艾滋病在中国：仍有三分之一的感染者未被发现

1、艾滋病在中国：仍有三分之一的感染者未被发现今年是艾滋病传入中国的第 33个年头。中国总体感染 率不足0.1%,远低于国际0.8%的平均水平。但近年来，有 关青年学生、男同群体的艾滋感染成了社会关注的新问题。 本刊记者专访了联合国艾滋病规划署专家委员会委员、中国 疾病预防控制中心首席流行病学家吴尊友研究员。他介绍， 目前青年学生的感染仍未能控制，男男性传播感染达历史最 高点。如果按照联合国艾滋病规划署到2020年诊断90%、治疗90%、治疗有效90%的目标，中国在诊断和治疗覆盖上 还有差距，有约三分之一的感染者未被发现，防艾工作依然 任重道远。学生感染仍未控制三联生活周刊：你曾提过， 2011?

2、2015年，青年学生感染艾滋病新增比例平均每年增长 35%,这一趋势近两年来是否得到了控制？吴尊友：这两年 有所减缓，主要是教育部门和卫生部门做了很多工作。但这 个减缓只是说新诊断报告的学生感染人数没有由现继续上 升，不是说就已经控制住了。2016年15?24岁的学生新增感染案例比2015年略低，2017年相比2016年基本持平。即使 上升幅度减缓，但每年仍有 3000多学生新增案例上报，这 也是一件很严重的事情。因为学生感染和其他成年人群体感 染不一样，成年人感染基本是多年累积后发现的，感染时间 相对较长；青年人感染，则都是最近几年感染的。从这个角度看，青年学生艾滋病传播的问题还没有得到控制

3、。我们每年都会对疫情进行分析。学生感染问题在2005年以前不是什么大问题，从2008年开始，每年都感觉到学生感染人数 在一点一点增加。量变引起质变累积，到 2015年，我们把 过去5年的报告数字累积一看，就很可怕了，平均每年约35% 的增长率，这是在任何群体中都算非常高的。女生的感染在 学生当中是比较少的，在过去7?8年当中，每年报告的新增女生感染案例就是 50?60例之间。学生感染最多的就是男男 性行为造成的。同时，整个15?24岁的青年群体本身的涨幅也是挺高的，平均每年涨幅在10%左右。三联生活周刊：为什么青年人的艾滋感染会如此难以控制？吴尊友：有几方面 的原因。首先是整个社会大环境中，艾

4、滋病感染者总数在增 加。官员和老百姓都有一个非常朴素的概念：一种疾病少了 或没了，就是控制住了，比如 2003年的“非典”没了，所 以就是控制住了，再比如北京现在的流感，至U5?6月病人少了，就是控制住了。但艾滋病与其他传染病不一样：一个病 人感染了，这个病人就永远都是病人，除非去世。随着这些 年艾滋病人的寿命越来越长，病人总的基数越来越大了，感 染者的群体就更多了，所以感染源更多了。其次，随着经济 社会发展，青年人的性观念、性行为和前些年比，都更加开 放，性伴侣数量变多。同时，经济发展使得人口流动性加强， 在特定的时点上，男女性别比例会发展变化，对性行为造成影响。比如农村的健壮小伙子进城打工

5、，有些是单身由来的，他们跟其他异性打工者发生性行为，甚至组建临时家庭。第 三，无论异性恋还是同性恋，无论是奔着恋爱结婚或找性伴 侣的目的，都是大龄者喜欢找低龄者。中国的艾滋病感染者 中，大年龄者的性行为多、感染率更高，而青年人等低龄者 性行为少、感染率低。所以当大年龄组更多倾向于找低龄组 时，艾滋病的感染就会从大龄往低龄传播，这就会导致青年 人感染率上升。三联生活周刊：有业内人士说，感染人数的 增加，跟去做HIV检测的人数增加有关。 青年人的检测趋势 在全国大概处于什么样的位置？吴尊友：应该说全国总体疫 情报告数量的上升，和近年来检测人数上升密切相关。2015年检测了 1.436亿人次，201

6、6年检测1.69亿人次，2017年 检测了 2亿人次，检测人数的确在大幅上升。医疗机构是最 主要的检测渠道，比如所有手术病人我们都会进行检测。2015年的1.436亿人次，医疗机构就检测了1亿多人次，占比超70%o如果要看学生当中做过检测的比例，这些年基本 上都稳定在3%左右，没有明显的增加，对检测人数的增加 几乎没有多大贡献，更多还是因为感染率在上升。值得注意 的是，青年人的自检率是在上升的，现在渠道很多，淘宝上 自检包售价仅30多元，跟女性的怀孕试纸一样。这在检测 环节中叫作初筛，确诊还是需要到当地的医疗、疾控机构去 做。根据初步估计，每年通过网络渠道自检的人次有好几百万，需求巨大。这对于

7、有心理压力、不愿暴露身份、担心隐 私泄露方面是很好的保护，也是未来的一个发展方向。如何 监测高危人群？三联生活周刊：今年是艾滋病传入中国的第33个年头。30多年来，艾滋病的传播发生了哪些变化？吴 尊友：艾滋病主要有三种传播途径：母婴传播、经血液传播 和性行为传播。中国艾滋病最早大规模由现的是经血液传 播，主要是吸毒带来的经血液传播；之后是上世纪90年代中期，中部地区由于人为事故造成的采浆操作污染引发血源 感染。性行为传播此前占比一直不高，但这些年来，三大途 径发生了很大变化。2007年，性行为传播以占比 42.3%首次 超过了经血液传播的 29.2% ,此后性途径感染的比重一直上 升，现在占到

8、了约95%o其中，异性性传播占67%左右，同 性性传播占28%,吸毒和母婴传播加在一起不到5%,最近3年基本上都是这样一个比例。我估计，未来5年也不会有太大变化。如果有，也是异性传播占比缓缓上升， 从目前的67% 继续向70%方向发展，同性传播比例可能会从 28%向25%方 向发展。这一判断的主要依据是，异性恋人群基数特别大， 其感染者占总感染者数量的比例也很大，而男男同性恋人群 占总人口的比例仅1%?2%,其新诊断艾滋病感染者却占到 28%,基本达到最高点，不过不会由现像吸毒感染占比下降 那么快的情况。其实，性传播一直是人类艾滋病流行最主要 的传播方式，全球大约 90%都是性传播，最难预防干

9、预的也是性传播。医疗机构的血液传播，我们有办法控制。吸毒传 播方面，国家采用了美沙酮维持治疗和强制戒毒等措施，这 些措施还是很有效的。三联生活周刊：你估计男男性行为传 播已达历史最顶点。从数据上看，该传播途径增长也是最快 的。由于其群体特征，对男同的监测是否有困难？吴尊友： 艾滋病病例报告系统显示，2006年男男性传播病例构成比为 2.5%, 2015年就达到28%了，是增长最快的传播途径之一。 男同的艾滋病防护与干预工作也是2005年后，中国开始逐渐做起来的，在全国1888个监测哨点中，针对男同群体的 有107个。“男同”是艾滋病 8类重点监测高危人群中社群 组织最发达、也最有响应力的一个群

10、体，而男同中去医院做 检测的少，通过男同组织做检测工作发现的感染者，要远远 多于医疗机构发现的。自检率方面，目前没有统计数字能说 明男同自检率比非男同高，但我们的研究发现，男同中做过 自检的人比没有做过自检的人，更愿意到医疗机构去咨询相 关服务。这就说明，自检给那些原来没有接触过医疗机构的 人提供了更多的选择，能够促进他们得到比较规范的服务。男同群体监测这些年还由现一些新问题，对于性乱和吸毒交 织在一起的病例，没办法界定到底是吸毒还是性传播感染。一般我们讲吸毒传播，都是指注射吸毒通过血液造成传播， 但现在市面上由现了一些新型毒品，比如冰毒、Rush、K粉等，主要功能是兴奋或助性，其中Rush在

11、男同中的使用比例能达到近40%o因为男同的生理原因，用了这些新型物质 会缓减疼痛、增强快感，使人们的性行为发生了改变，会更 多地让人去尝试群交等危险性行为方式。这种毒品和性交织 在一起的传播，我们现在还没有办法去区分和科学评估，只 是试图通过一些技术手段来测算，通过新型毒品使得性传播 感染额外增加的比例大概有多少。目前针对同性恋群体的分 析显示，使用新型毒品者的感染率比不使用者高由2?3倍，使用者更高。三联生活周刊：具体的感染率是多少？吴尊友： 具体的感染率各地方情况不一样，全国的情况差异很大，有 东、中、西部的差异。感染率高的地区，使用新型毒品的感染率肯定更高。107个男同哨点每个都要查 4

12、00?600人/年。以2015年为例，在这些哨点监测中，最低的只有 0.3%,最 高的能达到20%,全国男同群体的感染率总体在 8%。感染 率也是一个相对数。比如，贵阳的感染率很高，每年监测的感染率都在15%?20%甚至更高，但其人群规模小，可能其男 同的总人数才几千人，这样感染者总数就很有限；北京就不 同，男同总量大，同性恋人数可能有20万或更多，虽然监测感染率只有3%?5%,但是感染的人数还是很多的，远远多 于贵阳。三联生活周刊：除男同外，8类高危人群中其他群体的监测情况如何？吴尊友：8类高危人群也分两大类。一 般来讲，男同、性工作者、性病就诊者、吸毒者，这类是容 易被艾滋病毒侵害的；另一

13、类，长途卡车司机、流动人口、孕产妇和学生相对不易被侵害。这些人群的感染率近些年由现了明显的剪刀差，吸毒从以前的7%?8%下降至现在的2%?3%,男同则从以前的1%?2%上升至现在的8%,但性病 就诊者和性工作者的感染率都很低，一直是低于1%。中国性工作者的感染率这么低，实际上是对中国整个艾滋病控制 的一个最大贡献和成就。性工作者在艾滋病的传播中实际上 就相当于一个变压器，如果这个群体感染率高，后果是非常 可怕的，他们不仅基数大，而且一个性工作者如果感染了， 会传染给他们的很多客人，后者再把病毒带回家传染配偶， 那全国的艾滋病感染率就高了。性工作者的低感染率，有时 有人为因素影响。比如，有人上次

14、检测发现了感染，这次再 查他就不参加了，这会低估感染率。另一方面，性工作者还 会流动，而且服务不同群体的性工作者，其艾滋病感染率也 有所不同，低收费的性工作者感染率会高一些。每年我们检 测的性工作者人数很多， 近百万人次，还是能够说明问题的。 我们对各类不同群体有严格的比例，比如娱乐场所只能查 30%?40%,中低档发廊等查 30%?40%,流动站街的性工作 者再查30%?40% o严格按照这个比例来查，难度还是挺大， 也不排除有偷懒的工作人员。三联生活周刊：那我们如何保 证哨点监测数据的准确性？吴尊友：这么多年运转下来还是 可以的，但确实有挑战：你不能保证参与监测的人都具有代 表性。比如说，

15、北京有 20万男同，每年只监测 600人，不 能保证参与检与监测的 600人就能代表20万人的情况。这 600个人中，可能本身就更在意自己的健康保护，感染率比 没来的人低，这是一种可能；还有一种可能是，来参与监测 的人爱表现、乐于交往，性伴侣和性行为多，所以来监测， 这时其感染率可能就高于没来的人。所以不能简单地就数据 看数据，我们会做一个分析研判： 这些数据是怎么收集来的， 监测的人与那些没有参加监测的人，大概有什么差异和区别 等等。为了保证数据收集的科学性和可操作性，我们有一套 监测方案。第一是方法本身的科学性，要通过不同的渠道去 招募，比如男同，会通过网络、浴池以及酒吧去招募，各占 一定

16、比例；第二是工作人员认真与否，不要为了完成任务，随便到工厂找600个人来查，这个我们每年都会培训、 抽查; 第三是整个中心对数据的核查，有哨点监测、抗病毒治疗、 随访管理等几方面的综合核查，看数据收集时是怎么操作的、是否有问题等等，就相当于工厂的生产、监制、验收等 环节。虽然有了这个措施，我并不能说数据绝对准确地反映 了真实情况，但通过全国性的数据质量控制工作，我们相信 至少90%以上的数据是没问题的，达到质量要求的。吴尊友 中国的“四免一关怀”三联生活周刊：相比于 90年代，艾 滋病患者的寿命似乎延长了不少。这个进步是怎么来的？吴尊友：首先是1996年，美籍华裔科学家何大一博士发明“鸡尾酒疗

17、法”，彻底改变了我们应对艾滋病的局面。原来我们看到病人后，都束手无策，只有沮丧，即使诊断由来也没有 药物，不能给病人提供任何帮助。鸡尾酒疗法由现后，加之 抗病毒药物的研发进步，彻底扭转了这种局面。该疗法就像 调试鸡尾酒一样，用多种药阻断病毒复制的不同环节，在艾 滋病防治历史上具有里程碑意义。近几年，我们在科学研究 当中所有的重大进展，都是跟药品有关，主要是新药品的生 现，以及新药品策略性的新运用。其次是我们对艾滋病的认 识也在不断提高。原来我们以为治疗艾滋病一定要等到免疫 功能低到一定程度再治疗，因为很多HIV携带者最初的健康状况还不错，可以不治疗，国际上也是这样做的，所以 2003 年国家最

18、初规定的免费用药标准是CD4 （人体免疫系统中的一种重要免疫细胞，HIV病毒的重点攻击对象） 200个 /mm3 ,后来逐步提升到w 350个/mm3。中国比世界卫生组织 的标准提高得还要快，因为我们在工作中发现，有些病人CD4还没有低于200,可能在300多就开始由现临床症状了。 后来越来越多的国内外研究发现，无论CD4值高低，治疗越早，病人受益效果越好一一两个方面，第一，越早治疗能降 低病毒载量、减少传播几率；第二，能减少其他并发症的发 生与发展。2014年，中国将免费用药的 CD4值标准调到W 500个/mm3,最主要的考虑是减少其传染性，因为每个感染 者都是一个传染源，越早治疗，具作为

19、传染源的作用就越小。2015年，世界卫生组织建议不设置标准。2016年中国调整为CD4无论多少都可以立即接受免费治疗。三联生活周刊： 国家对艾滋病患者提供免费抗病毒药物治疗，当初由台这个 政策是基于什么考量？吴尊友：最主要的还是两个方面：一 方面，2003年“非典”暴发流行后，党和国家领导人对公共 卫生问题的认识发生了彻底改变，开始重视；另一方面，由 于中国在特殊时期、特殊情况发生了大量采浆污染造成的感 染病例，这给了政府很大压力。那时病人自己买药吃，真是 吃不起，一年得花 8万多元。2003年新一届领导班子上台， 种种因素助推了 “四免一关怀”政策的由台。 “四免”是指： 免费给农村及城市低

20、收入病人提供抗病毒治疗药品，免费提 供咨询和初筛检测，免费提供母婴阻断药物和婴儿检测试剂，对艾滋遗孤及受影响儿童提供免费义务教育；“一关怀”是对艾滋病患者及其家属，给予一定的补助和扶持。这也是 中国对于艾滋病防治工作的主要推动之一。对于世界抗击艾 滋病，中国主要的推动作用就在于检测与治疗。一方面，我 们把检测感染者作为控制艾滋病的策略，每年检测上亿人； 另一方面，就是治疗标准的推动与修改。现在我们的免费治疗人数每年增幅很大，2015年新增10万人，2016年新增12 万人。治疗覆盖率 2016年达到了 70%以上，治疗有效率基 本达到了 90%o但这些仍然不够，还有很多挑战。联合国艾 滋病规划

21、署提由到 2020年有三个“90%”的目标，诊断90%、 治疗覆盖90%、治疗有效90%o中国目前的诊断发现率还很低，只接近70%,还有大约三分之一的感染者没被发现。三 联生活周刊：免费用药治疗的财政压力不会很大吗？吴尊 友：财政投入很大，压力也确实很大，但投入是值得的，因 为财政部每年划给卫生部门的资金有上限，蛋糕就这么大， 需要部门内自己协调。比如给你 1.4万亿元，需要安排基本 医保、计划免疫、妇幼保健等方方面面，划给艾滋病板块的 可能也就是其中一块，但治疗艾滋病的人数每年增长是硬增 长，已有病例接受治疗后寿命越来越长，新增治疗病例每年 都在增加，但财政预算考虑不到这么细， 反正蛋糕就这

22、么大， 所以卫生部门只能拆东墙补西墙，保证基本需求，压力很大。我们也在想办法努力降低成本。一方面治疗病人数量增加， 采购药品数量增大，一次多买，可以打折降价。目前每个病 人一线药治疗平均一年花费 2000?2500元，其中有部分病人 由现耐药或毒副反应严重，需要更换二线药，每年药品费用在5000?8000元左右，全国现在约有40多万人接受治疗，仅 药品费用就需要10多亿元。但这只是抗病毒药物治疗的花 费，还有免费的配套检测等，所以花费会更高。很遗憾，我 们的免费药品在国际上相对落后，可能连印度、泰国甚至非 洲的很多国家都比不上，价格高、副作用大、服用不方便。国外药厂靠着垄断的技术在牵制我们，另

23、外，我们争取得也 不够。目前治疗药品主要是专利过期后的国产药，也有部分 专利未过期的进口药，国产药不贵，进口药贵。药品专利到 期后可转为国产，但很多药品还暂时没有国产。同时，中国 的艾滋病人吃药还得吃三种，但在发达国家甚至在非洲一些 国家，基本上都采用复合制剂，即三种药品合成一片，副作 用小，便携性高。这方面，我们还需要继续努力，要让中国 的艾滋病人能够享受国际科学技术进步的成果。抗艾的未来 三联生活周刊：从现阶段看，艾滋病有希望被完全治愈或预 防吗？吴尊友：治愈很难。全球迄今为止只有一个治愈案例， 属于歪打正着，是一位德国医生治疗一个美国白血病人，把 病人骨髓换了，碰巧治愈了艾滋病。这种方法其他人没法用, 一个是要全换骨髓，第二就是当时那个病人的基因有一个片 段对艾滋病的感染有阻碍作用，有这种情况的人非常罕见。目前这种疗法没有由现第二例。艾滋疫苗目前挑战巨大。国 家传染病科技重大专项总设计师、今年获得国家最高科学技 术奖的侯云德院士曾经说过，“十三五”指望疫苗控制艾滋 病是压根不可能的，再下一个 5年研制由艾滋病疫苗是没有 希望的。实际上，在未来 15?20年，都很难看到希望。我们 过去所有疫苗预防疾病的基本原理都是，病毒进入人体以 后，人体免疫系统会产生一种防御能力，这叫抗体，抗体的 特异性能将病毒清除掉。我们就仿造人自然产生免疫能力的 过程来研发、