医务部下发文件2012.10附件1医疗核心制度

1、三好一满意：服务好，质量好，医德好，群众满意医务应知应会的医疗制度及规章制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、术前制度、疑难病例制度、病例制度、重危抢救制度、交制度、知情同意制度、手术制度、制度、医嘱制度、病案借阅制度、重危抢救手术意外事件制度、转院转科制度。首诊负责制度首诊负责制：初诊的科室即为首诊科室，首先接诊的医师即为首诊医师，首诊医师对所接诊的实行负责制即为首诊负责制。首诊负责制包括医院、科室、医师三级。一.医院首诊负责制：1.凡来我院就诊，均实行首诊负责制。不论任何一律不得拒诊或转外院治疗。2.如确因我院无床收治或其他原因，非转院不可，需符合下述条件之一：一是或及家属要求转

2、院者；二是确诊为传染病、等；三是病情确需住院的，但我院无床的情况下，由首诊医师充分交待其病情及性，家属在病志上签字同意后，方可转至外院。二.科室首诊负责制：1.门诊首诊负责制对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。严禁相互推诿。2.首诊负责制2.1 一般，参照门诊首诊负责制执行，由室护士或导诊员引导至相关科室。2.2 重危如非本科室范畴，首诊医师应首先对进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到

3、来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。2.3 如遇复杂病例，需两科或科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并通知医务部或总值班，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关。当调集到达后，以其中最高者负责组织抢救。三.医师首诊负责制：1.对于初诊，首先接诊的医师即为首诊医师，首诊医师对所接诊的初诊实行负责制。2.首诊医师遇复杂疑难病例难以确诊时，应及时请医师会诊，如合并其它科疾病，请按科室首诊负责制规定处理。3.如病情需要留观察室观察和治疗的，首诊医师将清楚后收入观察室，由观察室医师继续治疗。三级医师查房制度1.科或医师查房每周至少 1 次

4、，应有主治医师、住院医师、护士长和有关参加。内容包括和决定急、重、疑难患者及新入院患者的及治疗计划，医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。2.主治医师查房，一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重症、未明确、治疗效果不好的患者进行重点检查，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护的意见。3.住院医师查房上、下午至少各一次，系统

5、巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者要随时观察处理，及告医师。对新入院、手术后、疑难、待的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。会诊制度1.科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，医师或科召集本科有关卫生技术参加，进行会诊，以进一步明确和诊疗意见。会诊时，由经治医师并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊。2.会诊2.1 门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由持门诊，直

6、接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细在门诊上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科可转回给邀请科室或再请其他有关科室会诊。2.2会诊申请会诊科室下请会诊医嘱，写请会诊，通知被请科室。被邀请科室按申请科室的要求，派主治医师或指定医师根据病情在 24 小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。会诊医师应以对完全负责和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、及处理意见详细于上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能

7、不迟于下班前一小时（急症除外）。会诊应在 24 小时内完成。3.会诊对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。可邀请。急会诊，会诊医师应在 10 分钟内到达。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。4.院内会诊疑难病例需多科（两个专科以上）会诊者，由科提出，经医务部同意，邀请有关医师参加。一般应提前 1 天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊报至医务部。医务部确定会诊时间，并通知有关科室及。会诊由申请科室的科主持，医务部参加。主治医师，必要时院长参加。经治医师及医务部同时作会诊，执行会诊确定的诊疗方案，经治科室对患者治疗有时，由医务

8、部决定收治的科室。5.院外会诊5.1 本院不能解决的疑难病例，可聘请外院来院会诊。由科提出申请，医务部同意。医务部与有关医院联系，按照医师外出会诊管理暂行规定的要求，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主持。主治医师病情，分管住院医师作会诊。5.2 需转外院会诊者，经本科科审签，医务部批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取会诊或会诊的形式，其程序同前。6.外出会诊6.1 外院邀请本院会诊者，按照医师外出会诊管理暂行规定，根据申请会诊医院的要求，医务部派学有专长、临床经验丰富的前往会诊。会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致

9、地检查，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。6.2 医生外出会诊必须由所在科室同意，医务部批准，否则视为医师个人行为。7.会诊时应注意7.1 请会诊科应严格掌握会诊指征。7.2 切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍，会诊要仔细查体，认真，充分发挥我院的综合技术优势，以提出明确的会诊意见。要进行小结，遇有，综合分析会诊意见，由上一级医师或科提出诊疗方案。7.3 任何科室或个人不得以任何理由或借口按正常途径邀请的各种会诊要求。术前制度1.凡病情较重较复杂或难度较大术、新开展术、探查性手术或对年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况术，均要进行。要认真和

10、周密，必要时邀请麻醉科及有关参加。2.时由经治医师病史，提出与鉴别、手术指征及术前准备情况，然后由主治医师补充。3.治疗组术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。4.时应充分意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后形成综合意见，作出明确结论。5.病程应参加者的发言内容及综合意见。6.手术来不及组织术前，需由 2 名副高职以上医师共同会诊决定。疑难病例制度1.凡遇疑难病例，要由科或主治医师主持召开会，有关参加，尽早明确，提出治疗方案，并要做好相关。2.需多科会诊者，由科提出，经医务部同意，邀请有关医师参加。3.一般应提前 1 天将病情摘要、会诊目的及邀请

11、会诊报至医务部。医务部确定会诊时间，并通知有关科室及。4.会诊由申请科室的科主持，医务部参加。主治医师，必要时院长参加。5.经治医师及医务部同时作会诊，执行会诊确定的诊疗方案，经治科室对患者治疗有或涉及多专科疾病，由医务部决定收治到危及患者生命的专科科室。6.对存在操作、手术效果不好、出现并发症、发生院内、较长时间不明确或患者对疗效不满意的病例，主管医务应及告，给予关注，科室认真组织，采取措施，并进行必要的沟通。7.对有医疗事故争议倾向的，科应亲自参与解决，研究制定进一步治疗方案；安排专人接待和家属。其他不得随意解释病情。病例制度1.凡的病例，应在死后一周内全科进行。2.应认真进行，就患者的诊

12、疗过程及原因进行分析，总结经验，查找原因。3.特殊及意外病例，不论是否属于医疗事故，都要当日，并报医务部和院。4.进行尸检的病例须在病理做出后的一周内进行。5.病例由科或治疗组主持，医护参加，必需时请医务部参加，会要有完整，整理病案存档。以小结代替。重危抢救制度1.重危患者的抢救工作，由科、正（副）医师负责组织并主持抢救工作。科或正（副）医师不在时，由最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科或正（副）医师或本科听班。特殊或需跨科协同抢救的应及请医务部、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2.对危重不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各

13、种及时全面。涉及到法律纠纷的，要有关部门。3.参加危重抢救的医护必须明确分工，紧密合作，各负其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救有益的建议，可提请主持抢救认定后实施，主持抢救者下达的口头医嘱，护士必须复诵一遍，并与医师核对药品后执行，并及时补记。4.参加抢救工作的护理应在护士长下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化主持抢救者。5.严格执行交制度和制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末。6.及时向病员家属或讲明病情及预后，以期取得家属或的

14、配合。7.需跨科抢救的重危，医务部或业务副院长可参加抢救工作，并指定主持抢救工作。参加跨科抢救的各科医师应运用本科特长致力于的抢救工作。8.不参加抢救工作的医护不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。9.抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特殊检查科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。10.各科须留有 12 张床位，以备急、重症入院治疗、抢救时使用。交制度1.各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。值班应由具有我院执业资格的医师担任。2.值班医师应提前到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视。危重病员，应于床前交接。3.医师下班

15、前，应将危重病员情况和处理事项于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程，并同时重点扼要记入交班簿。4.值班期间入院，原则上要及时完成书写，如需急救处理或手术来不及书写时，应记首次病程，然后根据时间情况补写。5.值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请医师会诊和处理。6.值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经住院总医师或科批准并交待工作后方可调换。7.值班医师若有手术或会诊需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理请叫时立即前往诊视。8.值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休

16、息时，过后酌情予以适当补休。9.晨，值班医师将病员病情及处理情况向医师，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。10.值班医师每晚 9：30 与值班护士共同查房，包括对陪伴、卫生及安全等全面检查一次。11.值班医师负责值班室的清扫。知情同意制度1.患者入院时，主治医师与患者及家属需签署患者知情同意及委托书及廉洁行医医患承诺书。2.医疗保险患者由于病情需要，需行医保范围外检查或用药时需与患者签署参加基本医疗保险住院自愿承担部分或全部诊疗项目及目录外药物费用。3.由于病情所需并经治疗组后，患者行性检查、处置、治疗及特殊用药时，主治医师需向患者或家属交代病情及医疗行为的必要性和可能出现的，并由

17、人签署意见。4.如患者治疗过程中需输血液制品，输前需与患者签署输血同意书。5.患者手术前（包括手术、门诊手术、择期手术）需与患者及人签署麻醉同意书及手术同意书，如术中因患者病情需要改变术式，须与患者家属重新签定一份手术同意书。6.主治医师需向危重的人交代病情并签署患者通知单并存放于病案中。7.凡，医生必须填写尸体检验申请表。同意与否，均需死者家属签字。手术制度1.一般手术，如阑尾切除术、单纯切除术、急性脓胸、取石、积液、一般四肢手术（不包括截肢）、内窥镜检查等由主治医师、科批准，由有一定经验的医师担任手术者。2.手术如内脏手术、食道手术、各种复杂的矫形术等可能导致残废者，应经科批准，由科或医师

18、担任术者或负责指导手术。3.凡性较大术、疑难复杂术、新开展术、移植术及病情危重又必须行手术治疗的，由科主持全科医师进行术前，并由科或医师担任手术者，同医务部，必要时由分管院长批准。4.实施手术前，必须经患者本人或家属签字同意。患者意识且家属未到的紧急手术，可由 2名副高职以上医师决定，报至医务部或总值班，签字后方可手术。制度制度是保证安全、防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，集务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于的各种治疗、检查物品及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），必须品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号

19、、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的物品，应使用。在使用过程中不适反应，必须立即停用，再次进行工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应妥善保管备查。1.临床科室1.1 开医嘱、处方或进行治疗时，应、床号、住院号（门诊号）。1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查：服药、注射、处置前查；服药、注射处置后床号、和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。1.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。1.4 给药前，注意询问有无过敏史；使用品和时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变

20、质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍。1.5 输血前，需经两人，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2.手术制度2.1 手术室接时，应科别、床号、住院号、手术名称及部位（左右）及其标志。2.2 手术手术前再次核对科别、床号、住院号、手术部位、麻醉方法及用药。2.3 有关要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。2.4 凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，术者、助手、洗手护士、巡回护士须在手术器械敷料登记表上签字方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏

21、体腔内。3.其它制度3.1 检查科室制度3.1.1 采取标本时，科别、床号、住院号、检查目的。3.1.2 收集标本时，科别、床号、住院号、联号、标本数量和质量。核对无误后，取标本者与科室值班护士须行双签字。3.1.3 检验时，检验项目、化验单与标本是否相符。3.1.4 检验后，复核结果。3.1.5 发时，科别、，核对无误后，发者与科室值班护士应行双签字。3.2 血库制度3.2.1 血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。3.2.2 发血时，要与取血人共同科别、床号、住院号、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。核对无误后，发血人与取血人须行双签字。3.

22、2.3 发血后，受血者血液标本保留 24 小时，以备必要。3.3 病理科制度3.3.1 收集标本时，科别、住院号、联号、标本、固定液。核对无误后，送标本者与收集标本者须实行双签字。3.3.2 制片时，、标本种类、临床、病理。3.3.3 发时，复核检查项目、结果、患者、住院号、科室。核查无误后，发报告者与收者须行双签字。3.4 放射线科制度3.4.1 检查时，科别、片号、部位及目的。3.4.2 发时，检查项目、患者、科室。3.5 理疗科及针灸室制度3.5.1 行各种治疗时，科别、住院号、部位、种类、剂量、时间。3.5.2 低频治疗时，极性、电流量、次数。3.5.3 高频治疗时，检查体表、体内有无

23、金属异物。3.5.4 针刺治疗前，检查针数和质量，取针时针数和有无大断针。3.6 特殊科室制度3.6.1 检查时，科别、床号、住院号、检查目的。3.6.2时，、临床、检查结果。3.6.3 发时，复核科别、住院号、床号、检查项目、结果。核实无误后，发者与收者须行双签字。3.7 药房制度3.7.1 配方前，科别、床号、住院号、处方日期。3.7.2 配方时，处方的内容、药物剂量、含量、配伍。3.7.3 发药时，实行“四查、一交待”：药名、规格、含量、用法与处方内容是否相符；标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质，安瓿针剂有无裂痕，各种标志是否清楚，是否超过有效期；、。交待用法及

24、注意事项。医嘱制度1.医嘱种类：1.1 长期医嘱：连续 24 小时以上的治疗措施及护理等，可开长期医嘱，长期医嘱应每天检查及时更改。1.2 临时医嘱：凡属或需 24 小时以内完成的治疗措施或护理等，均开临时医嘱。2医嘱要求：2.1 医生下达医嘱必须按医嘱规格要求写明日期、时间、床号、，字迹要工整清楚，医嘱必须按顺序书写规格化，一律用钢笔书写，不得涂改。2.2 医生下达医嘱后应复核一遍，签字后，护士方可执行。无处方权医师，一律不许下达医嘱。医生不签字或口头医嘱（抢救时除外），护士执行，否则由执行护士承担。2.3 护士执行医嘱时要认真，对可疑或不清楚医嘱，必须查清后方可执行、签字，并注明执行时间。

25、医嘱要每班，每周护士长组织总结一次。转抄医嘱需另一人方可执行。2.4 一般医嘱应在上午 10 时前开出，手术科室应尽早些 ，以便做好复杂处置的准备工作。当日不得开次日医嘱，日间不能开夜间医嘱。2.5 各种治疗、处方或理化检查等，均要填写医嘱。抢救时，由主治医生口述医嘱，另一医生或护士作，药物经医师检查后执行，医生补开医嘱、处方。2.6 术后、转科等，必须重整医嘱，以前医嘱自然作废，护士转抄时用红笔在以前医嘱末划一红线以终止。2.7 凡需要下一班护士执行的临时医嘱交时，必须交待清楚并写好交班。2.8 对已下达的当日医嘱要更改或取消时，应用红在原医嘱后加盖“取消”。已转抄或执行的医嘱，如要取消时，

26、必须与护士取得联系后，方可取消。2.9 术后医嘱，由手术医生书写。附医嘱顺序：一般医嘱：a. 护理级别bc饮食d长期医嘱（如注射、服药、病情观察、出入量、等）。e.临时医嘱（临时用药、处方、胸透、特殊检查等）。病案借阅制度1.根据医疗机构管理规定文件1.1 重申病案借调的范围并非所有人都使用病案，除了就诊使用外，病案的使用权属于医务部及负责临床医疗、教学、研究工作的医务。可允许借调使用的范围：1）再次（复）入院的旧病案的调用；2）临床病例会、病理会、会、尸体病理检查等的调用；3）医务部对医疗事故、差错会、会、尸体病理检查等的调用；4）科学研究、临床教学的示教病案调用。1.2 病案允许借出的期限

27、1）病案借出期限为两周，对长时间（大于 1 个月）不还的医务，停止其继续借阅的权力，直至其全部归还，对丢失病案者应视病案价值给予罚款处理；2）到期若需要继续使用的，由经借人到病案室办理续借手续；3）离院必须首先归还所借病案，持病案室还清所借病案的签字证明，有关部门方可办理离院手续。1.3 根据卫医发2002193 号医疗机构管理规定：第五条：医疗机构应当严格管理，严禁任何人涂改、隐匿、销毁、抢夺、窃取。第六条：除涉及对患者实施医疗活动的医务及医疗服务质量外，其它和个人不得擅自查阅该患者的。因科研、教学需要查阅病案的、需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅，阅后应当归还，不得患者隐私。2.对院