心脏病人接受非心脏手术围术期评估教学课件

1、心脏病人接受非心脏手术围术期评估与处理-Target on CAD基于询证医学的病例讨论面临的问题-老龄化2019 美国卫生部健康统计中国卫生统计年鉴2009 年面临的问题-心脏病人 & 外科手术越来越多的越来越复杂的外科手术 (外科技术的发展&高龄手术病人)越来越多的心脏病人面临的问题-心脏病人非心脏外科手术Hassan SA. Am J Med 2019;110:260-6Clark MA. Man Care 2019;14(4):46-51Fleisher LA. JACC 2019;50:e159-24144百万非心脏手术/年30% 冠心病风险760,000 PCI / 年5% 在12

2、个月内 将接受非心脏手术 THE 2019 REPORT OF THE NATIONAL CONFIDENTIAL ENQUIRY INTOPERIOPERATIVE DEATHSUK/英国术中死亡常见合并疾病（n=1911）几率（%）缺血性心脏病37高血压31慢性心力衰竭20心房纤颤18COPD15脑血管意外或者TIA13糖尿病12外周血管疾病12活感染动性10面临的问题-围术期心梗（PMI）对于没有冠心病史的低风险病人接受非心脏手术时，其围术期心肌梗死几率：1-3%，有的报道高达38%；该几率取决于诊断方法的特异性和敏感度大多数围术期心肌梗死病人可能无症状心脏手术一般术前准备比较充分，术后

3、心脏的病理生理改变得以纠正;病人及家属有一定心理准备面临的问题-心脏手术 VS 非心脏手术非心脏手术不纠正病人的心脏病变，手术创伤与围术期应急反而可以加重心脏的病理生理改变;病人及家属期望值高。为什么 麻醉科 ？Perioperative medicine/围术期医学 -describes the consultation, care, or co-management of a patient undergoing surgery that is provided by an anesthesiologist, an internal medicine generalist or hospi

4、talist.Confidential Enquiry into Perioperative Deaths (CEPOD) / 围术期死亡机密调查 - 1987 政府授权机密调查数据当事人不会因此受到传票485,850 例手术，在术后30天内出现4034例死亡。为什么 这个题目 ？死亡原因所占几率（%）支气管肺炎13.5充血性心力衰竭10.8心肌梗死8.4肺栓塞7.8呼吸衰竭6.5病例讨论-初次遭遇-1M/53；2009-10-8急诊入院入院诊断：左锁骨骨折、右肱骨骨折、右股骨骨折、头皮裂伤冠心病、劳力型心绞痛、高脂血症、DM HTN问题 1：如果该病人入院第二天拟行三处骨折内固定术，麻醉医生

5、在术前看病人时最关心的问题？病例讨论-初次遭遇-2病史：2019年于阜外医院行CAG:LAD,LCX,PDA,弥漫性病变狭窄80%-90%；RCA粗大尚可。建议手术处理，病人拒绝。HTN15年，DM10年、高脂血症、肥胖MET 4问题 2：如果如果该病人入院第二天拟行三处骨折内固定术，麻醉医生在术前的评估建议？前述两个“if”还未发生，病人出了意外情况：病例讨论-初次遭遇-310-9-AM 10:48 ECG入院后第二天上午AMI（入院时间100 bpm）4. 有症状的窦性心动过缓5. 新发现的室性心动过速高度风险-严重心律失常高度风险-严重的瓣膜病1. 重度主动脉瓣狭窄平均压力差40mmHg

6、，瓣口面积75岁）异常心电图 (左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T异常)非窦性心率（如，房颤、起搏心律 ）低心功能（如，轻度负重不能爬一层楼梯）脑卒中史没有控制的高血压N Engl J Med, 2019;352:2524-33.冠心病 病生基础心绞痛和心肌梗死心绞痛患者风险的增加与冠脉狭窄的位置（LM or RCA）和程度有关。Unstable AP无q波心梗病人再梗的发生率要高于q波心梗病人（有较多的存活心肌位于病变血管灌注区 ）。心绞痛和心肌梗死“6月法则”是以25年前所收集的200例事件为基础的。心梗后围术期危险度与心梗时间关系不如与残存心肌数目和左心功能的关系密切。ACC/AHA：心

7、梗后30天为急性期，其高危险可能会延长到68周。心衰 病生基础心力衰竭CO绝对或相对(常见于甲亢、贫血、A-V瘘、VitB1缺乏等高动力循环状态 ) 减少，出现肺循环和/或体循环静脉瘀血.颈静脉充盈，发绀，静脉压增高，肝脏肿大、腹水、双下肢水肿，X光片显示右心扩大。劳力性呼吸困难(体力活动受限)、夜间发作性呼吸困难、端坐呼吸等客观证据：EF0.5 or E/A 1临床症状：心力衰竭心衰被认为预示着可能发生围术期心脏不良事件在心衰病人中， 1/3是左室舒张期心衰心律失常围术期心血管事件发病率与室上性和室性心律失常有关心律失常反映了心肌潜在的病理变化严重的心律失常本身（见前述）就可以造成严重心脏不

8、良事件心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄危险性大，且与狭窄程度成正比。病情严重时应该考虑推迟择期手术，首先进行主动脉瓣置换或扩张。二尖瓣狭窄病人CO往往相对固定，代偿能力低。对于涉及到大量液体转移的非心脏外科手术，事先的二尖瓣置换或修补可能会有利对于体内有人工瓣膜的病人，围术期需要抗凝和/或抗生素治疗。返流性瓣膜损害所造成的危险要低于狭窄性瓣膜损害糖尿病Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation, 2019，67:8, 786 800Diabetic dyslipidaemia and the vessel wallCardi

9、ovascular disease risk in type 2 diabetes mellitus:Lancet 2019; 371: 180009高龄及性别高龄的重要性不仅在于其伴随的冠脉疾病增加，而且机体应付心血管不良事件（如心梗）的能力降低。尽管绝经期前女性冠心病发生率要低于男性，但是其急性心梗后的死亡率要高于男性。高血压高血压多伴有冠心病且是它一个重要的潜在指标。尽管如此，许多研究认为中度的高血压并不构成围术期心血管并发症的一个独立危险因素。未控制的高血压较那些已经得到很好处理的高血压会产生剧烈的血流动力学波动，从而导致术后心血管不良事件的发生。心肌病很少有资料论述到在非心脏外科手术

10、中心肌病所产生的危险程度。然而由于缺血性/扩张型心肌病的全心动能受损，这必将导致危险的增加。肥厚梗阻型心肌病，对强心剂存在矛盾的反应，这可能产生特殊的围术期管理问题。 肺动脉高压- 肺循环生理 MEAN = 10MEAN = 10022 / 8120 / 80ARTERYPULMONARYVEINARTERYSYSTEMICVEINCAPCAP128302010LVLA525/0RVRA2120/0肺动脉高压严重程度分级肺动脉高压还没有文献就肺动脉高压增加非心脏手术病人的危险进行专门的阐述。但是多数认为，肺动脉高压增加了这种风险，尽管其程度仍不清楚。如果有心内分流的存在，任何后负荷的降低都会恶

11、化这种分流从而产生低氧血症和酸中毒。一个朴素的问题：能量化吗？Preparation of the Cardiac Patient for Noncardiac SurgeryAm Fam Physician, 2019;75:656-65术 前 相 关 检 查病史运动耐量运动耐量（Functional capacity）运动耐量可以用代谢当量（Metabolic Equivalent, MET）来表示。1MET= 静坐阅读或打电话时的机体能耗/氧耗。 活动强度越大，MET值越高不同活动所代表的代谢当量休息或阅读 1 MET上两层楼 4MET高强度运动，如游泳 10MET/die

12、tphysicalactivity/moderate%20and%20vigorous%20exercise.JPG（世界卫生组织资料）不同体力活动所需的能量消耗心脏风险等级与METMET 1 - 10 心脏检查ECG/运动ECG/动态ECG心肌核素灌注扫描（热区成像、冷区成像）超声心动图（静息、负荷），TEEMRI(静息、负荷)了解心肌灌注和室壁运动冠脉评估（CTA、CAC或CAG）心脏检查的选择ACC/AHA 指南对于检查有严格指征VS 国内目前实际情况？ECG & UCG指证血生化标记物cTnI & cTnT-用于心肌梗死的诊断CRP(炎性指标)- 提示不稳定斑块目前还没有足够资料来支持

13、术前常规检查CRP脑利钠肽 （BNP）诊断HF唯一有效的血液生化指标心脏无创应激检查Class I, Level B高度心脏风险病人在非心脏手术前应进行评估和处理Class IIa, Level BReasonable for patients with 3 or more clinical risk factors and poor functional capacity ( 4 METs) who require vascular surgery, if it will change management.Class IIb, Level BMay be considered for pa

14、tients with atleast 1 to 2 clinical risk factors and poor functional capacity (4 METs) who require vascular surgery.冠状动脉评估CAG - 指征 与ACC/AHA冠脉血运重建指征基本一致CT冠状动脉钙化积分(CAC)冠状动脉CT血管成像（CTA）第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。 冠脉血运重建 （CABG or PCI ）如果非心脏手术的固有死亡率很高5%，且术前的血管重建能在较低的死亡率(1%)下完成 OK要考虑非心脏手术的风险和紧迫性要考虑非心

15、脏手术本身和冠脉血管重建术两者的危险。是否血运重建？Cleveland Clinic1001 vascular surgery patientsPreop coronary angiographyMortality after vascular surgeryHertzer NR. Clev Clin Q 1984;199:223-33051015No CADModerate CADAdvanced CADSevere CADPreop CABG1.5%14%3.6%1.8%1.4%Mortality (%)是否血运重建？CASS registry24 959 patientsCoronary

16、 angiography3368 PatientsNon cardiac surgery during 4.1 y follow-upo123No CADMedicallyTreated CADCABG0.8% 1%2.7% 3.3%0.8% 1.3%Eagle KA. Circulation 2019; 96:1882-7MIDeathEvent rate (%)病人分组及样本量DES -9963CABG- 7437Propensity adjusted curves for long-term survival according to the number of diseased ves

17、selsCleveland ClinicCABG mortality 5.3%CABG + NC surgery 6.8%CASS + CSRS/PCIRSCABG/PCI mortality 5%Revasc. + NC surgery 6.3%051015No CADModerate CADAdvanced CADSevere CADPreop CABG1.5%14%3.6%1.8%1.4%Mortality (%)6.8%o123No CADMedicallyTreated CADCABG1%3.3%1.3%Event rate (%)66.3%兼顾NC手术和血运重建手术风险冠脉血运重建

18、（2019指南）Class Level A1. 稳定性AP: 明显LM狭窄 or 3支病变(特别是EF0.50) or 2支病变（严重LAD狭窄及或 EF0.50或无创检查时明显的缺血证据）2. 不稳定AP或急性STEMI或NSTEMIClass a需改善心脏症状且12月内需要接受非心脏手术者，可进行球囊扩张或金属支架植入并接受Aspirin 和thienopyridine 治疗4-6周（ Level B ）对于接受药物涂层支架病人如果接受必须停掉thienopyridine的外科手术，尽可能不中断Aspirin并在术后尽早恢复thienopyridine（Level C）。抗血小板药物-双重

19、疗法环氧化酶抑制剂：阿司匹林血小板受体拮抗剂：噻吩吡啶类（thienopyridine），包括噻氯匹定（ticlopidine）及氯吡格雷/波立维（clopidogrel）等心血管血栓的溶栓抗栓治疗及血栓防治研讨会摘要（许俊堂，胡大一）china001/show_hdr.php?xname=PPDDMV0&dname=QI23441&xpos=4 氯吡格雷的作用机制和效果与噻氯匹定相当，但比噻氯匹定更安全；在ST段不抬高的ACS病人，在阿司匹林和肝素低分子肝素基础上加用氯吡格雷可以带来额外获益；氯吡格雷在ACS首剂应为300 mg，以后每日75 mg即可。 PCI后非心脏手术时机Anesthesiology, 2019,109:588-595.Anesthesiology, 2019,109:596-604.CABG 后非心脏手术时机Vascular surgery 3 mo