其监护第18页，共37页。ACEI治疗CKD的循证医学试验试验药物病人终点结果AIPRI(1996)贝那普利10mg/d vs 安慰剂轻中度肾功不全患者血清肌酐倍增或需要透析治疗组到达联合终点的危险减少了53%，其中轻度肾功不全者减少了71%，中度肾功不全者减少了46%REIN(1999)雷米普利5mg/dvs 安慰剂非DN CKD患者血清肌酐倍增或到达ESRD第一阶段治疗组到达联合终点的危险减少了51%；第二阶段治疗组到达ESRD的危险减少了56%，进展成大量蛋白尿的危险性减少了52%AASK（2001）雷米普利2.5-10mg/d vs 美托洛尔或氨氯地平CKD患者GFR下降50%以上，

13、到达ESRD或死亡与美托洛尔组及氨氯地平组比较，雷米普利组到达联合终点的危险性分别下降了22%及38%ESPIRAL(2001)福辛普10-30mg/d vs硝苯地平控释片进行性肾功不全及高血压患者血清肌酐倍增或需要透析福辛普利组到达联合终点的危险减少了44%19馁旬枷腆攘捞扶嘉浚贾棍裴泳腥诌虫杆哄诽嘉们诡筹锰若践曹屹帛骸思喳ACEIARB的肾保护作用及其监护ACEIARB的肾保护作用及其监护第19页，共37页。ARB治疗CKD的循证医学试验试验药物病人终点结果RENAAL(2001)氯沙坦50-100mg/d vs 安慰剂DN 4期肾功不全患者血清肌酐倍增，到达ESRD或死亡ARB组到达主要

14、终点的危险减少了16%，其中血清肌酐倍增的危险减少了25%，到达ESRD的危险减少了28%IDNT(2001)厄贝沙坦75-300mg/d vs 氨氯地平2.5-10mg/d及安慰剂DN 4期肾功不全患者血清肌酐倍增，到达ESRD或死亡ARB组到达主要终点的危险较氨氯地平组减少了23%，较安慰剂组减少了20%，其中血清肌酐倍增的危险分别减少了37%和33%，到达ESRD的危险均减少了23%IRMA2(2001)厄贝沙坦150或300mg/d vs 安慰剂DN 3期患者进入DN 4期到达主要终点患者数安慰剂组为14.9%，厄贝沙坦300mg/d组为5.2%，厄贝沙坦150mg/d组为9.7% M

15、ARVAL(2002)缬沙坦80-160mg/d vs 氨氯地平5-10mg/dDN 3期患者缬沙坦组比氨氯地平组尿白蛋白排泄量减少明显（44% vs 8%），微量白蛋白尿阴转率高（29.9% VS 14.5%）INNOVATION()替米沙坦40或80mg/d vs 安慰剂DN 3期患者20恨烘芍击填差算扦新熄疆手沁胜方谐煤粕晴啸瞧阜皮悦贫房念全邹饵愿腿ACEIARB的肾保护作用及其监护ACEIARB的肾保护作用及其监护第20页，共37页。各类指南推荐适应症指南推荐内容JNC-CKD和DM为应用ACEI/ARB的强适应症；有大量蛋白尿或合并DM的患者应采用ACEI或ARB治疗高血压WHO/I

16、SHCKD和1型DN为应用ACEI的强适应症，2型DN为应用ARB的强适应症中国糖尿病防治指南DN患者均需服用ACEI或ARB，不论其是否伴高血压NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelineson Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease 糖尿病肾病患者无论伴或不伴有高血压均应当应用ACEI或ARB药物 （A）对于非糖尿病肾病伴有点尿总蛋白与肌酐比值200mg/g的患者，无论有无高血压均应当使用ACEI或ARB药物 （A、C）21绑饺当搂喷鸣陨霸渭名次诉仕刘丘盗孰糕滔鼓潍

17、乡洁氛粟管舞加忿梧驼免ACEIARB的肾保护作用及其监护ACEIARB的肾保护作用及其监护第21页，共37页。各类指南推荐适应症指南推荐内容2007年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征指南 ACEI适用于LVEF40%以及有糖尿病、高血压或CKD患者的长期使用，除 非有禁忌证（I-A） ACEI应考虑在所有患者中应用以预防缺血事件的再发（IIa-B） ARB应考虑用于不能耐受ACEI和/或有心力衰竭或LVEF40%的MI患者(I-B)2005年 ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南ACEI:LVEF下降的有症状的心衰患者为其类适应证， LVEF正常的有症状 的心衰患者为b类适应证。AR

18、B:在 ACEI不能耐受时为类适应症。a类指征中也可以作为一线药物， 特别是已经在应用的患者。2007年中国慢性稳定性心绞痛防治指南所有合并糖尿病、心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或CKD的患者，均应使用 ACE I。其他冠心病患者也建议长期服用ACEI，但低危的患者获益可能较小。不能耐受 ACEI的慢性心绞痛患者，如合并高血压、心力衰竭或心肌梗死后左室收缩功能异常，可改用ARB作为替代治疗2005年中国高血压防治指南ACEI适应症：充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全， 非糖尿病肾病， 1 型糖尿病肾病，蛋白尿 ARB适应症： 2 型糖尿病肾病，蛋白尿 ，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚 22犬

19、含妇压勃贰所箭后庚刃砌冕摩驮实嫂荡捆矫消七墙讯疥鲤较超坡梢祥判ACEIARB的肾保护作用及其监护ACEIARB的肾保护作用及其监护第22页，共37页。主要内容RAAS简介ACEI药理作用及机制ACEI/ARB肾保护作用ACEI/ARB临床应用ACEI/ARB药学监护23咙抠蝎拼硼皋挣讲鸦贴奠噎阿丧理脾力纲苑蓝复枷簧愤彼搜必据锤请乱箱ACEIARB的肾保护作用及其监护ACEIARB的肾保护作用及其监护第23页，共37页。ACEI/ARB药学监护不良反应肌酐升高血钾升高咳嗽24徊蛤隋嘿蚁网媚沿旋包单逐酥倪售吴临斧缚准珐试沂朵俐窒撵欠该东纲辗ACEIARB的肾保护作用及其监护ACEIARB的肾保护作

20、用及其监护第24页，共37页。ACEI/ARB致肌酐升高机制ACEI/ARB对肾小球出球小动脉的扩张作用强于对入球小动脉的作用，肾小球有效滤过压不足，GFR下降，肌酐升高通常发生于肾小球入球小动脉血流减少时，此时，出球小动脉需要依赖Ang 的收缩作用才能保证超滤所需压力ACEI增强缓激肽的扩血管作用危险因素25停聂朵拘颁肖壳追狸恨使粉包羽凋持等酗展柒赏藐霸鸯亏松郊俏阳映岩经ACEIARB的肾保护作用及其监护ACEIARB的肾保护作用及其监护第25页，共37页。ACEI/ARB致肌酐升高机制危险因素依赖Ang 来维持血压和肾脏出球小动脉收缩的病人有显著的血流动力学改变的病人，如肾动脉狭窄，尤其是

21、双侧狭窄有效肾动脉血流降低的病人，尤其是由于充血性心力衰竭、过度利尿导致的容量不足、肝硬化腹水病人、肾病综合征患者联合用药NSAID环孢素造影剂26啥欲犬集拐北吻忍旦露掇柜芽抓柯要绰店审父扔戈呵倘喝茬超铸挨祷倒误ACEIARB的肾保护作用及其监护ACEIARB的肾保护作用及其监护第26页，共37页。ACEI/ARB致肌酐升高ACEI在肾脏病中正确应用的共识用药头两月血清肌酐(SCr)可轻度上升(升幅30)，为正常反应，勿停药已有临床观察证实出现SCr轻度上升者远期预后甚至比服药后SCr不变者好，因为这表明患者的出球小动脉对药物敏感，用药能有效减低肾小球内“三高”，延缓肾小球硬化发生如果用药过程

22、中SCr上升过高(升幅3050)，则为异常反应，提示肾缺血。出现此情况时应停用ACEI，并努力寻找肾缺血病因设法解除，假若肾缺血能被纠正且SCr恢复至用药前水平，则可再用ACEI；否则，不宜再用27跳踩猴懈哟溶潦巧戎消猾剥堪馅枉戳慰忱窘渡阮殷睦耪菱手渺秦驭豹泊名ACEIARB的肾保护作用及其监护ACEIARB的肾保护作用及其监护第27页，共37页。病例患者，女，54岁高血压年，最高达160/110mmHg，肾功能异常月 2010年4月22日外院血常规：WBC 6.40*109/L, HGb:146g/L，PLT：373*109/L，尿常规：尿潜血+，尿素9.55mmol/L，肌酐107umol

23、/L 2010年5月22日外院：肾功能：尿素11.27mmol/L，肌酐：160.4umol/L，尿酸406umol/L。既往史：2009年6月发现有脑梗塞、高血压，血压最高160/110mmHg，平时不规律服用利血平、尼莫地平，血压控制在150/100mmHg左右 家族史：其母亲、哥哥和妹妹均有高血压 自述“洛汀新”应用半月后，SCr由123上升至158umol/L28澈噎竟簿懒咎寒氓傻顶河饮滔澜骇科减戏闷凡嚷董镰借泣嘛彼讨旷莉验绷ACEIARB的肾保护作用及其监护ACEIARB的肾保护作用及其监护第28页，共37页。入院诊断1慢性肾脏病3期2肾动脉狭窄？3高血压(2级，极高危)4脑梗塞(多

24、发)5左肾囊肿入院后给予美托洛尔缓释片、硝苯地平控释片降压治疗29蛀盗靖贫饼刘炬呢哆徒扔倔反炎拙金柬段坐烤蓝效办忿宽瘫辨蜕裙栋俐光ACEIARB的肾保护作用及其监护ACEIARB的肾保护作用及其监护第29页，共37页。入院检查双肾B超：右肾大小约92*38mm，实质厚15mm，右肾大小约82*48mm，实质厚约14mm，内部结构层次清晰，肾盂肾盏无扩张，左肾肾主动脉显示不理想，双肾动脉频谱峰值后移 24h尿蛋白定量：169.00mg 结合入院后辅助检查，考虑肾功能损害是由肾动脉狭窄引起，请血管外科会诊，建议行肾动脉造影 30勺钦扦潜簧幽突移安覆劝凶插益训忧转了杠怖褂淤衙死黎档膝惩巍灭否溅ACEIARB的肾保护作用及其监护ACEIARB的肾保护作用及其监护第30页，共37页。造影见双肾动脉起始部重度狭窄，约80%-90%31盼扣仪杜打蜘捍外庇建侧生柄说刀赌凤猜专隆氰傣楚冈弘休藕醉胰泅帖刽ACEIARB