子宫内膜异位症的诊治指南(2015年版)

1、子宫内膜异位症的诊治指南（2015年版）中华妇产科杂志2015年第3期161169子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。一、发病机制以Sampson经血逆流种植为主导理论，逆流至盆腔的子宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生长、发生病变；在位内膜的特质起决定作用，即“在位内膜决定论”；其他发病机制包括体腔上皮化生、血管及淋巴转移学说以及干细胞理论等。相关基因的表达和调控

2、异常、免疫炎症反应以及性激素受体表达异常等与内异症的发生密切相关。内异症有家族聚集性。一级亲属中有内异症患者的妇女发生内异症的风险升高710倍。二、临床病理类型1、腹膜型内异症或腹膜内异症：腹膜型内异症或腹膜内异症（peritonealendometriosis）指盆腔腹膜的各种内异症种植病灶，主要包括红色病变（早期病变）、棕色病变（典型病变）以及白色病变（陈旧性病变）。2、卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿：卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿（ovarianendometriosis）又根据子宫内膜异位囊肿的大小和粘连情况分为I型和II型。I型：囊肿直径多V2cm,囊壁多有粘连、层次不清，手

3、术不易剥离。II型：又分为A、B、C3种。IIA：卵巢表面小的内异症种植病灶合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿，手术易剥离；IIB：卵巢囊肿壁有轻度浸润，层次较清楚，手术较易剥离；IIC：囊肿有明显浸润或多房，体积较大，手术不易剥离。3、深部浸润型内异症：深部浸润型内异症（deepinfiltratingendometriosis，DIE）指病灶浸润深度三5mm，包括位于宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、阴道直肠隔、直肠或者结肠壁的内异症病灶，也可以侵犯至膀胱壁和输尿管。4、其他部位的内异症：其他部位的内异症（otherendometriosis）包括瘢痕内异症（腹壁切口及会阴切口）以及其他少

4、见的远处内异症，如肺、胸膜等部位的内异症。三、临床表现1、内异症的临床症状具有多样性：最典型的临床症状是盆腔疼痛，70%80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛（CPP）、性交痛、肛门坠痛等。痛经常是继发性，进行性加重。临床表现中也可有月经异常。妇科检查典型的体征是宫骶韧带痛性结节以及附件粘连包块。2、侵犯特殊器官的内异症常伴有其他症状：肠道内异症常有消化道症状如便频、便秘、便血、排便痛或肠痉挛，严重时可出现肠梗阻。膀胱内异症常出现尿频、尿急、尿痛甚至血尿。输尿管内异症常发病隐匿，多以输尿管扩张或肾积水就诊，甚至出现肾萎缩、肾功能丧失。如果双侧输尿管及肾受累，可有高血压症状。3、

5、不孕：40%50%的患者合并不孕。4、盆腔结节及包块：17%44%的患者合并盆腔包块（子宫内膜异位囊肿）。5、其他表现：肺及胸膜内异症可出现经期咯血及气胸。剖宫产术后腹壁切口、会阴切口内异症表现为瘢痕部位结节、与月经期密切相关的疼痛。四、诊断1、临床症状和体征。2、影像学检查：彩超检查，主要对卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断有价值，典型的卵巢子宫内膜异位囊肿的超声影像为无回声区内有密集光点；经阴道或直肠超声、CT及MRI检查对浸润直肠或阴道直肠隔的深部病变的诊断和评估有一定意义。3、腹腔镜检查：目前，内异症诊断的通行手段是腹腔镜下对病灶形态的观察，术中要仔细观察盆腔，特别是宫骶韧带、卵巢窝这些部位。

6、确诊需要病理检查，组织病理学结果是内异症确诊的基本证据（但临床上有一定病例的确诊未能找到组织病理学证据）；病理诊断标准：病灶中可见子宫内膜腺体和间质，伴有炎症反应及纤维化。4、血清CA125水平检测：CA125水平检测对早期内异症的诊断意义不大。CA125水平升高更多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者。5、可疑膀胱内异症或肠道内异症，术前应行膀胱镜或肠镜检查并行活检，以除外器官本身的病变特别是恶性肿瘤。活检诊断内异症的概率为10%15%。五、临床分期及内异症生育指数1、ASRM分期：目前，常用的内异症分期方法是美国生殖医学学会（AmericanSocie

7、tyforReproductiveMedicine,ASRM）分期，即1996年第3次修订的美国生育学会修订的内异症分期（r-AFS）。ASRM分期主要根据腹膜、卵巢病变的大小及深浅，卵巢、输卵管粘连的范围及程度，以及直肠子宫陷凹封闭的程度进行评分。共分为4期：I期（微小病变）：15分;II期（轻度）：615分；III期（中度）：1640分；W期（重度）：40分。评分方法见表1。内WfrASKM分剜评分扯（分）WifK小cm)fell3M3包喪1*-i46右*1我浚1fa4Th4lb2041冷41416204XASRM分期是目前国际上最普遍使用的内异症临床分期,结局、疼痛症状、复发无很好的预测

8、性。其主要缺陷是对患者的妊娠:4k2、内异症生育指数：内异症生育指数（endometriosisfertilityindex,EFl）主要用于预测内_异症合并不孕患者腹腔镜手术分期后的自然妊娠情况，评分越高，妊娠概率越高。预测妊娠结局的前提是男方精液正常，女方卵巢储备功能良好且不合并子宫腺肌病。见表2。ASRM:XI*表2内异症生育指数（EF1）的评分标除（分）类別评分病史因素年龄W站岁2年龄36知岁1年龄M40岁(不孕年限总年2不孕年限刈年(原发性不孕(继发性不孕1手术因素LE评分卜8分3LE评分46分2LF评分（卜弓分(ASRM评分（异位病址评分之和）C1ft分1ASRM评分（异位病灶评分

9、之和冃行分(ASRM总分16岁的患者可考虑使用GnRH-a。十六、内异症患者的激素补充问题内异症患者绝经后或子宫及双侧附件切除术后可以进行激素补充治疗，以改善生命质量。激素补充治疗根据患者的症状，进行个体化治疗。即使子宫已经切除，如有残存的内异症病灶，建议雌激素补充治疗同时应用孕激素。无残存病灶也可只应用雌激素补充治疗。有条件时，应检测血雌二醇水平，使雌激素水平符合“两高一低”的原则，即“高到不出现症状，高于不引起骨质丢失，低到内异症不复发”。十七、盆腔外内异症瘢痕内异症发生在腹壁切口及会阴切口瘢痕处的内异症，称为瘢痕内异症，是1种特殊类型的内异症。1、主要临床表现：腹壁切口或会阴切口瘢痕处痛

10、性结节，与月经伴发的周期性包块增大及疼痛加重。会阴部瘢痕内异症往往伴有肛门坠痛、排便时肛周不适或性交痛等。2、诊断：临床诊断主要依据：手术等病史：剖宫产，会阴侧切或撕裂病史；瘢痕部位结节、疼痛症状与月经周期相关；辅助诊断方法包括超声、MRI、CT检查等，确诊需要组织病理学结果。3、治疗：手术是最主要的治疗方法。病情严重者术前可以短暂用药。完全切除病灶:应彻底切净病灶包括病灶周围陈旧的瘢痕。正确的组织修补：对齐解剖层次，对于组织结构缺损明显者予以修补（腹壁补片、肛门括约肌修补）。正确的术后处理：预防感染，伤口管理。会阴部瘢痕内异症术后还需要饮食管理和排便管理。其他少见的盆腹腔外内异症内异症可侵犯

11、胸膜、肺、腹股沟、脐、横膈、坐骨神经、外耳、头皮等身体的各个部位。盆腹腔外内异症的临床表现常伴有周期性变化的相关部位症状。如肺内异症可表现为经期咯血；胸膜内异症经期可出现气胸；腹股沟内异症表现为发生在圆韧带腹膜外部分不能还纳的腹股沟包块，易误诊为腹股沟疝或圆韧带囊肿。发生部位的超声、CT或MRI检查等影像学检查对诊断和评估有一定意义。治疗：根据临床表现可采取手术治疗或药物治疗。胸膜内异症和肺内异症引起的气胸和咯血常发生在经期，肺部X线片或CT检查可有气胸和肺部阴影，通常在月经后消失；诊断：应排除肺部的其他疾病，特别是肿瘤和结核。治疗上以药物治疗为主，一般建议应用GnRH-a36个月观察疗效，如

12、果有效可继续用其他药物维持治疗。有生育要求者则建议妊娠。停药后有复发的可能。建议长期随诊。十八、子宫腺肌病子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生，形成弥漫性病变或局限性病变，也可形成子宫腺肌瘤(adenomyoma)。病灶内部可以出现含咖啡色液体的囊腔，如果囊腔直径5mm称为囊性子宫腺肌病，虽然较少见，但可以发生于年轻妇女，患者常有明显的痛经，有时需要与残角子宫积血鉴别。1、病因：病因不清，当子宫内膜受到损伤，基底层内膜可直接侵入子宫肌层内生长，可能与子宫内膜基底层损伤有关。一般认为妊娠、刮宫术、人工流产手术及分娩可能是损伤子宫内膜基底层的主要原因。子宫内

13、膜-肌层结合带(junctionalzone)内环境稳定性遭到破坏，基底层防御功能减退可能参与了发病。其他包括血管淋巴管播散、上皮化生、雌激素、孕激素和催乳素也参与了发病过程。2、临床表现：痛经：半数以上患者有继发性痛经，渐进性加重；月经异常：月经过多、经期延长或不规则出血；不孕；子宫增大：多为均匀性增大，呈球形，也可为突起不平，质硬。可合并子宫肌瘤和内异症。3、诊断：根据症状、盆腔检查及以下的辅助检查可作出初步诊断：超声检查显示子宫增大，肌层增厚，后壁更明显，子宫内膜线前移。病变部位为等回声或回声增强，其间可见点状低回声，病灶与周围无明显界限。MRI检查显示子宫内存在界线不清、信号强度低的病

14、灶，T2加权像可有高信号强度的病灶，子宫内膜-肌层结合带变宽，12mm血清CA125水平多数可升高。病理检查是诊断的“金标准”4、治疗：应视疾病的严重程度、患者的年龄及有无生育要求而定。期待疗法：用于无症状、无生育要求者。药物治疗：用法同内异症治疗。对于年轻希望保留子宫者使用口服避孕药或LNG-IUS；子宫增大明显或疼痛症状严重者，可应用GnRH-a治疗36个月后，再使用口服避孕药或LNG-IUSLNG-IUS治疗初期部分患者会出现淋漓出血LNG-IUS下移甚至脱落等，需加强随诊。某些中药对痛经有明显的缓解作用，可以试用。手术治疗：年轻要求保留生育功能者可以进行病灶切除或子宫楔形切除术，也可合

15、并使用子宫动脉阻断术；无生育要求伴月经量增多者，可行子宫内膜去除术；痛经明显者可以考虑子宫动脉栓塞术(UAE)；对已经完成生育，年龄较大而症状明显者应行子宫切除术，可根治本病。合并不孕的治疗：对于有生育要求的子宫腺肌病患者，可选择药物治疗(GnRH-a)或保守性手术加药物治疗后积极行辅助生殖技术治疗。应注意保守性手术后妊娠子宫破裂的风险。对于无生育要求者，可选择药物治疗长期控制症状或保守性手术加药物治疗，也可切除子宫。内异症令并不孕雪肿宜径“cn且不除野功能性附件宴肿玄芒34曲或烫水其他无盆J8蜡节或附件包块、无按艇不孕普拧雜电进行檢丧和生自力评怙非甜休类执炎药r服進GKi嘉效孕微索.GnRH

16、-aA左快诺乍制言内竣算系统等内异症或生育盤力低F荊失1F无变比或漕大无效8RJB復或开J9D手术（诊漸+冷疗堆孩服萸或申重度甲龄30岁.不孕年限3年、轻中度男方阂嶽34个尚期未锲年8435#.EFIW你合井产壇男方因JK分或D!E期特治拧KF-ET内异症的诊治总流程见图3。*+匕注岁爰龙：燮陣症心Rg促性腺激素释放滋素澈动剂;EF1：内界症什清指参加本扌曰南修订的专豕：外受捕胚胎移植郎景和（北京协和医院）、冷金花（北京协和医院）、张震宇（北京朝阳医院）、周应芳（北京大学第一医院）、崔恒（北京大学人民医院）、郁琦（北京协和医院）、李华军（中日友好医院）、朱兰（北京协和医院）、狄文（上海交通大学医学院附属仁济医院）、华克勤（复旦大学附属妇产科医院）、张信美（浙江大学医学院附属妇产科医院）、张松英（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、姚书忠（中山大学附属第一医院）、杨冬梓（中