抗菌药物现场指导工作方案（无碳青霉烯类的二级医疗机构）

1、 PAGE 10四川省药事管理质控中心（华西片区）2021 年抗菌药物现场指导方案（无碳青霉烯类的二级医疗机构）（总分 340+10 分）（市）州：医疗机构名称：医疗机构级别： 医疗机构性质：综合医院口腔医院肿瘤医院中医医院精神病医院妇幼保健（妇女儿童）医院其他指导项目指导内容指导要点扣分扣分理由1.医疗机构应提供本机构的抗菌药物分级管理目录（应有医院公章），指导人员现场核查该机构抗菌药物的品种品规是否符合四川省抗菌药物分级管理目录（2019 年版）等相关要求：一、严格落1.1 抗菌药备注：（1）复方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑与甲氧苄啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素 G、苄星青霉素、5-实抗

2、菌药物物品种遴选氟胞嘧啶可不计在品种数内。（2）国家药监局批准生产的外用制剂（如：滴眼液、滴耳剂）可不计在品种临床应用管和数量限定品规数内。(3)含综合院区的精神病医院：应分别制定本机构针对综合院区的抗菌药物分级管理目录（应理有关要求情况（ 40有医院公章）和针对精神病院区的抗菌药物分级管理目录（应有医院公章）。综合院区未通过省卫健委等级评审的，相当于无等无级，抗菌药物品种数不能超过 35 个品种，且不能有任何碳青霉烯类抗菌药物及替（44 分）分）加环素。针对综合院区的目录和针对精神病院区的目录均应按照本指导工作方案中的指导要点进行扣分，扣完为止。若在抽查病历中发现精神病院区使用的品种超出本院

3、针对精神病院区的目录范围，每个品种扣5 分。（1）医疗机构抗菌药物品种数量不符合规定的， 1.1 大项不得分；备注：二级医疗机构不应配备替加环素，若有替加环素的，1.1 大项不得分。（2）抗菌药物品种不得超出四川省抗菌药物分级管理目录（2019 年版）的品种范围，不在目录品种范围内的，每个品种扣 5 分；（3）品种分级应符合四川省抗菌药物分级管理目录（2019 年版）的分级管理规定，分级每下调一个品种，扣 5 分。2. 头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、喹诺酮类、深部抗真菌类品规数量应符一、严格落1.1 抗菌药合要求，不符合的，每超出一个品规数量扣 4 分。实抗菌药物物品种遴选备注

4、：头霉素类抗菌药物品规应2 个，三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型品规应5个，三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物注射剂型品规应8 个，喹诺酮类抗菌药物口服剂型品临床应用管和数量限定规应4 个，喹诺酮类抗菌药物注射剂型品规应4 个，深部抗真菌类药物品种应5 个。理有关要求（44 分）情况（ 40分）3. 抗菌药物供应目录中的第一、二代头孢菌素是否包含了有循证医学证据的头孢唑林、头孢呋辛：（1）缺头孢呋辛，扣 4 分；（2）缺头孢唑林，扣 4 分。4. 含酶抑制剂复合制剂抗菌药物品种及组方应符合-内酰胺类抗生素/-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识中的国内外临床上应用的主要

5、品种，只能包括：（1）阿莫西林/克拉维酸（针剂 5:1，口服 7:1，4:1 或 2:1）；（2）替卡西林/克拉维酸（15:1）；（3）氨苄西林/舒巴坦（2:1）；（4）头孢哌酮/舒巴坦（2:1 或 1:1）；（5）哌拉西林/他唑巴坦（8:1）。不符合的，每个品种扣 4 分。1.1 抗菌药5. 正确认识内酰胺类抗菌药物皮肤（或皮内）敏感试验（具体参考青霉素皮肤试验专家共识（2017 年），鼓励将青霉素类等经典抗菌药物纳入供应目录：物品种遴选（1）抗菌药物供应目录中必须含有注射用非加酶抑制剂的氨苄西林或阿莫西林，否则扣 4 分；和数量限定情况（ 40（2）抗菌药物供应目录中必须含有口服的非加酶抑

6、制剂的阿莫西林，否则扣 4 分。一、严格落实抗菌药物分）6. 对于有儿科的医疗机构，抗菌药物供应目录中必须含有适合儿童使用的非加酶抑制剂青霉素类口服剂型或一、二代头孢菌素类的口服剂型，否则扣 4 分。临床应用管理有关要求7. 应无法从医疗机构的门诊 His 系统中开具该医疗机构抗菌药物供应目录中的特殊使用级抗（44 分）1.2 严格落菌药物，否则扣 4 分。实抗菌药物8. 查看抗菌药物特殊使用级抗菌药物会诊资质名单，且有相应的文件支持医院已授权特殊使用分级管理制级会诊资质，查看会诊资质的合理性。每出现 1 名会诊资质不合格的，扣 2 分。度(4 分）备注：非感染、呼吸、ICU（除外 ICU 的

7、外科医生）、微生物检验、药学专业的人员不能进行特殊使用级抗菌药物使用的全院会诊。二、加强抗菌药物临床应用支撑体系建设（ 4 分）2. 临床药师制建设。(4 分)9. 应配备一定数量的临床药师，二级医疗机构专职临床药师不少于 2 名。（4 分）三、加强抗菌药物临床应用重点环节管理（302 分）3.1 围手术期抗菌药物临床合理应用情况（50 分）10. 被指导医疗机构应对外科围手术期病历进行点评，指导小组现场查看点评的完成情况，满分 25 分（点评数量满分 5 分，点评质量满分 20 分）：点评数量：每月至少点评 10 份，每少点评一份病历扣 0.5 分。点评质量：指导小组从被指导医院已点评的病历

8、中随机抽查 5 份， 根据点评的完成质量，对每份病历进行评分，每份病历最高可得 4 分。备注：被指导医院外科围手术期的点评病历需包含各类切口手术的病历，而不仅限于 I 类切口手术。若被指导医疗机构点评的病历仅限于 I 类切口，则抽查的 5 份围手术期病历点评质量得分仅能得到实际得分的 25%。11. 指导小组随机抽查外科围手术期病历 5 份（不少于 4 个亚专业），查看围手术期抗菌药物使用是否合理（共 25 分）：（1）根据四川省围手术期预防性应用抗菌药物实施细则（试行）（2019 年版），无指征预防性使用抗菌药物的或不符合细则中对于各类手术的抗菌药物品种选择规定的，每份病历扣5 分。（2）抗

9、菌药物用法用量或用药疗程不适宜的，每份病历扣 2 分。三、加强抗菌药物临床应用重点环节管理（302 分）3.2四川省医疗机构合理用药评估工作方案中的抗菌药物临床应用管理评价指标（14 分）12.现场提取二级医疗机构抗菌药物临床应用管理评价指标，并根据四川省医疗机构合理用药评估工作方案（川卫函2020304 号）中的抗菌药物合理用药管理的评分方法，对门诊抗菌药物使用率、急诊抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、特殊使用级抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度、特殊使用级抗菌药物使用强度等 6 项指标进行评分。备注：（1）指导小组的信息员通过医院信息系统现场提取数据，计算抗菌药物临床应用管理评

10、价指标。（2）含综合院区的精神病医院，以上 6 项指标应分别计算该院精神病院区和综合院区的指标，且每项指标均应按照四川省医疗机构合理用药评估工作方案（川卫函2020304 号）中的抗菌药物合理用药管理对精神病院区和综合院区的相应指标进行扣分，扣完为止。（3）经指导小组信息员核实，含综合院区的精神病医院的医院信息系统无法分开统计该院精神病院区和综合院区的指标，则此项不得分（扣 14 分）。3.3 住院患者静脉输液率（2 分）13.通过医院信息系统现场提取“住院患者静脉输液率”。医院信息系统无法统计的，不得分；95%，不得分；90%且95%，得 1 分；90%，得 2 分。根据国家卫生健康委办公厅

11、关于印发药事管理和护理专业医疗质量控制指标（2020 年版）的通知（国卫办医函2020654 号）：（1）静脉输液包括滴注和推注。疫苗、溶媒、局麻、封闭、结膜下、肌肉、皮下、球后注射药、皮试液等不列入静脉输液的统计范围。（2）同一患者使用多种静脉输注药物（含中射剂），记为 1 例。（3）为便于统计，使用静脉输液的住院患者数和住院患者总数均以出院患者的人数计算。三、加强抗菌药物临床应用重点环节管理（302 分）3.4 儿科住院患者抗菌药物使用率（2 分）14.指导小组信息员通过医院信息系统现场提取“儿科住院患者抗菌药物使用率”：按照四川省医疗机构合理用药评估工作方案（川卫函2020304 号）中

12、的抗菌药物合理用药管理对于“住院患者抗菌药物使用率”的评分方法进行打分。3.5 住院患者青霉素类含酶抑制剂复合制剂抗菌药物使用强度（2 分）15. 指导小组信息员通过医院信息系统现场提取“住院患者青霉素类含酶抑制剂复合制剂抗菌药物使用强度”：6，不得分；5.8 且6，得 0.4 分；5.6 且5.8，得 0.8 分；5.4 且5.6，得 1.2 分；5.2 且5.4，得 1.6 分；5.2，得 2 分备注：根据国家监测网的数据制定了“住院患者青霉素类含酶抑制剂复合制剂抗菌药物使用强度”的指标。指导小组应在指导通报中分别列出被指导医疗机构的“同期出院患者人数、同期出院患者平均住院天数、住院患者青

13、霉素类含酶抑制剂复合制剂抗菌药物累计 DDD 数、住院患者青霉素类含酶抑制剂复合制剂抗菌药物使用强度”。3.6 住院患者头孢菌素类含酶抑制剂复合制剂抗菌药物使用强度（ 2分）16. 指导小组信息员通过医院信息系统现场提取“头孢菌素类含酶抑制剂复合制剂抗菌药物使用强度”：6，不得分；5.5 且6，得 0.4 分；5.0 且5.5，得 0.8 分；4.5 且5， 得 1.2 分；4.0 且4.5，得 1.6 分；4.0，得 2 分备注：根据国家监测网的数据制定了“住院患者头孢菌素类含酶抑制剂复合制剂抗菌药物使用强度”的指标。指导小组应在指导通报中分别列出被指导医疗机构的“同期出院患者人数、同期出院

14、患者平均住院天数、住院患者头孢菌素类含酶抑制剂复合制剂抗菌药物累计 DDD 数、住院患者头孢菌素类含酶抑制剂复合制剂抗菌药物使用强度”。三、加强抗菌药物临床应用重点环节管理（302 分）3.7 医疗机构含酶抑制剂复合制剂抗菌药物使用情况信息表（130 分）17. 临床科室按要求每月填报含酶抑制剂复合制剂抗菌药物的使用情况信息表（包含急诊和住院病历）（见附件 1），医院应当对临床上报的信息表实行分科室专档管理：（1）含酶抑制剂复合制剂抗菌药物未进行专档管理的，不扣分；实行专档管理的，每个科室加1 分，满分为 10 分。备注：医疗机构含酶抑制剂复合制剂抗菌药物使用情况信息表每个月由各临床科室填写，

15、然后上报至药剂科和医务部。（2）被指导医疗机构应对使用了含酶抑制剂复合制剂抗菌药物的病历进行点评，指导小组现场查看点评的完成情况，满分 40 分（点评数量满分 10 分，点评质量满分 30 分）：点评数量：每月至少点评 10 份，每点评一份病历得 1 分。点评质量：指导小组从被指导医院已点评的病历中随机抽查 5 份，根据点评的完成质量，对每份病历进行评分，每份病历最高可得 6 分。18. 现场随机抽查含酶抑制剂复合制剂抗菌药物使用情况信息表（见附件 1）中的病历 10 份（不含儿科），查看含酶抑制剂复合制剂抗菌药物的使用情况：（1）用药合理性（共 60 分）：无指征使用含酶抑制剂复合制剂抗菌药

16、物的，每份病历扣 6 分；有指征使用含酶抑制剂复合制剂抗菌药物但用法用量不适宜的，每份病历扣 2 分。备注：有使用抗菌药物的指征但无使用酶抑制剂复合制剂抗菌药物指征的，每份病历扣 10 分。（2）微生物送检情况（共 20 分）：查看 10 份含酶抑制剂复合制剂抗菌药物的病历用药前（用药前 3 天内）的微生物送检情况，送检不符合规定的每份病历扣 2 分；三、加强抗菌药物临床应用重点环节管理（302 分）3.8 儿科抗菌药物临床合理应用情况（100 分）19. 儿科门急诊重点监控呼吸道、肠道疾病的抗菌药物使用是否合理。随机抽查儿科（含新生儿科）含抗菌药物的处方/医嘱：（1）门诊分别抽查呼吸道疾病和

17、肠道疾病使用了抗菌药物的处方人次各 4 份，用药不合理，每张处方扣 5 分，共 40 分；备注：（1）抽查门急诊处方抗菌药物用药合理性时，不应仅根据诊断： 呼吸道疾病应参考血常规等实验室检查结果作为判定患者是否有使用抗菌药物的指征（虽然血常规不是细菌感染的特异性指标，但若血常规中的白细胞计数和中性粒细胞计数均正常，则没有依据使用抗菌药物）；若要使用大环内酯类抗菌药物，则需要有肺炎支原体抗体滴度的测定结果作为依据。如果没有相关实验室检查结果（包括未做相应的实验室检查）而使用了抗菌药物的，则判定为无指征使用抗菌药物。肠道疾病（包括腹泻、肠炎、急性肠炎、胃肠炎、急性胃肠炎等）不以实验室检查结果为判断

18、依据，而是以肉眼是否可见大便鲜血并伴高热（依据：WHO 腹泻指南）作为用药依据。（3）对于门急诊的呼吸道感染有指征使用抗菌药物的，一般不选用含酶抑制剂复合制剂的抗菌药物（如：阿莫西林克拉维酸钾），应选用不含酶抑制剂复合制剂的阿莫西林或第一、二代头孢菌素。（2）急诊分别抽查呼吸道疾病和肠道疾病使用了抗菌药物的处方人次/医嘱人次各 3 份，用药不合理，每张处方/医嘱扣 5 分，共 30 分.三、加强抗菌药物临床应用重点环节管理（302 分）3.8 儿科抗菌药物临床合理应用情况（100 分）20. 儿科抽查住院使用了含酶抑制剂复合制剂抗菌药物的病历 5 份，查看是否有使用含酶抑制剂复合制剂抗菌药物的指征。无指征使用含酶抑制剂复合