PICU患者肠内营养的选择策略课件

1、PICU患者肠内营养的选择策略第1页，共46页。营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.第2页，共46页。营养不良造成的危害PICU患者营养不良免疫功能损害换气动

2、力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要营养支持治疗第3页，共46页。PICU患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费第4页，共46页。PICU患者营养支持治疗的演变早期侧重于对热卡和多种基本营养素的补充现代超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。第5页，共46页。危重患者营养支持的目

3、的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症第6页，共46页。危重患者营养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很

4、难有效实施第7页，共46页。营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteral nutrition, PN)肠内营养(Enteral nutrition, EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径第8页，共46页。PN：适应证与禁忌证适应证（B）经肠内未能获得所需足够营养5 d以上的患儿禁忌证（C）休克，严重水电解质和酸碱平衡失调 未纠正时禁用以营养支持为目的的PN补液第9页，共46页。PN：适应证与禁忌证推荐意见（C）（1）严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂（2）停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液46 h 后测定血清甘油三酯浓度，若2.5mmol/L (227mg/d

5、L) ，应暂停使用脂肪乳剂（3）严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝肾病专用氨基酸配方第10页，共46页。年龄（岁）能量（kcal/kg.d）氨基酸(g/kg.d）脂肪(g/kg.d）1607023.023.0350701.52.51.52.5640601.02.01.02.0630501.02.01.02.0PN：能量、氨基酸和脂肪推荐用量第11页，共46页。PN：碳水化合物供给需要第1天第2天第3天第4天13岁681012-1436岁46810-126岁35810静脉输注葡萄糖推荐量（）第12页，共46页。一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度第13页，共46页

6、。多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者经口摄入不足持续或预计达3-7天应开始EN（C）对于胃肠道功能正常的围手术期患者，肠内营养是首选的营养支持手段（A）； 食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病和神经性厌食等肠内营养支持 适应证（1）严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂肠内营养支持 适应证 食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病和神经性厌食等重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌雀巢蔼儿舒（400g）根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂输注速度过快，输注时未采用半卧位短期应用（4-6周）且无吸入风险的患者补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生

7、素过分使用SCMC目前肠内营养配方有呼吸困难的患儿管饲速度过快，造成胃过度膨胀肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养有助于肠道细胞正常分泌IgA第14页，共46页。早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结生存52%任何感染-28%吻合开裂-47%与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养第15页，共46页。肠

8、内营养支持 适应证适应证（B）：经口摄入不足持续37 d经口摄食能力降低神经系统疾病，如昏迷、痴呆、脑瘫等 解剖异常，如头面部肿瘤、食管气管瘘等经口摄入不足 能量需要增加，如严重烧伤、多发性创伤等 食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病和神经性厌食等吸收障碍或代谢异常吸收障碍，如慢性腹泻、SBS、IBD等代谢性疾病，如PKU和糖原累积病等其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等第16页，共46页。营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。 食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病和神经性厌食等液体受限时可选择高能量密度EN制剂（D）水解蛋白配方/短肽/游离氨基酸婴儿

9、管饲期间应鼓励非营养性吸吮（A）适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者 食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病和神经性厌食等胃肠道功能障碍。危重症患儿（外科手术，肿瘤放化疗，烧伤） 3.没有特殊误吸及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食（A）；营养不良在ICU患者中的发生率控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d有消化系统问题和喂养困难的患儿肠内营养制剂 1.EN：禁忌证禁忌证(B) 完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形坏死性小肠结肠炎严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭高流量小肠瘘相对禁忌证机会性感染可能：如上颚-面部手术等推荐意见肠道有功能，就应予合理EN（A）首选EN（B）经口摄入

10、不足持续或预计达3-7天应开始EN（C）第17页，共46页。EN：应用途径与方法口胃管多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者鼻胃管短期应用（4-6周）且无吸入风险的患者鼻空肠管易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流胃造口适用于需长期肠内营养的患儿空肠造口需长期EN同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者胃空肠管用于胃内减压+空肠内连续输注第18页，共46页。EN：应用途径与方法胃管喂养(首选方法)推注法：成熟且胃排空基本正常间歇输注法：间隔14小时输注适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者持续输注法：连续2024小时输液泵输注仅建议上述两种管饲方法不能耐受者,插管/昏迷患儿肠管喂养(非首选方法)适于胃动力障碍

11、、肺吸入高危者幽门后喂养外科手术时可行空肠穿刺造瘘置管必须用输液泵，无菌要求更高第19页，共46页。EN：制剂选择新生儿和婴儿母乳喂养是最好的肠内营养其次是母乳化的婴儿配方乳特殊配方乳早产儿/低体重配方乳去乳糖配方乳水解蛋白配方/短肽/游离氨基酸代谢病专用配方幼儿和儿童多聚配方（完整营养素）低聚和单体配方（不同程度水解制剂）专病配方（疾病专用）组件配方（单一或混合宏量营养素组成）第20页，共46页。EN：制剂选择推荐意见母乳是婴儿最佳食品（B）母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶（B）液体受限时可选择高能量密度EN制剂（D）EN制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储存（B）婴儿管饲期间应鼓励非营养

12、性吸吮（A）富含可溶性纤维的EN有助于改善肠道运动（B）第21页，共46页。SCMC目前肠内营养配方名称热量（100ml）适用年龄配方特点及功能贝因美（900g）73kcal0-6个月婴儿配方奶粉雀巢佳膳（400g）100kcal1-10岁住院患儿肠内营养制剂 1.非胃肠道手术前，后营养支持 2.偏食，挑食，厌食 3.生长发育迟缓雀巢蔼儿舒（400g）70kcal1岁有消化系统问题和喂养困难的一岁以内患儿肠内营养制剂 1.炎性肠病/短肠综合征 2.危重症患儿（外科手术，肿瘤放化疗，烧伤） 3.脑瘫/胃排空延迟 4.从肠外营养至肠内营养过渡 4.囊性纤维病变/胰腺炎雀巢小百肽（400g）100k

13、cal1-10岁有消化系统问题和喂养困难的患儿肠内营养制剂 1.炎性肠病/短肠综合征 2.危重症患儿（外科手术，肿瘤放化疗，烧伤） 3.脑瘫/胃排空延迟 4.从肠外营养至肠内营养过渡 4.囊性纤维病变/胰腺炎纽康特（400g）71kcal1岁用游离AA代替普通牛奶蛋白，对湿疹，腹泻，胃肠道过敏症状起治疗作用纽太特（400g）66kcal1岁深度水解乳清蛋白配方粉，含中链脂肪酸（MCT），作为牛奶过敏的巩固作用贝因美（325g）73kcal0-12个月乳糖不耐受，腹泻和腹泻恢复期婴儿雀巢特别能恩80kcal早产儿（胎龄22-36周），低出生体重（500-2499g）含30%中链脂肪酸（MCT），

14、长链多不饱和脂肪酸，为快速生长的早产/低出生体重婴儿设计配方奶粉，通常可用至婴儿体重达4-5kg，不能用于对牛乳蛋白过敏的婴儿第22页，共46页。如何判断肠内营养是否能开展？第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液50%表示不耐受此喂养方式，应改为持续管饲；4h后回抽胃残余量2h量时，应减慢速度；但早产儿、SBS、重度营养不良合并严重腹泻患儿，应首选持续管饲，可从开始，12d增加1ml/kg,至满足患儿所需能量，并过度至间歇和分次管饲。.第27页，共46页。危重患者肠内营养决策流程图肠内营养无肠外营养经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常

15、是整蛋白配方否预消化配方特殊疾病配方第28页，共46页。重症病人普遍存在 胃肠道功能障碍。开展肠内营养采取 序贯性肠内营养支持。第29页，共46页。什么是序贯肠内营养治疗（SENT*）根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂对于胃肠道功能不全的患者首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养）逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。第30页，共46页。肠内营养的管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间6周?管饲喂养第31页，共46页。EN：并发症及其监测技术性、胃肠

16、道，代谢性并发症推荐意见（1）喂养有困难患儿开始EN时,从的速度开始，以速度增加（C）（2）EN期应密切监测不良反应和并发症（B）第32页，共46页。EN：并发症及其监测并发症可 能 病 因腹泻灌注速度过快、使用高渗溶液配方、在配方中加入了具高渗能力的药物、胃管移位进入小肠、胃排空功能紊乱、对液体膳食不耐受、血清白蛋白过低、膳食纤维摄入减少、大便干结或大便过稀呕吐灌注速度过快、胃排空延迟、胃排空功能紊乱、胃食管返流、导管置于胃与食管连接处之上便秘膳食纤维摄入不足、液体摄入不足、生理功能障碍脱水浓缩配方、液体摄入不足、液体丢失增加喂养管阻塞不及时冲洗喂养管呼吸困难和缺氧有呼吸困难的患儿管饲速度过

17、快，造成胃过度膨胀吸入性肺炎输注速度过快，输注时未采用半卧位第33页，共46页。肠内营养支持治疗的三大常见问题腹泻高血糖腹胀第34页，共46页。重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗严格控制血糖的意义降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症 (感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L第35页，共46页。强化胰岛素治疗中的注意事项密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平，并应避

18、免低血糖发生第36页，共46页。导致腹泻发生的因素同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌污染配制、输送、室温下时间过长第37页，共46页。如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素高热、脱水补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂长期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养药物影响暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌第38页，共46页。如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵