txz重型颅脑损伤的护理课件

1、重型颅脑损伤的护理尹凤香第1页，共18页。重型颅脑损伤的概念重型颅脑损伤是指格拉斯哥昏迷分级GCS8分，且昏迷6小时的颅脑损伤，是颅脑外科中常见的一种急危重症，其病情凶险，进展迅速，复杂多变，并发症多，致残率、病死率较高。只有细致的观察，及时发现病情变化，恰当的处理及精心的护理，才能有效降低病死率和致残率，改善预后，提高患者生存质量 第2页，共18页。第3页，共18页。重型颅脑损伤的护理一严密观察病情变化 要严密观察患者的意识，瞳孔，生命体征变化。意识是判断患者病情轻重及脑功能状态的可靠指标之一，瞳孔是判断颅脑损伤后病情变化的一项重要指标。如患者处于昏迷状态，脑疝是病情发展最危险的阶段，出现两

2、慢一高即：脉搏慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高的表现，多提示颅内压升高。一侧瞳孔进行性散大，对光反射消失，说明已形成脑疝，对手术来说已为时较晚。所以要求护士要有高度的责任心和对病情要有预见性，1530min观察一次意识瞳孔生命体征，并及时记录，发现异常及时报告医生，及时遵医嘱对症处理。第4页，共18页。意识障碍的临床分期按意识水平下降的程度：嗜睡、昏睡、昏迷伴意识内容改变的意识障碍：1 意识模糊：意识轻度障碍，意识范围缩小，常有定向力障碍，错觉2 谵妄状态：较意识模糊严重，定向力和感知力均有障碍，常有丰富的错觉和幻觉特殊类型的意识障碍：睁眼昏迷-见于大脑皮层广泛损害和脑干上部的网状激活系统损害，

3、患者能无意识的睁眼和闭眼，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无反应，无语言和有目的的动作，四肢无活动或呈去大脑强直第5页，共18页。保持呼吸道通畅 呼吸通畅是重型颅脑损伤患者抢救的关键（二）.由于呕吐，口鼻腔分泌物，无法吸痰，舌根后坠等均是造成呼吸不通畅的原因，易加重脑水肿导致恶性循环。因此必须保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔的呕吐物、分泌物，解除舌根后坠。对深昏迷或昏迷时间较长，呼吸道不畅以及痰液粘稠不易吸出的患者应及时行气管切开。 第6页，共18页。气管切开后应做好以下护理(1)气管切开48h内要注意呼吸情况及气管切口有无出血渗血，有无皮下气肿及皮下血肿，发现异常及时报告医生处理。(2)保持气

4、管套管通畅，采用一次性硅胶气管套管，每日更换气管切开敷料2次，敷料被痰液或血液渗湿时及时更换，防止切口感染，套管口覆盖双层用生理盐水渗湿的纱布，以保持吸入的空气有一定的湿度，并防止灰尘及异物吸入。(3)随时吸痰以保持呼吸道通畅，吸痰时操作应轻柔，每次吸痰不超过15s，连续吸痰不超过3min，严格执行无菌技术操作，以防交叉感染，并准确记录痰的颜色、性质和量，吸痰过程中要注意观察患者的反应。(4)每日雾化吸入24次，定时予气管内滴入湿化液。(5)病室要清洁、安静、舒适，定时开窗和空气消毒，室内温度控制在2025，相对湿度在60%70%。 第7页，共18页。头部引流管的护理(三) 有头部引流管的患者

5、回病房后应首先了解引流管的放置部位，引流目的及注意事项。保持引流通畅，引流管不可牵拉、扭曲、受压，并记录引流液的性质和量。患者外出做检查时应夹闭引流管，以防引流液倒流引起逆行性感染。对烦躁的患者要予约束带适当约束(禁止强行约束，避免颅内压增高)，以防患者自行拔出引流管 第8页，共18页。（四）颅内压的监护长期以来, 临床上把颅内压( ICP) 作为一项重要的观察指标进行直接或间接的测定。1891 年Quincke 首创用腰穿来直接测量颅内压, 直到1960 年Lund2berg 创用了持续ICP 记录, 目前颅内压监测应用微型压力传感器, 将颅内压用记录器描记下来, 对颅内压力的动态变化进行观

6、察。正常成人平卧时ICP20cmH2O(1cmH2O=01098kPa)出现ICP 增高时应引起高度重视。特别在颅脑手术后, 结合病人生命体征、意识可以预测术后出血或脑水肿, 颅脑术后出血易发生在术后24h 内; 脑水肿一般在术后48- 72h 达高峰。因此, 术后3d 内监测颅内压极具临床意义。第9页，共18页。（5)监测血糖的动态变化有资料表明: 脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关, 即伤后血糖值越高, 脑组织损伤重, 预后越差。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。其机制可能为下丘脑腹内侧核和脑干原发或继发损伤所致。该区域损伤后交感神经2 肾上腺髓质系统的兴奋性升高, 血液中儿茶酚

7、胺增高而导致胰高血糖素分泌增加, 同时抑制了胰岛素的分泌。前者使肝糖原大量分解, 血糖增高, 后者降低了血糖的转换功能。又因脑外伤后生长激素增高也可使血糖升高。因此, 应对新入院者急查血糖后, 每隔1- 3d 复查1 次, 以便动态观察血糖值, 了解颅脑损伤程度。对血糖明显增高者用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液加胰岛素治疗, 控制血糖升高, 以防加重脑损害。第10页，共18页。(6)加强营养支持疗法 重型颅脑损伤常出现较长时间昏迷, 出现吞咽及进食困难。由于伤后病人呈高代谢、高分解状态, 能量消耗急增, 易引起不同程度的营养不良, 影响疾病的治疗和预后。常用的营养供给方式有肠外营养(

8、TPN) 和肠内营养( EN) 两 且EN 对维持胃肠功能较TPN 有较多的优越性。颅脑损伤的病人绝大多数胃肠道有消化吸收功能健全, 因此应首选EN。早期进行EN 可降低感染发生率, 一般伤后或术后48h 内置鼻胃管。定时从胃管或造漏管灌注或持续滴注匀浆膳、混合奶、要素膳等肠内营养液。每次灌注营养液前应抽取胃液, 灌注后注意观察有无腹胀、腹泻、便秘、呕吐、食物返流等, 一旦出现不良反映, 应对症处理, 并根据血液检验调整营养配方。如抽出的胃液为咖啡色或病人排柏油样便, 应用去甲肾上腺素冰盐水洗胃3, 15, 冲洗干净后注入氢氧化铝凝胶, 1 次q68h,每次3050ml, 同时注入5%碳酸氢钠

9、, 使胃酸ph 值415。并严密观察血压、脉搏及面色的改变, 避免发生失血性休克 第11页，共18页。饮食护理在伤后23天可遵医嘱给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，保证营养，促进损伤的修复。必要时予鼻饲流质，鼻饲者一般每次注入流质200300ml，24h 1次，鼻饲食物的温度为3840，灌注速度不宜过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎。注食时应抬高床头30，注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管，注意每次喂食前应抽出少许胃液，无异常时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食，及时报告医师;若抽出物为未消化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲量及间隔时间。第12页，共18页。7 亚低温治疗的护理

10、近年来研究结果表明, 轻、中度低温( 3530) 治疗能明显改善脑缺血后神经功能障碍, 减轻脑病理组织学和生化损害程度。降温越早越好, 须抢在脑水肿发生前开始, 以阻断恶性循环, 保护脑细胞。应保持较低的室温( 1820) , 降温前先行人工冬眠, 待病人反射消失、进入冬眠状态后再开始降温。降温速度以每小时1为宜, 降温标准以肛温3235为宜, 一般持续37d。冬眠降温期间严密观察病情, 监测生命体征, 防止冬眠所致低血压发生, 防止降温所致局部冻伤。做好基础护理。第13页，共18页。8口腔护理口腔护理 每日用生理盐水或碳酸氢钠口腔护理2次，口腔护理时要注意观察口腔黏膜是否完整，舌苔情况以及有

11、无口臭。 第14页，共18页。9皮肤护理 皮肤护理 给予气垫床使用，每2h翻身1次，每日擦浴1次。大小便失禁或汗多的患者，要及时更换浸湿衣被，保持床单位干燥、整洁。用约束带的患者要注意：约束带松紧应适宜，以防勒伤皮肤，并班班交接，记录皮肤情况。第15页，共18页。康复期的护理 重型颅脑损伤患者在苏醒后大多留有生理功能障碍，因此，康复的护理非常重要。护理人员应教会患者及家属恢复功能锻炼的正确方法。对于患者有听力、语言方面的障碍，家属应不断的与其说话，让其听音乐等，鼓励其开口说话，给予患者最大的家庭支持，使患者逐步恢复正常生理功能。而对于肢体有功能障碍的患者，应注意保持患者关节在功能位，教会家属对患肢肌肉进行按摩及肢体关节的被动运动，防止肌肉萎缩。鼓励患者逐步坐起及下床活动，协助患者进行肢体主动运动，给予患者最大心理上的支 持第16页，共18页。重型颅脑损的体会重