“中国慢性心力衰竭诊断治疗指南”解读教学课件

1、“中国慢性心力衰竭诊断治疗指南”解读第1页，共70页。背景2019，慢性收缩性心力衰竭治疗建议我国第一个心衰指南，发挥了重要作用近年心衰的机制、诊治有许多新进展原建议已不适应目前临床医师需要2019 指南的编写是十分必要的第2页，共70页。背景近年颁发许多新指南2019，ESC 心衰诊断治疗指南2019，ACC/AHA 心衰诊治指南2019，加拿大心衰学会（SSC）心衰诊治指南2019，美国心衰学会（HFSA）心衰诊治指南2019，ESC 舒张性心力衰竭的诊治指南第3页，共70页。前言中国 CHF 的流行病学过去 40 年，心衰引起死亡 6 倍患病率 0.9%，约 400 万患者老龄化、心血管

2、危险因素增加男 0.7%、女 1.0%，可能与女性风心病较多有关第4页，共70页。前言心衰的流行病学城市农村，北方南方，与高血压的分布一致病因：冠心病45.6%、风心病18.6%、高血压12.9% 死因：泵衰竭 59%、心律失常 13%、猝死 13%第5页，共70页。Jessup, Brozena. New Engl J Med 2019;348:201918心肌梗死后重构: 神经内分泌机制激活初发梗死梗死段扩大（数小时至数天）心脏重构（数天至数月）SV 100mlEF 60%SV 100mlEF 40%SV 100mlEF 25%第6页，共70页。心脏功能不全的神经内分泌模式心力衰竭McMu

3、rray J, Pfeffer MA. Circulation. 2019;105:2099-106.神经内分泌活化 RAAS, 交感神经细胞因子表达增加免疫和炎症反应纤溶活性改变氧化应激反应细胞凋亡基因表达变化能量供应缺乏生物电、血管、肾脏、肺、骨骼肌以及其它作用心肌细胞和细胞外基质损伤心室重构第7页，共70页。前言心力衰竭的基本机制，心肌重构胚胎基因表达，心肌收缩，寿命缩短细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加心肌肌重、心室容量，心室形态改变慢性心衰的治疗关键，抑制神经内分泌过度激活第8页，共70页。阶段心力衰竭的四个阶段A：前心衰阶段（pre heart f

4、ailure）：高危人群B：前临床阶段（pre clinical HF）：器质心脏病C：临床阶段（NYHA、）：心衰的症状D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰第9页，共70页。评估心衰评估（临床、治疗方面）原发心脏病心功能状况（NYHA）液体潴留（短期体重）其它指标（BNP）运动耐量、死亡率、住院率第10页，共70页。评估液体潴留液体潴留对决定利尿剂十分重要短期体重，液体潴留可靠指标应每天测量体重，并作详细记录且记，显性水肿，体重10%第11页，共70页。评估LVEFLVEF40%2-DE、CAG、ECT 测定LVEF2-DE 常用，简单、方便、价格2-DE 测定LVEF时，推荐 Si

5、mpson 法，更准确第12页，共70页。评估NT - proBNPBNP激素原分裂后无活性的N-末端片段，更准确NT- proBNP 300pg/ml，排除心衰NT-proBNP1200pg/ml，诊断心衰心衰治疗后， NT-proBNP200pg/ml， 预后好 第13页，共70页。评估6 min 步行试验简单易行、安全方便评定运动耐量、心功能、疗效及预后在平直走廊尽可能快行走，测定 6min 的步行距离150m、重度，150425m、中度，426550m、轻度第14页，共70页。评估心脏不同步房室不同步，P-R 延长，左室充盈下降双室不同步，QRS0.12s，双室收缩不协调上述不同步，

6、均可影响左室收缩功能第15页，共70页。评估综合疾病进展的评估症状恶化（NYHA分级加重）心衰加重需增加药物剂量、新药治疗因心衰或其它原因需住院治疗死亡 第16页，共70页。评估预后的评估LVEF、NYHA分级恶化慢性低血压、静息心动过速、QRS增宽低钠血症、肾功能不全、难治性容量超负荷不能耐受常规治疗第17页，共70页。治疗一般治疗去除诱因监测体重（ 3d 内体重增加 2kg ，提示液体潴留）调整生活方式（限钠、限水、营养、饮食、休息、适量运动）心理、精神治疗限制药物（非甾体抗炎药、激素、类抗心律失常药、CCB、）氧气治疗，对急性心衰有效，对慢性心衰无指征第18页，共70页。治疗药物治疗利尿

7、剂ACEIBBC地高辛AldARB 第19页，共70页。治疗利尿剂抵抗原因：心衰恶化、肾脏灌注不足、电解质紊乱速尿，先静推40 mg，继以持续静滴（1040 mg/h）2 种或 2 种以上利尿剂联合使用短期应用增加肾血流药物，多巴胺100250g/min第20页，共70页。治疗药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB第21页，共70页。治疗ACEI研究最多、最深入的药物阻断 RAS、KKS 双通道可使心衰总死亡率23%公认为治疗心衰的基石药第22页，共70页。治疗ACEI 的适应症主要目的：死亡率、住院率用于慢性收缩性心衰B、C、D期对于A 期， 也可用于心衰的预防早期不良反应，不影响长

8、期使用第23页，共70页。治疗ACEI 的剂型、剂量ACEI治疗心衰是一类药物的效应不同的ACEI 对心衰治疗并无差异也无证据表明， 组织型ACEI更优应尽量选用有临床试验证据的制剂第24页，共70页。治疗药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB 第25页，共70页。治疗阻滞剂禁忌症 适应症（、） 强适应症（）走出短期、血流动力学效应的误区“生物学治疗” 的典范第26页，共70页。治疗阻滞剂初期对心衰明显抑制作用、 LVEF3月，一致改善心功能、 LVEF4 12月， 可改善或逆转心肌重构急性药理作用与长期作用截然不同第27页，共70页。治疗阻滞剂的循证医学CIBIS-（比索洛尔） 死亡

9、率 34%MERIT-HF（琥珀酸美托洛尔） 死亡率 34% COPERNICUS（卡维地洛） 死亡率 35%第28页，共70页。治疗阻滞剂的循证医学20 RCT， 20000人，NYHA 、（MI后）一致结论，长期治疗改善症状、LVEF、死亡及住院率其独特的作用，猝死率（41% 44%）该结论不受年龄、性别、LVEF、缺血病因、DM影响第29页，共70页。治疗阻滞剂的适应症NHYA、，需终身使用，除非禁忌或不耐受NHYA，病情稳定（4d未静脉用药、无液体潴留）尽早使用，不能等到其它方法无效才用告知患者，23月后出现疗效，不良反应发生在早期第30页，共70页。治疗阻滞剂在利尿剂、ACEI基础上

10、应用，ACEI达中等量即开始推荐应用 比索洛尔、 琥珀酸美托洛尔、 卡维地洛小剂量起始，如比索洛尔1.25mg/d，渐加至维持量清晨静息心率5560次/分，即达目标或最大耐受量第31页，共70页。治疗阻滞剂的不良反应低血压 见于首次应用，停用不必要血管扩张剂液体潴留、心功恶化 在干重时加用、加大利尿剂心动过缓、传导阻滞 减量至停用因不良反应停用后，如有条件须再加用第32页，共70页。治疗阻滞剂治疗的常见问题不能因症状未改善而停止治疗不能因为症状改善而停止加量不能因为症状恶化而立即停用第33页，共70页。慢性心力衰竭治疗中-受体阻滞剂怎样使用？为什么要求达到目标剂量？第34页，共70页。加量时间

11、表注意：药片可切分，剂量增加可个体化。对NYHA分级为III-IV级的患者， 推荐起始剂量为半片每片25mg的药片时间(周)试验药物剂量12(自随机分组)25mg(1片25mg的美托洛尔控释剂)或相应安慰剂3450mg(1片50mg的美托洛尔控释剂)或相应安慰剂56100mg(1片100mg的美托洛尔控释剂)或相应安慰剂7200mg(1片200mg的美托洛尔控释剂)或相应安慰剂The MERIT-HF Study Group, ACC, March 2019第35页，共70页。盲目治疗的撤药撤药前：美托洛尔控释剂200mg撤药时间表：时间剂量第12天美托洛尔控释剂100mg第36天美托洛尔控释

12、剂50mg第710天美托洛尔控释剂25mg第1114天美托洛尔控释剂25mg半片The MERIT-HF Study Group, ACC, March 2019第36页，共70页。Daily target doseMean dose received(given in divided doses bid)Carvedilol50 mg 42 mgMetoprolol 100 mg 85 mgDose of drugs为什么要求达到目标剂量？第37页，共70页。Heart rate (beats.min-1)MetoprololCarvedilolTime (years)70758001234

13、56585* P 0.05, * P 700mg/ml溶解度200mg/ml2.2第43页，共70页。药物核心微囊片剂缓释倍他乐克: 多单元微囊系统Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16(dividable)第44页，共70页。片剂在胃内迅速崩解 (10分钟) 微囊分散于胃肠道包被的美托洛尔微囊第45页，共70页。缓释倍他乐克在胃肠道的转运Abrahamsson B, et al. International Journal of Pharmaceutics. 2019;140:229-35.胃排空： 3.6小时小肠传输：3.1小时结肠

14、传输：28.4小时总计传输：35.1小时第46页，共70页。缓释倍他乐克药物释放原理Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16包绕聚合膜的固态药物核心固态药物：琥珀酸美托洛尔饱和药物溶液稳定释放药物（zero-order）饱和药物溶液不饱和药物溶液，药物释放速率下降不饱和药物溶液第47页，共70页。倍他乐克缓释片一天一次，相比比索洛尔血药浓度更平稳倍他乐克缓释片提供24小时有效平稳的血药浓度，避免峰谷浓度的明显波动Deroubaix X, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2019;34(2):61-70.

15、倍他乐克缓释片 100mg比索洛尔 10mgN=12 健康志愿者第48页，共70页。治疗药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB 第49页，共70页。治疗地高辛用于改善症状， 不影响死亡率与BBC合用时控制心率更有效急性心衰并非地高辛的适应症AMI后，特别进行性缺血慎用第50页，共70页。治疗药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB 第51页，共70页。治疗Ald-A醛固酮的不良作用，独立于Ang、且与Ang叠加ACEI、ARB不能完全阻断醛固酮作用， 醛固酮逃逸RALES，NYHA、， 螺内酯使死亡RRR30%EPHESUS，依普利酮使 MI 后心衰死亡RRR15%第52页，共7

16、0页。治疗Ald-A用于中、重度（NYHA 、）心衰，心梗后心衰螺内酯起始量10 mg/d，最大量20 mg、qd 或qod注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂血Cr 2.0（女）2.5（男）M，血K5.0 mM第53页，共70页。治疗药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB 第54页，共70页。治疗ARBELITE、OPTIMAL未证明氯沙坦与卡托普利相当CHARM，不耐受ACEI改坎地沙坦，死亡率23%VALIANT， 缬沙坦、卡托普利 死亡率效果相当不同ARB结果不同，但 ARB 的心衰治疗地位上升第55页，共70页。比较SOLVD-T、CIBIS-II 和 CHARM-加

17、入试验一年后死亡率利尿剂洋地黄利尿剂洋地黄ACE-I利尿剂洋地黄ACE-I利尿剂洋地黄ACE-I-阻滞剂利尿剂洋地黄ACE-I-阻滞剂利尿剂洋地黄ACE-I-阻滞剂坎地沙坦死亡率 (%)05101520SOLVD-T(1991)RR-20%CIBIS-II(2019)RR-33%CHARM-加入试验(2019)RR-33%第56页，共70页。治疗其它药物血管扩张剂（硝酸酯、阻滞剂）CCB正性肌力药（多巴酚丁胺、多巴胺、米力农）抗凝、抗血小板药第57页，共70页。治疗非药物治疗ICDCRTCRT-D心脏移植第58页，共70页。治疗ICD符合下列条件，ICD作为一级预防 非缺血、缺血性心脏病（MI

18、 后40d） LVEF30% 长期药物治疗后，NYHA 预期生存期1 年第59页，共70页。治疗CRTLVEF35%窦律LVDd55 mmNHYA QRS0.12s第60页，共70页。治疗CRT-DNYHA LVEF35% QRS120ms 植入具双室起搏功能的 ICD ，改善发病率、死亡率第61页，共70页。治疗心脏移植5 年生存率，70%80%供体来源， 排异反应第62页，共70页。治疗特殊时期的心衰瓣膜疾病合并心衰心衰合并心律失常慢性心衰急性加重舒张性心衰的诊治第63页，共70页。治疗瓣膜性心脏病并心力衰竭瓣膜本身结构性损害，强调修复瓣膜重要症状性瓣膜病心力衰竭，重度主动脉瓣病变均需手术神经内分泌拮抗治疗试验均未将其列入试验对象第64页，共70页。治疗心力衰竭合并心律失常室上性以房颤常见室性包括室早、非持续及持续性室速，ICD胺碘酮是唯一无负性肌力作用的抗心律失常药因其心外副作用，不宜常规或预防性应用第65页