遵义医专妇产科学教案第19章 女性生殖器肿瘤

1、授课时间2016年 月 日 节专业班级临床14011301、14011302课型理论（）实训（）课次 计划用时2课程名称妇产科学教研室妇产科授课教师 贺小以室主任审核签字陈霞教学要求：掌握：宫颈癌和子宫肌瘤的临床表现和诊断 熟悉：宫颈癌和子宫肌瘤的治疗了解：宫颈癌和子宫肌瘤的病理和鉴别诊断教学要点：重点：宫颈癌和子宫肌瘤的临床表现和诊断 难点：宫颈癌和子宫肌瘤的临床表现和诊断教学内容第19章 女性生殖器肿瘤女性生殖器肿瘤中以子宫及卵巢的肿瘤最常见。良性肿瘤中子宫肌瘤发病率最高。恶性肿瘤中则以宫颈癌最为多见 , 卵巢恶性肿瘤和子宫内膜癌次之。由于普查普治工作的广泛开展 , 子宫颈癌的发病率及死亡

2、率已明显下降 , 并且能早期发现。手术、放射治疗 及化学药物治疗使生殖器恶性肿瘤患者的 5 年生存率显著提高。目前对卵巢癌的早期诊 断和治疗已成为众多妇科专家们十分关注的问题。 第一节 宫颈癌子宫颈癌居女性生殖器官恶性肿瘤的首位 , 多见于 4060 岁的妇女。病因子宫颈癌的病因尚未完全清楚 , 但大量资料提示 , 宫颈糜烂、性行为杂乱和不注意月经卫生是发生宫颈癌的三大危险因素。二、病理宫颈癌好发于宫颈口处的鳞 -柱上皮交界部 , 主要分为鳞状细胞癌和腺癌。鳞癌约占 90%95%, 腺癌约占 5%10%, 二者均可发生于宫颈阴道部或颈管内。( 一 ) 目检可分四型。1. 糜烂型2. 外生型3.

3、 溃疡型4内生型（二）镜检1非典型增生2. 原位癌 上皮全层有癌变者称为宫颈原位癌。3. 镜下早期浸润癌 指原位癌己有癌细胞穿过基底膜而达间质 , 但浸润深度不超过 5mm, 水平扩展不超过 7mm, 无癌灶相互融合 , 亦无侵犯脉管现象。浸润灶可为单个或数个。4. 鳞状上皮浸润癌5. 腺癌三、转移途径1 直接蔓延 向下沿阴道粘膜蔓延 ,向上到子宫下段及宫体 , 两侧到宫旁组织及骨盆侧壁 , 向前侵犯膀脱 , 向后沿子宫骶骨韧带达直肠。2 淋巴转移 是子宫颈癌转移的主要途径。转移的顺序是 : 宫颈旁、闭孔、带 内外、路总、腹股沟组、骶前、腹主动脉组、 锁骨上淋巴结。3 血行转移少见 , 只发生

4、在肿瘤晚期。可经血行转移到肺、肾、脊柱等处。四、临床分期 采用国际妇产科协会 (FIG0,1985) 修订的临床分期五、临床表现 I a 期癌一般无自觉症状。阴道出血、排液和疼痛是宫颈癌的主要症状。（一）症状1 阴道出血 最早表现为性交后或妇科检查后有少量出血 , 称为接触性出血。以后可能有经间期或绝经后少量断续出血 , 晚期流血增多。2 阴道排液 阴道排液最初量不多 , 无臭。随着癌组织破溃、坏死、感染 , 产生大量米汤样恶臭白带。3 疼痛 当癌晚期时 , 病变己累及盆壁、闭孔神经、腰骶神经等 , 可出现腰骶部、下腹、骨害部或坐骨神经痛。4 其他症状通八达长期出血或大量出血 , 可发生贫血、

5、慢性消耗 , 出现消瘦、恶病质 症状 , 侵犯膀脱可出现尿频、排尿困难 , 侵犯直肠可有腹泻、里急后重等。（二）体征五、诊断 早期发现、早期诊断、早期治疗 ( 三早 ) 是提高子宫颈癌治愈率的主要措施 , 也是根治的关键。( 一 ) 原位癌和早期浸润癌原位癌和镜下浸润癌 , 不能凭肉眼识别。子宫颈呈不同程度的糜烂 , 甚至还有外观光滑者 , 容易出现接触性出血 1. 宫颈刮片细胞学检查 为目前发现子宫颈癌最有效的方法。凡 25 岁以上的已婚妇女 , 妇科检查时均应常规作子宫颈细胞学检查。必须在宫颈移行带处刮片检查。2. 阴道镜和阴道显微镜检查 即对子宫颈表面进行放大观察 , 借以发现肉眼不能看

6、见的早期子宫颈癌的一些表面变化 , 并可选择活检部位 , 以提高活检的阳性率。3 宫颈管搔刮及多点取活检 对子宫颈细胞检查阳性或临床疑有早期子宫颈癌 ( 包括非典型增生及原位癌 ) 的病例 , 在各种诊断方法中 , 以涂腆不着色区行多点活组织检查 ,最具有决定性诊断价值 , 常作为最后判断的依据。子宫颈管搔刮后 , 多点活检 , 一般取 :4 个点 , 即在相当于时钟 3 、 6 、 9 、 12 点处各取活组织一块 , 分瓶用固定液固定 , 并贴上标签注明标本来处。4. 宫颈锥形切除术 对子宫颈刮片细胞学检查连续多次均为阳性 , 但经分段诊断性刮宫及多点活检都未能查见癌变者 , 或虽查见原位

7、癌但不能排除浸润癌者 , 可行子宫颈锥形切除术 , 送病理检查。但由于在阴道镜下行宫颈多点取活检 , 结合颈管诊刮术可代替锥切 , 故目前诊断性宫颈锥切术已很少采用。( 二 ) 临床癌及晚期子宫颈癌 大多数临床癌及晚期癌患者 , 根据其临床症状及妇科检查 , 不难作出诊断。但在治疗前仍应行活检 , 以确定其性质。宜在癌瘤边缘取活组织 , 而不要取出血、坏死、感染处。对于临床上己能辨认出的子宫颈癌 , 应通过妇科检查尽可能弄清癌瘤生长的类型、扩 散范围、临床分期及大体病理类型。临床分期及大体病理类型对决定患者的治疗方针及 判断预后 , 是十分重要的。1. 阴道窥器检查 2. 阴道指诊 3. 三合

8、诊了解阴道后壁、阴道上部子宫颈管的粗细及硬度 , 子宫与附件的情况 , 两 、侧子宫颈旁、盆壁、子宫慨骨韧带与阴道旁闭孔区等处组织有否癌瘤侵犯 , 以及侵犯的 、程度等。全面查体 , 如胸部透视、肝脾检查 , 以及对左侧锁骨上淋巴结进行检查等 , 也是不容忽略的检查部位与方法。六、治疗 宫颈刮片III级或以上者 , 应即重复刮片并行活检 , 根据其病理结果采取不同的措施。1 非典型增生轻者可按炎症处理。重者可行全子宫切除术。2 原位癌一般多主张行全子宫切除术 , 年轻患者应保留双侧卵巢。3 镜下早期浸润癌多主张行子宫次广泛切除术 , 即全子宫及阴道上段 12cm切除 , 保留一侧卵巢 , 不需

9、清扫淋巴结。4 浸润癌可选择下列方法 : 放射治疗、手术治疗、手术及放射综合治疗、化疗。第二节 子宫肌瘤概念与概述子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤 , 主要由子宫平滑肌组织增生而成。多见于 3050 岁的妇女 , 不少患者由于症状不明显而未就诊 , 因此临床发病率较真实的发病率低。子宫肌瘤的确切发病因素目前尚不明。它好发于生育年龄妇女 , 绝经后肌瘤有缩小的可能。子宫肌瘤常伴有子宫内膜增生等 , 因而提示子宫肌瘤的发生可能与雌激素刺激有关 , 尤其是只有雌激素而无孕激素时。二、分类 子宫肌瘤绝大部分 ( 占 95%) 发生于宫体部 , 少部分发生在子宫颈部。所有的肌瘤开始都发生在肌层

10、, 以后或在此处继续生长 , 或向浆膜或粘膜方向突出。根据肌瘤发展过程中与子宫肌壁的关系可分为三类 。1 肌壁间肌瘤 肌瘤的全部位 于子宫的肌层 , 在子宫肌瘤中最为常见 , 约占 60%70% 。2 浆膜下肌瘤 肌瘤向子宫浆 膜面生长 , 突出在子宫表面 , 仅有浆膜 层覆盖称为浆膜下肌瘤。少数浆膜下肌瘤继续向腹腔内生长 , 其基底部形成较细的蒂 , 可发生浆膜下肌瘤蒂扭转。此 类肌瘤占 20%30% 。3 粘膜下肌瘤 子宫肌瘤向宫腔生长 , 以致其周围脱离肌壁 , 表面为子宫内膜覆盖 , 称为粘膜下肌瘤。此类肌瘤占 10% 。三、病理1 目检子宫肌瘤色白 , 质硬 , 切面可见旋涡状结构

11、, 由平滑肌与结缔组织相交叉形成。肌瘤外围有一层假包膜 , 其上有许多血管 , 提供肌瘤的血液供应。2 镜检肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维与结缔组织相交织组成 , 旋涡状。细胞大小均匀 , 呈卵圆体或杆状 , 核染色较深。3.继发变性（1）. 玻璃样变性（2）. 囊性变（3）. 红色变性（4）. 脂肪组织变性第二节(5) 肉瘤变性四、临床表现1症状 大多数患者无明显症状 , 症状的发生与肿瘤的大小、部位及生长速度有关。浆膜下肌瘤与小型肌壁间肌瘤多无症状 , 有时病人在作妇科检查时偶尔发现。（1） 月经改变 肌壁问及粘膜下肌瘤可使宫腔内膜面积增大和子宫收缩不良 , 导致月 经过多 , 经期延长 ,

12、 尤以粘膜下肌瘤出血最常见。粘膜下肌瘤发生溃疡、坏死 , 则可发生阴道不规则出血。壁间或浆膜下肌瘤也可因子宫增大使出血的面积增大 , 或并发子宫 内膜增殖症使月经异常。（2） 压迫症状 子宫前壁肌瘤 , 可压迫膀脱或尿道出现尿频、排尿障碍等泌尿系症状。子宫后壁肌瘤可压迫直肠引起里急后重或便秘等。（3） 疼痛 肌瘤本身一般不痛 , 如发生疼痛可见于如下情况 :1) 浆膜下肌瘤蒂扭转 : 表现为急性腹痛。J2) 肌瘤红色变性 : 腹痛剧烈 , 伴发热。3) 粘膜下肌瘤排出宫腔时 : 因子宫收缩引起痊孪性疼痛。4) 肌瘤较大压迫周围组织 : 产生坠痛。（4） 阴道分泌物多 粘膜下肌瘤伴感染时 , 可

13、产生多量有臭味的血性分泌物。壁间肌瘤可使子宫腔增大 , 腺体分泌增加 , 臼带增多。（5） 贫血 由于长时间多量出血 , 造成失血性贫血。（6） 不孕 肌瘤可压迫输卵管使之扭曲 , 宫腔变形 , 妨碍受精卵着床。2 体征 如肌瘤较大可在腹部触到质硬、结节状肿块。内诊时粘膜下肌瘤或壁间肌瘤可使子宫均匀增大 , 壁间或浆膜下肌瘤可触及子宫上有单个或多个结节状肿物突起 , 质硬。五、诊断与鉴别诊断（一）根据病史与体征 , 诊断多无困难。如内诊查不清楚者 , 还可借助于 B 超显 今象子宫探针探测宫腔、宫腔镜及腹腔镜以协助诊断。（二）应和以下疾病鉴别。1妊娠子宫2 卵巢肿瘤3 盆腔炎性肿块。4子宫腺肌

14、病5 子宫畸形六、治疗1随访观察 如子宫小于 8 孕周 , 无症状者 , 一般不需治疗。特别是近绝经年龄的患者 , 可望其萎缩或消失 , 故可定期 (36 个月 ) 随访检查。子宫肌瘤可恶变成为肉瘤 , 恶变率约为 0.5% 。多见于年龄较大的2 药物治疗（1） 雄激素如患者已近绝经 , 出血较多者 , 可用雄激素保守治疗。（2） 三苯氧胺 (TMX) 非类固醇抗雌激素受体药 , 有对抗雌激素作用 , 不会引起男性化 ,2040mg/d,36 个月为一疗程。（3）中医治疗3 手术治疗对于子宫肌瘤较大、已达妊娠 3 个月大小 , 或肿瘤虽不大但症状明显以致发生继发性贫血者 , 需行手术治疗。手术

15、方式有 :（1） 全子宫切除术适用于肌瘤较大、多发性、症状明显、年龄较大不需保留生育功能者 , 或疑有恶变者。（2）子宫肌瘤摘除术适用于年轻未育患者 , 要求保留生育功能者。粘膜下肌瘤脱出宫颈口者 , 可由阴道摘除。浆膜下肌瘤、壁间肌瘤 , 可经腹摘除。思考题：患者，45岁、白带多，性交后出血3个月，检查 阴道畅，宫颈呈糜烂状，接触性出血，子宫正常大小，水平位，双附件正常。1采取何种检查以明确诊断最适宜？2初步诊断授课时间2016年 月 日 节专业班级临床14011301、14011302课型理论（）实训（）课次 计划用时2课程名称妇产科学教研室妇产科授课教师 贺小以室主任审核签字陈霞教学要求

16、：掌握：卵巢肿瘤的临床表现和诊断 熟悉：卵巢肿瘤的并发症和治疗 了解：卵巢肿瘤组织学分类和病理教学要点：重点：卵巢肿瘤的临床表现和诊断 难点：卵巢肿瘤的临床表现和诊断教学内容第三节 卵巢肿瘤卵巢肿瘤是妇科常见肿瘤 , 可以发生在任何年龄 , 以 2050 岁最为常见。由于卵巢位于盆腔中 , 恶性肿瘤不易早期发现 , 已成为对妇女生命威胁最大的疾病之一。一、分类卵巢肿瘤的分类方法很多 , 现按卵巢组织发生的来源分类。 二、病理几种常见的卵巢肿瘤的病理特点如下。1 浆液性囊腺瘤及浆液性囊腺癌 浆液性囊腺瘤占所有卵巢良性肿瘤的 25% 。多发生在生育年龄的妇女 , 肿瘤大小不一 , 表面光滑 , 囊

17、内充满淡黄色清澈浆液 , 可分为单纯性和乳头状两型。前者囊壁光滑 , 多为单房。后者常为多房 , 有乳头状物 向囊内或向囊外生长 ,46% 为双侧 , 囊壁衬以单层或柱状立方状上皮 , 形态与输卵管上 皮相似。约 1/4 的乳头状囊腺瘤有钙盐沉积 , 称为砂粒体 , 可以 X 线摄片显示。乳头向 囊外生长 , 可发生腹腔种植。单纯性浆液性囊腺瘤不发生腹水 , 乳头穿破囊壁 , 特别是 盆腔或腹膜有种植者 , 往往产生腹水。浆液性囊腺癌是最多见的卵巢癌 , 约占卵巢恶性肿瘤的 50%,2/3 为双侧性的 , 由浆液性乳头状囊腺瘤恶变而来。肿瘤由实质性及囊性部分构成 , 呈乳头状生长 , 有出血

18、及坏死 , 囊内液体呈浆液血性 , 常与周围组织粘连 , 很早即可发生广泛的腹腔转移 ,5 年存活率约为 20%35% 左右。2粘液性囊腺瘤及粘液性囊腺癌粘液性囊腺瘤约占所有卵巢良性肿瘤的 20%, 多为单侧、多房。可以长成巨大卵巢囊肿 , 囊肿表面光滑 , 呈灰白色 , 囊内含胶冻状粘液 , 囊腔内壁衬以单层高柱状上皮 , 如囊壁破裂 , 可引起大网膜或腹膜种植 , 并继续分 泌粘液 , 称腹膜粘液瘤。少数粘液性囊腺瘤也可向囊腔内或向壁外生长呈乳头状突起。粘液性囊腺癌由粘液性囊腺瘤恶变而来 , 约占卵巢恶性肿瘤的 10%, 多为单侧 , 表面可无乳头生长 , 多数分化较好 , 约 50% 的

19、病人能存活 5 年以上 。 .3 畸胎瘤通常由二个或三个胚层的组织组成 , 这些组织可以是发育成熟或未成熟的 , 无论肿瘤为囊性或实质性 , 其恶性倾向与组织分化的程度有关。（1） 成熟畸胎瘤占卵巢畸胎瘤的 95% 以上 , 该肿瘤为良性 , 绝大多数为囊性又称皮样囊肿 , 实性者罕见。发病年龄以 3050 岁居多 , 儿童亦常见。以单侧为主 , 双侧者占 10%17%, 呈圆形或卵圆形 , 大小以直径 510cm 居多。肿瘤包膜光滑 , 可呈白、灰、 棕黄色 , 多为单房圆形 , 内含皮脂腺及毛发等 , 含有牙者占 3% 。镜下可见三个胚层衍化 的各种组织 , 以外胚层为主。由于瘤体轻重不匀

20、 , 易发生蒂扭转 , 约 1%3% 可发生恶 变 。（2） 未成熟畸胎瘤肿瘤由分化程度不同的胚胎性组织构成 , 是年轻患者恶性肿瘤中较常见的一种。多为实性 , 一般体积较大 , 切面灰白或多色 , 似豆腐或脑组织 , 软而脆。多为原始神 经组织 , 其恶性程度根据分化程度而定 , 转移及复发率均高。但复发后再次手术时 , 肿瘤组织有自未成熟向成熟转化的特点 , 即恶性程度的逆转现象。三、临床表现（一）症状1、腹部包块2、压迫症状3、腹痛4、月经改变5、全身症状（二）体征1、腹部隆起2、腹水3、盆腔检查四、卵巢恶性肿瘤的分期五、诊断根据病史、症状、体征 , 对简单的卵巢肿瘤可以作出诊断。诊断困

21、难时需借助于以下辅助诊断方法 :1 超声检查 对卵巢肿瘤的诊断有重要意义。可了解肿瘤的大小、位置、囊性或实性。区别子宫或附件肿块 , 并能鉴别卵巢肿瘤、腹水和结核性腹膜炎。超声波检查的 优点是无损伤性。2X 线检查 腹部 X 线平片 , 如畸胎瘤常可见到牙或骨的影像。有的浆液性囊腺瘤可显示砂粒体影像。盆腔充气造影可了解盆腔肿物的大小与位置。3 细胞学检查 卵巢肿瘤常常合并腹水 , 取腹水的沉积物作涂片检查 , 如发现瘤细胞则可做出诊断 , 还可后穹窿穿刺将吸出物涂片检查瘤细胞。4 腹腔镜检查 通过腹腔镜在直视下了解盆腔肿物的形态、性质 , 并可取活检确定诊断。5 肿瘤标志物检查 卵巢肿瘤和其他

22、肿瘤一样能制造和释放抗原、激素及酶等多种产物 , 在患者血清中可通过免疫学、生化等方法测出 , 称为肿瘤标志物 , 提示体内存在某种肿瘤。甲胎蛋白 (AFP) 值在内胚窦瘤及未成熟畸胎瘤时升高。6 其他检查 如染色体、 CT 、磁共振 (MRI) 检查。 六、鉴别诊断1 卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别2 卵巢肿瘤与盆腔其他包块的鉴别（1） 子宫肌瘤浆膜下肌瘤或子宫肌瘤囊性变易与卵巢肿瘤混淆。必要时可用探针查子宫大小或用 B 超检查以助鉴别。（2） 妊娠子宫早期妊娠时子宫体部增大变软 , 尤以峡部更甚 , 扪诊时可能将宫体误认为卵巢肿瘤。妊娠有停经史、妊娠试验阳性、超声图可见胎心搏动。（3）慢性尿潴留充盈的膀脱亦可被误诊为卵巢肿瘤。妇科检查前应排空膀脱 , 必要时可导尿。（4）输卵管积液一般直径不超过 10cm, 多粘连不活动。（5） 腹水及结核性包囊性积液与巨大卵巢囊肿的鉴别见表（6） 转移性卵巢肿瘤