2022年临床毕业实习

1、一般临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一） 一 入院护理评估单姓名 王小涵 性别 男 年龄 29 床位号 3030 病历号 33456 民族 汉族 国藉 中国 地址 浙江省丽水市青田县 入科时间 2022-09-05 13:20 入院诊断 右环指末节远端缺损医疗费用支付方式： 医保 自费联系人：姓名 王小涵 与患者关系 本人 联系电话 181*7791 患者类型： 一般 产科 儿科入院方式： 步行 扶行 轮椅 平车 抱入 其他 卫生处置： 沐浴 更衣 剃须 剪指甲 不处理 资料来源： 病人家属其他入院介绍： 住院须知 对症宣教 饮食 环境设施 责任护士 责任医生 护士长 其他生命体征： T

2、口 耳 腋 36.7 P 70 次 / 分 HR 70 次/ 分 R 18 次/ 分 BP 132/80 mmHg SPO 2 100 % 体重 59 Kg 身高 175 cm 简要病情：患者 1 小时前不慎机器伤致右环指出血疼痛明显 , 呈连续性 , 活动性出血 , 当时无昏迷 , 无胸闷气促 , 无腹胀、腹痛 , 简洁包扎止血 , 未治疗 , 急来诊 , 门诊检查摄片后拟“ 1. 右环指末节远端缺损 2. 右环指末节指骨骨折” 收住入院 . 查体 :T ：36.7 , P：70 次 / 分, R： 18 次/ 分, BP： 132/80mmHg；专科检查 : 右环指末节远端皮肤缺损,指骨外

3、露并部分骨质缺损,甲床破裂,伤口活动性、连续性出血；其余四肢未见明显反常 . 帮助检查 :2022-09-05 我院 DR示 : 右环指末节指骨骨折并少量骨质缺损；心理社会精神评估：寂静 / 合作口是 否 婚姻 已婚 文化水平 高中 宗教信仰 无 对疾病熟悉： 完全熟悉 部分熟悉 不熟悉是否接受医护方案健康指导： 否 是 部分接受 心情（病人自诉、外在表现）：因“ 机器伤致右环指出血疼痛 1 小时”住院顾虑： 无 有（经济方面 / 照管方面 / 家庭方面 / 其他）近期个人重大大事： 无 有（结婚 / 离婚 / 丧偶 / 其他沟通方式：口语言 口文字 口手势 表达与懂得才能：口良好 口差 与人

4、沟通：口良好 口差吸烟：口不吸 口吸（每日 支,已吸 年）口已戒（年）饮酒：不饮口 偶饮口 大量口（每日 两 酒）口已戒（年）药物依靠 / 药隐：口无 口有 吸毒：口无 口有 过敏史：无口 有口（过敏药物/ 物品名称 过敏反应表现）曾患疾病 无 曾做过手术 无家属态度： 关怀 不关怀 过于关怀 无人照管 压疮：Braden评分 评分23 分 ADL 评分二级 坠床 / 跌倒评分 3 分 坠床 / 跌倒告知书 疼痛：评分 （部位 右环指 性质 连续性 连续时间 始终 间隔时间 其他：神经系统：意识：口清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化： 无 有 失定向力 肌力分级：5 级呼吸系统：

5、咽充血： 无 有 咽痛： 无 有 咳嗽： 无 有 咳痰： 无 有 哮鸣音 啰 音心血管系统： 心悸 胸痛 气急 胸闷 心律不齐 头晕 黑朦 颈静脉怒张 四周循环差泌尿系统评估：排尿： 正常尿频： 无 有尿急： 无 有尿痛： 无 有 失禁其他无腹泻： 无 有 次/ 日 排便： 正常 排尿方式： 留置导尿 膀胱造瘘 尿袋外接尿色清夜尿增多： 无 有腹痛： 无 有消化系统：食欲 : 正常 不振 增加恶心： 无 有呕吐： 无 有腹胀： 无 有便秘口腔黏膜：口腔溃疡 无 有牙龈肿痛 无 有听力正常 听力下降 （左 / 右）失聪 （左 / 右）其他感觉：视力正常 视力低下 （左 / 右）失明 （左 / 右

6、）其他皮肤： 正常 潮 红 黄 疸 苍 白 紫 绀 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 痒 水肿（部位程度 破 损 部位右环指程度出院后居住： 与父母 与配偶 与子女 与亲属 独居 社区医院 养老院 疗养院 其他1 / 31 出院后照管者： 父母 配偶 子女 亲属 独居 保姆 社工 理想者 其他补充上级护士金鸯鸯记录日期 / 时问 2022-09-05 责任护士麻春微一般临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）（二）护理方案单时间护理问题 / 相关因素目标措施评判签名09-05 疼痛：（1）患者疼痛的刺激因减轻或排除疼痛刺激： 1 病人疼痛的诱发因素是排除；麻（ 1）当病人咳嗽或深呼吸时,用手托住伤口

7、或用枕2 病人在应用护理措施后疼痛减轻春（1）化学刺激：与炎症、头抵住伤口；（2）当伤口外固定过紧时,调整到的程度：微创伤有关素被排除或减弱能耐受的程度；（3）当伤口有炎症时,协作医师（ 1）感觉舒服；（2）心理因素：与幻觉（2）患者疼痛消逝或减准时换药；（4）当病人下床活动时,用吊带托起（ 2）能入睡或寂静休息；痛、紧急有关受伤或手术肢体； 5 ）维护良好的姿态与体位,以（ 3）能进行日常活动；轻减轻卧床过久引起的不适；（ 6）对需翻身的病人,应妥当爱护好伤肢和术肢,防止对伤肢和术肢的过度转动及被褥对创面的直接压迫；（7）帮忙病人保持身体凉快舒服,去除刺激物；（8）进行适当的背部按摩以分散留

8、意力；（9）制造条件使病人有足够的休息和睡眠；减轻疼痛：（1）心理方法：催眠与示意, 以分散留意力, 减轻焦虑与不适； （ 2）生理方法：热、冷敷,按摩,治疗性的沐浴,必要时使用镇痛药,留意观看其疗效和不良反应；09-06潜在并发症- 手部血液1 、病人肢体血液循环能得（ 1）较舒服的卧位,用枕头、支架将患手垫起,略病人手部未发生血液循环障碍；能麻循环障碍；病人一旦显现手部血液循环障碍,春到重点观看；高于心脏水平,以促进静脉和淋巴回流,减轻肢体微2 病人一旦显现血液循肿胀； （2）防止患肢长时间在卧位下侧,以免影响得到准时处理；环障碍能得到准时处理血液循环,加重水肿；（3）病人坐位、立位时,患

9、2 / 31 肢悬吊于胸前,勿下垂或随步行而甩动；病情答应时,尽早开头患肢活动；超短波治疗,促进水肿消退；09-07有皮肤受损的危急- 神病人明白皮肤受损的危急告知病人尽量防止导致皮肤损耗的危急因素；（1）病人是否明白手部皮肤损耗的危急麻经损耗后手部感觉、运动因素与防止方法；留意保持与锋利、 硬物间的距离, 谨防擦伤和碰伤；因素与防止方法；春障碍和肌萎缩（ 2）洗手时,先用健手试温（在45左右）,后微病人未显现皮肤受损；将患手浸入水中,以免烫伤；（3）防手部无力握物病人是否显现手部皮肤损耗；而自伤,如使用热水瓶时烫伤；（4）冰冷季节手指留意保暖,防冻伤；09-08（5）学问缺乏：功能锻病人及家

10、属明白功能锤炼向病人及其家属说明功能锤炼对手外伤治疗病人是否已进行功能锤炼；麻与康复的重要性；帮忙病人制定切实可行的炼学问；对手外伤治疗与康复的重病人功能锤炼程序与方法是否正确；春锤炼方案；皮肤损耗直接缝合术后：术后微要性；疼痛、肿胀减轻后,练习握拳、屈伸手指、病人基本把握功能锤炼的 方案、步骤与方法；病人未显现或少显现功能 障碍；腕部屈伸和旋转活动；伤口拆线后,练习 用力握拳和手的伸屈、内收、外展等活动；用工艺疗法,增加锤炼爱好；在患手活动进 行到肯定程度时,指导病人作适当的嬉戏或 工艺：用筷子夹豌豆,用指尖拾竹签,用手 和手指捏粘土、塑泥人、绘画、写字等；一般临床科室（内、外、妇、儿）护理

11、病历（一）3 / 31 三 每日系统评估单患者姓名王小涵性别男床号 3030 病历号33456评估时间 9-5 评估护士麻春微（1）时间Braden坠床/ 跌ADL 疼 痛小儿坠床 / 跌倒小儿心理社会评估评分倒评分评分评分危急因素评分BradenQ 评分9-5 22分 4分 100 分 3 分9-6 23分 3 分 100 分 3 分9-7 3 分 100 分 3 分9-8 3 分 100 分 3 分9-9 3 分 100 分 2 分9-10 3 分 100 分 2 分9-11 3 分 100 分 2 分9-12 23分 3 分 100 分 1 分系统评分 : 符合者请在 打“ ” 另有反常

12、请在相应表格中补充（2）时间神经系统心血管系统呼吸系统消化系统泌尿生殖口腔黏膜反常补充评估者9-5 意识 清醒 模糊 嗜睡 正常 心悸 胸闷 心律 正常 咽充血 正常 食欲系统 正 常 麻春微 正 常谵妄 昏迷瞳孔变化 正常不齐 胸痛 气急 头晕 黑咽痛 咳嗽 咳痰恶 心 呕 吐 腹 尿频 尿口 腔 溃 疡 朦 颈静脉怒张 四周循环急 尿痛大 小 失定向力 肌力分级哮鸣音 啰音 给氧胀 腹痛 腹泻牙龈肿痛差4 / 31 9-6 意识 清醒 模糊 嗜睡 正常 心悸 胸闷 心律 正常 咽充血 正常 食欲 正 常 正 常 麻 春谵妄 昏迷瞳孔变化 正常不齐 胸痛 气急 头晕 黑咽痛 咳嗽 咳痰恶 心

13、 呕 吐 腹 尿频 尿口 腔 溃 疡 微朦 颈静脉怒张 四周循环急 尿痛牙龈肿痛大 小 失定向力 肌力分级哮鸣音 啰音 给氧胀 腹痛 腹泻差9-7 意识 清醒 模糊 嗜睡 正常 心悸 胸闷 心律 正常 咽充血 正常 食欲 正 常 正 常 麻 春谵妄 昏迷瞳孔变化 正常不齐 胸痛 气急 头晕 黑咽痛 咳嗽 咳痰恶 心 呕 吐 腹 尿频 尿口 腔 溃 疡 9-8 朦 颈静脉怒张 四周循环急 尿痛牙龈肿痛微大 小 失定向力 肌力分级哮鸣音 啰音 给氧胀 腹痛 腹泻差 正 常 正 常 意识 清醒 模糊 嗜睡 正常 咽充血 正常 食欲麻 春 正常 心悸 胸闷 心律谵妄 昏迷瞳孔变化 正常不齐 胸痛 气急

14、 头晕 黑咽痛 咳嗽 咳痰恶 心 呕 吐 腹 尿频 尿口 腔 溃 疡 9-9 朦 颈静脉怒张 四周循环急 尿痛牙龈肿痛微大 小 失定向力 肌力分级哮鸣音 啰音 给氧胀 腹痛 腹泻差 正 常 正 常 意识 清醒 模糊 嗜睡 正常 咽充血 正常 食欲麻 春 正常 心悸 胸闷 心律谵妄 昏迷瞳孔变化 正常不齐胸痛 气急 头晕 黑咽痛 咳嗽 咳痰恶 心 呕 吐 腹 尿频 尿口 腔 溃 疡 9-10 朦 颈静脉怒张 四周循环急 尿痛牙龈肿痛微大 小 失定向力 肌力分级哮鸣音 啰音 给氧胀 腹痛 腹泻差 正 常 正 常 意识 清醒 模糊 嗜睡 正常 咽充血 正常 食欲麻 春 正常 心悸 胸闷 心律谵妄 昏

15、迷瞳孔变化 正常不齐 胸痛 气急 头晕 黑咽痛 咳嗽 咳痰恶 心 呕 吐 腹 尿频 尿口 腔 溃 疡 微朦 颈静脉怒张 四周循环急 尿痛牙龈肿痛大 小 失定向力 肌力分级哮鸣音 啰音 给氧胀 腹痛 腹泻差9-11 意识 清醒 模糊 嗜睡 正常 心悸 胸闷 心律 正常 咽充血 正常 食欲 正 常 正 常 麻 春谵妄 昏迷瞳孔变化 正常不齐 胸痛 气急 头晕 黑咽痛 咳嗽 咳痰恶 心 呕 吐 腹 尿频 尿口 腔 溃 疡 微朦 颈静脉怒张 四周循环急 尿痛牙龈肿痛大 小 失定向力 肌力分级哮鸣音 啰音 给氧胀 腹痛 腹泻差9-12 意识 清醒 模糊 嗜睡 正常 心悸 胸闷 心律 正常 咽充血 咽 正

16、常 食欲 正 常 正 常 麻 春谵妄 昏迷瞳孔变化 正常不齐 胸痛 气急 头晕 黑痛 咳嗽 咳痰 哮恶 心 呕 吐 腹 尿频 尿口 腔 溃 疡 朦 颈静脉怒张 四周循环急 尿痛牙龈肿痛微大 小 失定向力 肌力分级鸣音 啰音 给氧胀 腹痛 腹泻差意识 清醒 模糊 嗜睡 谵 正常 心悸 胸闷 心律不 正常 咽充血 咽 正常 食欲 恶 正 常 正 常 口妄 昏迷瞳孔变化 正常 大齐 胸痛 气急 头晕 黑朦痛 咳嗽 咳痰 哮心 呕 吐 腹 胀尿频 尿急腔 溃 疡 牙 颈静脉怒张 四周循环差 尿痛龈肿痛 小 失定向力 肌力分级鸣音 啰音 给氧 腹痛 腹泻5 / 31 意识 清醒 模糊 嗜睡 谵 正常 心

17、悸 胸闷 心律不 正常 咽充血 咽 正常 食欲 恶 正 常 正 常 口妄 昏迷瞳孔变化 正常 大齐 胸痛 气急 头晕 黑朦痛 咳嗽 咳痰 哮心 呕 吐 腹 胀尿频 尿急腔 溃 疡 牙 颈静脉怒张 四周循环差 尿痛龈肿痛 小 失定向力 肌力分级鸣音 啰音 给氧 腹痛 腹泻一般临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一） 四 护理记录单时T P HR B 意SP吸氧FIO2 入量名性方出量性基特别情形及处理（包括健康训练主要内容）护士间O2 础签名方方名2022-0 9-05 15: 20 36.74P 20126识式式称质式称质护患者完善急诊术前预备工作,于 13: 43 送入手术室,麻 春理746

18、/74在臂丛麻醉下行“ 清创+残端修整术” ,术毕返回病微房,测 T：36.6, P： 74 次/分, R：20 次/分, BP：126/74mmHg ；术后患者精神软,右环指小夹板外固定稳妥,松紧相宜,外敷料包扎清洁干燥,现患肢处于麻醉状态,予抬高；术后嘱其平卧位 4 小时,禁饮禁食 4 小时后改普食,防止刺激性食物,禁吸烟,住院跌倒因子评分：4 分, Braden 评分： 22 分,ADL 评定：二级,遵医嘱予二级护理,抗炎、活血、补液等治疗,已向患者讲解术后留意事项,患者配合；23: 30患者精神较前好转,班内已进食,右环指小夹板外麻 春固定稳妥,松紧相宜,外敷料包扎清洁干燥,患肢微感觉

19、已复原, 感切口疼痛能忍, VAS疼痛评分： 3 分,患肢予抬高,患者协作,已入睡；09-0患者精神好,胃纳佳,右环指小夹板外固定稳妥,麻 春6 松紧相宜,外敷料包扎清洁干燥,感切口疼痛能忍,微6 / 31 7:30 VAS疼痛评分： 3 分,患肢予抬高,患者协作,夜间睡眠可；16: 患者术后第一天,精神可,右环指小夹板外固定稳麻 春00 妥,松紧相宜,外敷料包扎清洁干燥,感切口疼痛微能忍, VAS疼痛评分： 3 分,予抬高；班内指导患者 适当行患指近指间关节屈伸功能锤炼,每天 3-4 次,每天 5-10 分钟,加强养分,促进伤口愈合,患者配20: 合；住院跌倒因子评分：3 分, Braden

20、 评分： 23 分；麻 春患者自诉感切口疼痛难忍,VAS疼痛评分： 5 分,报30告医生后遵医嘱予消炎痛栓一粒塞肛,继观患者情微况疼痛情形； 21: 患者感切口疼痛较前好转,VAS疼痛评分： 3 分；麻 春00患者精神好,心情舒服,伤口愈合可,无渗出,无微9-12 麻 春10:0发红,轻肿胀,右环指小夹板外固定稳妥,松紧适微0宜,外敷料包扎清洁干燥,自诉切口无明显疼痛,患者及家属今日要求出院,今遵医嘱予出院, ADL评定：二级；出院诊断：1. 右环指末节远端缺损 2. 右环指末节指骨骨折；出院指导：1. 留意休息,禁烟酒及辛辣刺激性食物；2. 连续行患肢功能位锤炼,二- 三天换药一次,术后14

21、 天拆线,术后四周去夹板外固定； 3. 每周复查一次,不适随诊；基础护理代号备注：A 翻身、 B 拍背、 C 皮肤护理、 D 洗头、 E 口腔护理、 F 气管护理、 G 抬臀、 H 留置针护理、 I 导管护理、 J 雾化吸入、 K 会阴护理、L 背部护理、 M 功能锤炼、 N 吸痰 一般临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）7 / 31 一 入院护理评估单姓名韩寒 性别 男 年龄 47 床位号 3015 病历号 44414 民族 汉族 国藉 中国 地址 浙江省东阳市南马镇花园村 入科时间 2022-09-15 15:10 入院诊断 1. 左示中指切割伤医疗费用支付方式： 医保 自费联系人：姓

22、名 韩寒 与患者关系 本人 联系电话 151*5150 患者类型： 一般 产科 儿科入院方式： 步行 扶行 轮椅 平车 抱入 其他 卫生处置： 沐浴 更衣 剃须 剪指甲 不处理 资料来源： 病人家属其他入院介绍： 住院须知 对症宣教 饮食 环境设施 责任护士 责任医生 护士长 其他生命体征： T 口 耳 腋 36.5 P 72 次/ 分 HR 72 次/ 分 R 20 次 / 分 BP 116/62 mmHg SPO2 100 % 体重 69 Kg 身高 184 cm 简要病情：患者因“ 机器伤致左示中指出血疼痛一小时” 收住；入院时,患者神清,左示中指外敷料包扎少许渗血；查体观：左示指中节背

23、侧有一斜行切口,创缘不齐,左中指中节背侧有一斜行切口,创缘尚其,以上伤口出血活跃,污染严峻；首测 T：36.5 , P：72 次 / 分, R： 20 次/ 分, BP：116/62mmHg；ADL评定：二级；心理社会精神评估：寂静 / 合作口是 否 婚姻 已婚 文化水平 中学 宗教信仰 无 对疾病熟悉： 完全熟悉 部分熟悉 不熟悉是否接受医护方案健康指导： 否 是 部分接受 心情（病人自诉、外在表现）：因“ 机器伤致左示中指出血疼痛一小时”住院顾虑： 无 有（经济方面 / 照管方面 / 家庭方面 / 其他）近期个人重大大事： 无 有（结婚 / 离婚 / 丧偶 / 其他沟通方式：口语言 口文字

24、 口手势 表达与懂得才能：口良好 口差 与人沟通：口良好 口差吸烟：口不吸 口吸（每日 支,已吸 年）口已戒（年）饮酒：不饮口 偶饮口 大量口（每日 两 酒）口已戒（年）药物依靠 / 药隐：口无 口有 吸毒：口无 口有 过敏史：无口 有口（过敏药物/ 物品名称 过敏反应表现）曾患疾病 无 曾做过手术 无家属态度： 关怀 不关怀 过于关怀 无人照管 压疮：Braden评分 评分23 分 ADL 评分二级 坠床 / 跌倒评分 3 分 坠床 / 跌倒告知书 疼痛：评分 （部位 左示指 性质 连续时间 间隔时间 其他：神经系统：意识：口清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化： 无 有 失定向力

25、 肌力分级：5 级呼吸系统： 咽充血： 无 有 咽痛： 无 有 咳嗽： 无 有 咳痰： 无 有 哮鸣音 啰 音心血管系统： 心悸 胸痛 气急 胸闷 心律不齐 头晕 黑朦 颈静脉怒张 四周循环差泌尿系统评估：排尿： 正常尿频： 无 有尿急： 无 有尿痛： 无 有 失禁其他无腹泻： 无 有 次/ 日 排便： 正常 排尿方式： 留置导尿 膀胱造瘘 尿袋外接尿色清夜尿增多： 无 有腹痛： 无 有消化系统：食欲 : 正常 不振 增加恶心： 无 有呕吐： 无 有腹胀： 无 有便秘口腔黏膜：口腔溃疡 无 有 牙龈肿痛 无 有感觉：视力正常 视力低下 （左 / 右）失明 （左 / 右）其他 听力正常 听力下降

26、 （左 / 右）失聪 （左 / 右）其他皮肤： 正常 潮 红 黄 疸 苍 白 紫 绀 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 痒 水肿（部位 程度 破 损 部位 右环指 程度出院后居住： 与父母 与配偶 与子女 与亲属 独居 社区医院 养老院 疗养院 其他出院后照管者： 父母 配偶 子女 亲属 独居 保姆 社工 理想者 其他补充责任护士 麻春微 上级护士 金鸯鸯 记录日期 / 时问 2022-03-15 8 / 31 一般临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）（二）护理方案单时间护理问题 / 相关因素目标措施评判签9-疼痛：（1）患者疼痛的刺激因减轻或排除疼痛刺激： 1 病人疼痛的诱发因素是消名（ 1）

27、当病人咳嗽或深呼吸时,用手托住伤口或用枕头抵住除；15 （1）化学刺激：与炎症、伤口；（2）当伤口外固定过紧时, 调整到能耐受的程度； （ 3）2 病人在应用护理措施后疼痛创伤有关当伤口有炎症时,协作医师准时换药；（4）当病人下床活减轻的程度：素被排除或减弱（2）心理因素： 与幻觉（2）患者疼痛消逝或减动时,用吊带托起受伤或手术肢体； 5 ）维护良好的姿态与（ 1）感觉舒服；痛、紧急有关体位, 以减轻卧床过久引起的不适；（ 6）对需翻身的病人,（ 2）能入睡或寂静休息；轻应妥当爱护好伤肢和术肢,防止对伤肢和术肢的过度转动及（ 3）能进行日常活动；被褥对创面的直接压迫；（7）帮忙病人保持身体凉快

28、舒服,去除刺激物； （8）进行适当的背部按摩以分散留意力；（ 9）制造条件使病人有足够的休息和睡眠；减轻疼痛：（1）心理方法：催眠与示意,以分散留意力,减轻焦虑与不 适； （2）生理方法：热、冷敷,按摩,治疗性的沐浴,必 要时使用镇痛药,留意观看其疗效和不良反应；9-潜在并发症 - 手部血液1 、病人肢体血液循环能得（ 1）较舒服的卧位,用枕头、支架将患手垫起,略高于心病人手部未发生血液循环障循环障碍；碍；脏水平,以促进静脉和淋巴回流,减轻肢体肿胀；（2）避到重点观看；17 免患肢长时间在卧位下侧,以免影响血液循环,加重水肿；病人一旦显现手部血液循环障2 病人一旦显现血液循环障碍能得到准时处理

29、（ 3）病人坐位、立位时,患肢悬吊于胸前,勿下垂或随步碍,能得到准时处理；行而甩动；病情答应时,尽早开头患肢活动；9 / 31 超短波治疗,促进水肿消退；9-有皮肤受损的危急- 神病人明白皮肤受损的危急告知病人尽量防止导致皮肤损耗的危急因素；（1）留意保病人是否明白手部皮肤损耗的持与锋利、硬物间的距离,谨防擦伤和碰伤；（2）洗手时,经损耗后手部感觉、运因素与防止方法；危急因素与防止方法；18 动障碍和肌萎缩先用健手试温（在45左右）,后将患手浸入水中,以免病人未显现皮肤受损；烫伤；（3）防手部无力握物而自伤,如使用热水瓶时烫伤；病人是否显现手部皮肤损耗；（ 4）冰冷季节手指留意保暖,防冻伤；9

30、-（5）学问缺乏： 功能锻病人及家属明白功能锤炼向病人及其家属说明功能锤炼对手外伤治疗与康复病人是否已进行功能锤炼；的重要性；帮忙病人制定切实可行的锤炼方案；皮炼学问；对手外伤治疗与康复的重病人功能锤炼程序与方法是否肤损耗直接缝合术后：术后疼痛、肿胀减轻后,19 要性；练习握拳、屈伸手指、腕部屈伸和旋转活动；伤正确；病人基本把握功能锤炼的口拆线后,练习用力握拳和手的伸屈、内收、外展等活动；用工艺疗法,增加锤炼爱好；在患手活动方案、步骤与方法；进行到肯定程度时, 指导病人作适当的嬉戏或工艺：病人未显现或少显现功能 障碍；用筷子夹豌豆,用指尖拾竹签,用手和手指捏粘土、塑泥人、绘画、写字等；一般临床

31、科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）10 / 31 （三）每日系统评估单患者姓名韩寒性别男床号3015病历号44414评估时间 09-15 评估护士麻春微（1）（2）时间Braden坠床 / 跌ADL 疼 痛小儿坠床 / 跌倒小儿 BradenQ 心理社会评估评分倒评分评分评分危急因素评分评分09-15 21分4分100 分3 分0916 23分3 分100 分3 分09-17 3 分100 分2 分09-18 3 分100 分2 分09-19 23分3 分100 分1 分系统评分 : 符合者请在 打“ ” 另有反常请在相应表格中补充时间神经系统心血管系统呼吸系统消化系统泌尿生殖口腔黏膜反常补

32、充评估者09-15 意识 清醒 模糊 嗜睡 正常 心悸 胸闷 心律 正常 咽充血 正常 食欲系统 正 常 麻春微 正 常谵妄 昏迷瞳孔变化 正常不齐 胸痛 气急 头晕 黑咽痛 咳嗽 咳痰恶 心 呕 吐 腹 尿频 尿口 腔 溃 疡 09-16 朦 颈静脉怒张 四周循环急 尿痛麻 春大 小 失定向力 肌力分级哮鸣音 啰音 给氧胀 腹痛 腹泻牙龈肿痛差 正 常意识 清醒 模糊 嗜睡 正常 咽充血 正常 食欲 正 常 正常 心悸 胸闷 心律谵妄 昏迷瞳孔变化 正常不齐 胸痛 气急 头晕 黑咽痛 咳嗽 咳痰恶 心 呕 吐 腹 尿频 尿口 腔 溃 疡 朦 颈静脉怒张 四周循环急 尿痛牙龈肿痛微大 小 失定

33、向力 肌力分级哮鸣音 啰音 给氧胀 腹痛 腹泻11 / 31 差09-17 意识 清醒 模糊 嗜睡 正常 心悸 胸闷 心律 正常 咽充血 正常 食欲 正 常 正 常 麻 春谵妄 昏迷瞳孔变化 正常不齐 胸痛 气急 头晕 黑咽痛 咳嗽 咳痰恶 心 呕 吐 腹 尿频 尿口 腔 溃 疡 朦 颈静脉怒张 四周循环急 尿痛牙龈肿痛微大 小 失定向力 肌力分级哮鸣音 啰音 给氧胀 腹痛 腹泻差09-18 意识 清醒 模糊 嗜睡 正常 心悸 胸闷 心律 正常 咽充血 正常 食欲 正 常 正 常 麻 春谵妄 昏迷瞳孔变化 正常不齐 胸痛 气急 头晕 黑咽痛 咳嗽 咳痰恶 心 呕 吐 腹 尿频 尿口 腔 溃 疡

34、 09-19 朦 颈静脉怒张 四周循环急 尿痛牙龈肿痛微大 小 失定向力 肌力分级哮鸣音 啰音 给氧胀 腹痛 腹泻差 正 常 正 常 意识 清醒 模糊 嗜睡 正常 咽充血 正常 食欲麻 春 正常 心悸 胸闷 心律谵妄 昏迷瞳孔变化 正常不齐胸痛 气急 头晕 黑咽痛 咳嗽 咳痰恶 心 呕 吐 腹 尿频 尿口 腔 溃 疡 朦 颈静脉怒张 四周循环急 尿痛牙龈肿痛微大 小 失定向力 肌力分级哮鸣音 啰音 给氧胀 腹痛 腹泻差意识 清醒 模糊 嗜睡 谵 正常 心悸 胸闷 心律不 正常 咽充血 咽 正常 食欲 恶 正 常 正 常 口妄 昏迷瞳孔变化 正常 大齐 胸痛 气急 头晕 黑朦痛 咳嗽 咳痰 哮心

35、 呕 吐 腹 胀尿频 尿急腔 溃 疡 牙 颈静脉怒张 四周循环差 尿痛龈肿痛 小 失定向力 肌力分级鸣音 啰音 给氧 腹痛 腹泻意识 清醒 模糊 嗜睡 谵 正常 心悸 胸闷 心律不 正常 咽充血 咽 正常 食欲 恶 正 常 正 常 口妄 昏迷瞳孔变化 正常 大齐 胸痛 气急 头晕 黑朦痛 咳嗽 咳痰 哮心 呕 吐 腹 胀尿频 尿急腔 溃 疡 牙 颈静脉怒张 四周循环差 尿痛龈肿痛 小 失定向力 肌力分级鸣音 啰音 给氧 腹痛 腹泻意识 清醒 模糊 嗜睡 谵 正常 心悸 胸闷 心律不 正常 咽充血 咽 正常 食欲 恶 正 常 正 常 口齐 胸痛 气急 头晕 黑朦尿频 尿急腔 溃 疡 牙妄 昏迷瞳

36、孔变化 正常 大痛 咳嗽 咳痰 哮心 呕 吐 腹 胀 颈静脉怒张 四周循环差 尿痛龈肿痛 小 失定向力 肌力分级鸣音 啰音 给氧 腹痛 腹泻意识 清醒 模糊 嗜睡 谵 正常 心悸 胸闷 心律不 正常 咽充血 咽 正常 食欲 恶 正 常 正 常 口妄 昏迷瞳孔变化 正常 大齐 胸痛 气急 头晕 黑朦痛 咳嗽 咳痰 哮心 呕 吐 腹 胀尿频 尿急腔 溃 疡 牙 颈静脉怒张 四周循环差 尿痛龈肿痛 小 失定向力 肌力分级鸣音 啰音 给氧 腹痛 腹泻意识 清醒 模糊 嗜睡 谵 正常 心悸 胸闷 心律不 正常 咽充血 咽 正常 食欲 恶 正 常 正 常 口妄 昏迷瞳孔变化 正常 大齐 胸痛 气急 头晕

37、黑朦痛 咳嗽 咳痰 哮心 呕 吐 腹 胀尿频 尿急腔 溃 疡 牙 颈静脉怒张 四周循环差 尿痛龈肿痛 小 失定向力 肌力分级鸣音 啰音 给氧 腹痛 腹泻12 / 31 一般临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）（四）护理记录单时T P HP R B 意SP吸氧入量名性方出量性基础特别情形及处理（包括健康训练主要内容）护士间O2 护理签名方FIO2 方名识2022-09-15 17:503677220120式式称质式称质患者完善急诊术前各项预备工作,于15:48 送入手麻.82/74术室,在臂丛麻醉下行 “ 清创 +伸肌腱修复术 +骨折内固定术” ,术毕返回病房,测T：36.8, P：72 次

38、/春分, R：20 次/分, BP：120/74mmHg ；术后患者精神软,左手石膏托外固定稳妥,松紧相宜,外敷料包扎微清洁干燥,现患肢处于麻醉状态,予抬高；术后嘱其去枕平位 4 小时后适当卧床休息,禁饮禁食 4 小时后改普食,防止刺激性食物,禁吸烟,住院跌倒因子评 分： 4 分, Braden 评分： 21 分, ADL 评定：二级,遵医嘱予二级护理,抗炎、活血、补液等治疗,已向 患者讲解术后留意事项,患者协作；23: 30患者精神较前好转,班内已进食, 左手石膏托外麻09-16 固定稳妥,松紧相宜,外敷料包扎清洁干燥,现患肢春感觉已复原,感切口疼痛能忍,VAS疼痛评分： 3 分,患肢予抬高

39、,患者协作,已入睡；微患者精神可, 左手石膏托外固定稳妥,松紧相宜,麻07：30外敷料包扎清洁干燥,感切口疼痛能忍,VAS疼痛评13 / 31 分： 3 分,患肢予抬高,患者协作,夜间睡眠可春微16：00患者术后第一天, 精神可, 左手石膏托外固定稳麻09-19 妥,松紧相宜,外敷料包扎清洁干燥,感切口疼痛能春忍, VAS疼痛评分： 3 分,患肢予抬高,班内指导患者适当行患肢肘关节屈伸功能锤炼,每日 3-4 次,每微次 5-10min ,加强养分,促进伤口愈合,患者协作；住院跌倒因子评分：3 分, Braden 评分： 22 分；患者心情舒服,左示中指伤口愈合可, 无渗出 , 无发麻10: 0

40、0红, 轻肿胀,未拆线,左手石膏托外固定稳妥,松紧相宜,外敷料包扎清洁干燥,自诉切口无明显疼痛,春患肢肘关节屈伸活动可,ADL评定：二级,患者今日要求出院,遵医嘱予出院；出院诊断： 1. 左示中指微切割伤 2. 左示中指伸肌腱断裂3. 左示指中节指骨骨折；出院指导： 1. 加强养分,禁烟酒及辛辣食物；2.连续行患肢的功能位锤炼,二- 三天换药一次,术后两周拆线； 3. 按时服用出院带药,不适随诊；14 / 31 基础护理代号备注：A 翻身、 B 拍背、 C 皮肤护理、 D 洗头、 E 口腔护理、 F 气管护理、 G 抬臀、 H 留置针护理、 I 导管护理、 J 雾化吸入、 K 会阴护理、L 背

41、部护理、 M 功能锤炼、 N 吸痰一般临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三） 一 入院护理评估单姓名 司马明 性别 男 年龄 78 床位号 6022 病历号 42225 民族汉族 国藉 中国 地址 浙江省东阳市南马镇西田小区 入科时间 2022-09-16 入院诊断 1. 慢性支气管炎伴感染 2. 肺气肿医疗费用支付方式： 医保 自费联系人：姓名 司马昭 与患者关系 父子 联系电话 152*6321 患者类型： 一般 产科 儿科入院方式： 步行 扶行 轮椅 平车 抱入 其他 卫生处置： 沐浴 更衣 剃须 剪指甲 不处理 资料来源： 病人 家属其他入院介绍： 住院须知 对症宣教 饮食 环境设施

42、 责任护士 责任医生 护士长 其他生命体征： T 口 耳 腋 37.20 P 86 次 / 分 HR 88 次/ 分 R 19 次 / 分 BP 140/80 mmHg SPO 2 98 % 体重 52 Kg 身高 176 cm 简要病情：患者因“ 反复咳痰喘 4 余年,加重 1 天” 收住入院；入院时神志清,精神软,咳嗽、咳痰,痰呈黄色粘痰,痰不多,自行咳出困难,夜间咳嗽次数增多,伴胸闷、气急,不能平卧,伴胸痛,双肺呼吸音粗,两肺可闻及痰鸣音；查胸部 CT：慢支伴感染、肺气肿；ADL评定：二级；心理社会精神评估：寂静 / 合作口是 否 婚姻 已婚 文化水平 学校 宗教信仰 无 对疾病熟悉：

43、完全熟悉 部分熟悉 不熟悉是否接受医护方案健康指导： 否 是 部分接受 心情（病人自诉、外在表现）：因“ 反复咳痰喘 4 余年,加重 1 天”住院顾虑： 无 有（经济方面 / 照管方面 / 家庭方面 / 其他）近期个人重大大事： 无 有（结婚 / 离婚 / 丧偶 / 其他沟通方式：口语言 口文字 口手势 表达与懂得才能：口良好 口差 与人沟通：口良好 口差吸烟：口不吸 口吸（每日 支,已吸 年）口已戒（年）饮酒：不饮口 偶饮口 大量口（每日 两 酒）口已戒（年）药物依靠 / 药隐：口无 口有 吸毒：口无 口有 过敏史：无口 有口（过敏药物/ 物品名称 过敏反应表现）曾患疾病 无 曾做过手术 无

44、家属态度： 关怀 不关怀 过于关怀 无人照管 压疮：Braden评分 评分23 分 ADL 评分二级 坠床 / 跌倒评分 3 分 坠床 / 跌倒告知书 疼痛：评分 （部位 胸痛 性质 连续时间 间隔时间 其他：神经系统：意识：口清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化： 无 有 失定向力 肌力分级：5 级呼吸系统： 咽充血： 无 有 咽痛： 无 有 咳嗽： 无 有 咳痰： 无 有 哮鸣音 啰 音心血管系统： 心悸 胸痛 气急 胸闷 心律不齐 头晕 黑朦 颈静脉怒张 四周循环差泌尿系统评估：排尿： 正常尿频： 无 有尿急： 无 有尿痛： 无 有 失禁其他无腹泻： 无 有 次/ 日 排便：

45、正常 排尿方式： 留置导尿 膀胱造瘘 尿袋外接尿色清夜尿增多： 无 有腹痛： 无 有消化系统：食欲 : 正常 不振 增加恶心： 无 有呕吐： 无 有腹胀： 无 有便秘15 / 31 口腔黏膜：口腔溃疡 无 有 牙龈肿痛 无 有感觉：视力正常 视力低下 （左 / 右）失明 （左 / 右）其他 听力正常听力下降 （左 / 右）失聪 （左 / 右）其他皮肤： 正常 潮 红 黄 疸 苍 白 紫 绀 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 痒 水肿（部位 程度 破 损 部位 程度出院后居住： 与父母 与配偶 与子女 与亲属 独居 社区医院 养老院 疗养院 其他出院后照管者： 父母 配偶 子女 亲属 独居 保姆 社工

46、 理想者 其他补充责任护士 麻春微 上级护士 陈乐昂 记录日期 / 时问记录日期 / 时问 03-15 一般临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）（二）护理方案单时间护理问题 / 相关因素目标措施评判签名09-16 气体交换受损- 肺泡病人能维护正确气体交换,观看病人的生命体征,特别是呼吸频率、节律、深病人的精神状态良好；动脉血气分麻过度充气致肺毛细血管表现为动脉血气分析显示度及使用帮助呼吸机的情形；监测动脉血气分析值析在正常值范畴内春受挤压而退化,产生通气低氧血症改善, 精神状态好的变化；微/血流比例失调转或不加重；给病人供应有利于呼吸的体位,如端坐位或高枕卧位；赐予连续低流量氧气吸入,氧

47、气流量 1-2L/min ；氧疗期间常常观看导管有无堵塞或脱出,每 8-12h 更换鼻导管 1 次,每次更换应改插另一鼻孔以减轻对鼻腔粘膜的刺激；09-18 潜在并发症-肺部感染病人显现肺部感染能被及保持病室空气新奇,每日通风 2 次,每次 15-30min ,体温正常,痰液的变少；血白细胞麻- 吸烟及肺部慢性病变时发觉并处理；并防止受凉；保证湿化给氧, 定期更换湿化用的蒸及分类计数正常春所致肺防备系统受损害馏水； 吸烟者劝其戒烟, 并告知病人吸烟的危害；微告知病人尽量防止到人员集中的公共场所,少接触烟尘及刺激物；16 / 31 09-19 学问缺乏：缺乏堵塞性出 院 前 病 人 学 会 呼

48、吸指导病人做旨在改善呼吸功能的呼吸操,包括腹式出院前病人学会呼吸操；麻肺气肿的保健学问操；病人能说出家庭氧疗呼吸和缩唇呼吸：腹式呼吸： 护士将双手放在病春的好处；人肋弓下,同时嘱病人用鼻吸气,吸气时病人将其微腹部向外膨起,顶着护士的双手,屏气1-2s 以使肺泡张开；呼气时,护士用手在病人肋弓下方轻轻 施加压力,同时让病人用口渐渐呼出气体；病人 同护士一起练习几次后,让病人将自己的手放在肋 弓下方进行练习,病人学会后,嘱病人每小时练习2-3 次；缩唇呼吸：让病人用鼻一般临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三） 三 每日系统评估单患者姓名司马明 性别男床号6022病历号42225评估时间 09-1

49、6 评估护士麻春微（1）时间Braden坠床/ 跌ADL 疼 痛小儿坠床 / 跌倒小儿心理社会评估评分倒评分评分评分危急因素评分BradenQ 评分9-16 20分4 分40 分3分17 4 分40 分3分17 / 31 18 4 分40 分3分呼吸系统消化系统泌尿生殖口腔黏膜反常补充（2）19 4 分40 分3分20 4 分40 分3分21 4 分40 分3分22 4 分40 分3分23 20分4 分40 分3分24 4 分40 分3分25 4 分40 分3分26 4 分40 分3分27 4 分40 分3分28 4 分40 分3分29 4 分40 分3分30 20分4 分40 分3分10-0

50、1 4 分40 分3分2 4 分40 分分3 23分1 分40 分1分系统评分 : 符合者请在 打“ ” 另有反常请在相应表格中补充时间神经系统心血管系统评估者系统18 / 31 9-16 意识 清醒 模糊 嗜睡 正常 心悸 胸闷 心 正常 咽充血 咽 正常 食欲 正 常 正 常 麻春微谵妄 昏迷瞳孔变化 正常律不齐 胸痛 气急 头晕痛 咳嗽 咳痰恶 心 呕 吐 腹 尿频 尿口 腔 溃 疡 黑朦 颈静脉怒张 四周急 尿痛大 小 失定向力 肌力分级 哮鸣音 啰音 胀 腹痛 腹泻牙龈肿痛循环差给氧17 意识 清醒 模糊 嗜睡 正常 心悸 胸闷 心 正常 咽充血 咽 正常 食欲 正 常 正 常 麻

51、春谵妄 昏迷瞳孔变化 正常律不齐 胸痛 气急 头晕痛 咳嗽 咳痰恶 心 呕 吐 腹 尿频 尿口 腔 溃 疡 18 黑朦 颈静脉怒张 四周急 尿痛微大 小 失定向力 肌力分级 哮鸣音 啰音 胀 腹痛 腹泻牙龈肿痛循环差给氧 正 常意识 清醒 模糊 嗜睡 正常 食欲 正 常 麻 春 正常 心悸 胸闷 心 正常 咽充血 咽谵妄 昏迷瞳孔变化 正常律不齐 胸痛 气急 头晕痛 咳嗽 咳痰恶 心 呕 吐 腹 尿频 尿口 腔 溃 疡 19 黑朦 颈静脉怒张 四周急 尿痛微大 小 失定向力 肌力分级 哮鸣音 啰音 胀 腹痛 腹泻牙龈肿痛循环差给氧 正 常意识 清醒 模糊 嗜睡 正常 食欲 正 常 麻 春 正常

52、 心悸 胸闷 心 正常 咽充血 咽谵妄 昏迷瞳孔变化 正常律不齐 胸痛 气急 头晕痛 咳嗽 咳痰恶 心 呕 吐 腹 尿频 尿口 腔 溃 疡 20 黑朦 颈静脉怒张 四周急 尿痛微大 小 失定向力 肌力分级 哮鸣音 啰音 胀 腹痛 腹泻牙龈肿痛循环差给氧 正 常意识 清醒 模糊 嗜睡 正常 食欲 正 常 麻 春 正常 心悸 胸闷 心 正常 咽充血 咽谵妄 昏迷瞳孔变化 正常律不齐 胸痛 气急 头晕痛 咳嗽 咳痰恶 心 呕 吐 腹 尿频 尿口 腔 溃 疡 21 黑朦 颈静脉怒张 四周急 尿痛微大 小 失定向力 肌力分级 哮鸣音 啰音 胀 腹痛 腹泻牙龈肿痛循环差给氧 正 常意识 清醒 模糊 嗜睡

53、正常 食欲 正 常 麻 春 正常 心悸 胸闷 心 正常 咽充血 咽谵妄 昏迷瞳孔变化 正常律不齐 胸痛 气急 头晕痛 咳嗽 咳痰恶 心 呕 吐 腹 尿频 尿口 腔 溃 疡 微 黑朦 颈静脉怒张 四周急 尿痛大 小 失定向力 肌力分级 哮鸣音 啰音 胀 腹痛 腹泻牙龈肿痛循环差给氧22 意识 清醒 模糊 嗜睡 正常 心悸 胸闷 心 正常 咽充血 咽 正常 食欲 正 常 正 常 麻春微谵妄 昏迷瞳孔变化 正常律不齐 胸痛 气急 头晕痛 咳嗽 咳痰恶 心 呕 吐 腹 尿频 尿口 腔 溃 疡 黑朦 颈静脉怒张 四周急 尿痛大 小 失定向力 肌力分级 哮鸣音 啰音 胀 腹痛 腹泻牙龈肿痛循环差给氧19

54、/ 31 23 意识 清醒 模糊 嗜睡 正常 心悸 胸闷 心 正常 咽充血 咽 正常 食欲 正 常 正 常 麻春微谵妄 昏迷瞳孔变化 正常律不齐 胸痛 气急 头晕痛 咳嗽 咳痰恶 心 呕 吐 腹 尿频 尿口 腔 溃 疡 黑朦 颈静脉怒张 四周急 尿痛大 小 失定向力 肌力分级 哮鸣音 啰音 胀 腹痛 腹泻牙龈肿痛循环差给氧24 意识 清醒 模糊 嗜睡 正常 心悸 胸闷 心 正常 咽充血 咽 正常 食欲 正 常 正 常 麻春微谵妄 昏迷瞳孔变化 正常律不齐 胸痛 气急 头晕痛 咳嗽 咳痰恶 心 呕 吐 腹 尿频 尿口 腔 溃 疡 25 黑朦 颈静脉怒张 四周急 尿痛麻春微大 小 失定向力 肌力分

55、级 哮鸣音 啰音 胀 腹痛 腹泻牙龈肿痛循环差给氧 正 常意识 清醒 模糊 嗜睡 正常 食欲 正 常 正常 心悸 胸闷 心 正常 咽充血 咽谵妄 昏迷瞳孔变化 正常律不齐 胸痛 气急 头晕痛 咳嗽 咳痰恶 心 呕 吐 腹 尿频 尿口 腔 溃 疡 26 黑朦 颈静脉怒张 四周急 尿痛麻春微大 小 失定向力 肌力分级 哮鸣音 啰音 胀 腹痛 腹泻牙龈肿痛循环差给氧 正 常意识 清醒 模糊 嗜睡 正常 食欲 正 常 正常 心悸 胸闷 心 正常 咽充血 咽律不齐 胸痛 气急 头晕 尿频 尿谵妄 昏迷瞳孔变化 正常痛 咳嗽 咳痰恶 心 呕 吐 腹口 腔 溃 疡 27 黑朦 颈静脉怒张 四周急 尿痛麻春微

56、大 小 失定向力 肌力分级 哮鸣音 啰音 胀 腹痛 腹泻牙龈肿痛循环差给氧 正 常意识 清醒 模糊 嗜睡 正常 食欲 正 常 正常 心悸 胸闷 心 正常 咽充血 咽谵妄 昏迷瞳孔变化 正常律不齐 胸痛 气急 头晕痛 咳嗽 咳痰恶 心 呕 吐 腹 尿频 尿口 腔 溃 疡 28 黑朦 颈静脉怒张 四周急 尿痛麻春微大 小 失定向力 肌力分级 哮鸣音 啰音 胀 腹痛 腹泻牙龈肿痛循环差给氧 正 常意识 清醒 模糊 嗜睡 正常 食欲 正 常 正常 心悸 胸闷 心 正常 咽充血 咽谵妄 昏迷瞳孔变化 正常律不齐 胸痛 气急 头晕痛 咳嗽 咳痰恶 心 呕 吐 腹 尿频 尿口 腔 溃 疡 黑朦 颈静脉怒张

57、四周急 尿痛大 小 失定向力 肌力分级 哮鸣音 啰音 胀 腹痛 腹泻牙龈肿痛循环差给氧29 意识 清醒 模糊 嗜睡 正常 心悸 胸闷 心 正常 咽充血 咽 正常 食欲 正 常 正 常 麻春微谵妄 昏迷瞳孔变化 正常律不齐 胸痛 气急 头晕痛 咳嗽 咳痰恶 心 呕 吐 腹 尿频 尿口 腔 溃 疡 黑朦 颈静脉怒张 四周急 尿痛大 小 失定向力 肌力分级 哮鸣音 啰音 胀 腹痛 腹泻牙龈肿痛循环差给氧20 / 31 30 意识 清醒 模糊 嗜睡 正常 心悸 胸闷 心 正常 咽充血 咽 正常 食欲 正 常 正 常 麻春微谵妄 昏迷瞳孔变化 正常律不齐 胸痛 气急 头晕痛 咳嗽 咳痰恶 心 呕 吐 腹

58、 尿频 尿口 腔 溃 疡 黑朦 颈静脉怒张 四周急 尿痛大 小 失定向力 肌力分级 哮鸣音 啰音 胀 腹痛 腹泻牙龈肿痛循环差给氧10-01 意识 清醒 模糊 嗜睡 正常 心悸 胸闷 心 正常 咽充血 咽 正常 食欲 正 常 正 常 麻春微谵妄 昏迷瞳孔变化 正常律不齐 胸痛 气急 头晕痛 咳嗽 咳痰恶 心 呕 吐 腹 尿频 尿口 腔 溃 疡 2 黑朦 颈静脉怒张 四周急 尿痛麻春微大 小 失定向力 肌力分级 哮鸣音 啰音 胀 腹痛 腹泻牙龈肿痛循环差给氧 正 常意识 清醒 模糊 嗜睡 正常 食欲 正 常 正常 心悸 胸闷 心 正常 咽充血 咽谵妄 昏迷瞳孔变化 正常律不齐 胸痛 气急 头晕痛

59、 咳嗽 咳痰恶 心 呕 吐 腹 尿频 尿口 腔 溃 疡 3 黑朦 颈静脉怒张 四周急 尿痛麻春微大 小 失定向力 肌力分级 哮鸣音 啰音 胀 腹痛 腹泻牙龈肿痛循环差给氧 正 常意识 清醒 模糊 嗜睡 正常 食欲 正 常 正常 心悸 胸闷 心 正常 咽充血 咽谵妄 昏迷瞳孔变化 正常律不齐 胸痛 气急 头晕痛 咳嗽 咳痰恶 心 呕 吐 腹 尿频 尿口 腔 溃 疡 黑朦 颈静脉怒张 四周急 尿痛大 小 失定向力 肌力分级 哮鸣音 啰音 胀 腹痛 腹泻牙龈肿痛循环差给氧一般临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三） 四 护理记录单时T P HP R B 意SP吸氧FIO2 入量名性方出量性基础特别情

60、形及处理（包括健康训练主要内容）护士间O2 方方名护理签名2022-09-16 16:0识式式称质式称质患者入院后遵医嘱予二级护理,低脂饮食,低流量麻 春吸氧,监测血压,药物予哌拉西林抗感染,多索茶微碱平喘,氨溴索、雾化液化痰等治疗；已告知患者21 / 31 0入院须知,病区环境,疾病学问已告知；0.9 ；凝血麻 春患者今查白蛋白28.6g/L ,白蛋白比例16:50 微因子 VIII264.4% ,结果已报告医生09-18患者咳嗽咳痰气喘较前进一步减轻,夜间休息麻 春16:00 微可,食纳较前增加,二便无反常转变,生化检查回09-19 报：大便隐血2+,白细胞3.78*109 ,空腹血糖麻