心脏疾病患者非心脏手术省麻醉科质控中心教学课件

1、心脏疾病患者非心脏手术苏州大学附属第一医院嵇富海主要内容围术期常见心脏疾病术前心脏评估的主要方法术前用药是否暂停或继续哪些手术建议暂停或继续常见的心脏疾病的处理围术期常见循环系统疾病高血压房颤冠心病心梗风湿性心脏病先天性心脏病病 例1男性、77岁、拟择期行胃癌根治术，长期吸烟及糖尿病史，胰岛素控制血糖，慢性肾功能不全病史、心绞痛病史患者能否手术？还需要哪些检查？为什么需要术前评估评估患者围术期是否有发生心血管并发症的风险（心梗、心律失常及心衰）进行必要准备及干预来降低心血管并发症的风险有利于与患者沟通手术选择及方案流行病学资料美国每年手术量达数千万人800万患者有冠心病100万患者有围术期心脏

2、合并症术后发生心梗的患者有5万（0.15%）6%有心梗史72小时之内发生最多术前评估的方法心功能分级Goldman分级Lees 心脏风险指数代谢当量评估（METS）心功能分级美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年心功能分级： 级： 患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级：心脏病患者体力活动明显限制，小于平时一般活动即引起上述的症状。 级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。 1977 Goldma

3、n分级标准分值病史年龄705心梗 6 月内10体检第三心音11严重主动脉瓣狭窄3EKG严重心律失常75 室早7一般情况低氧 肾衰等3手术类型主动脉、大血管、胸科3急诊4总分53Lees 心脏风险指数代谢当量评估(Mets) ActivityMetsTake care of yourself. Eat, dress and use toilet?1Walk indoors or around the house?2Walk a block or 2 on level ground at 2-3 mph (3.2 to 4.8 kph)?3Do light work around the hous

4、e like dusting or washing dishes?4Climb one flight of stairs or walk uphill?5Walk on level ground at 4-6 mph (6.4 to 9.6 kph)?6Run a short distance?7Do heavy work around the house like scrubbing floor or lifting/moving furniture?8Participate in moderate activity like golfing, bowling, dancing, or do

5、ubles tennis, or throwing baseball or football.9Participate in strenuous sports like swimming, singles tennis, basketball, football or skinning. 10手术风险高 (5%)中等 (5%)Low (210, 120病理生理高血压术前评估及处理: 了解病史及用药史、必要的检查和化验（如瞳孔）手术推迟或暂停：个体化考虑，没有统一标准，综合考虑高血压程度、手术类型、合并症情况术中处理：血压维持10-20%术前水平，术前血压大于180/120的患者术中血压维持在正

6、常高限150/90左右冠心病术前评估：病史、体检（ECG、HOLTER、运动试验、灌注扫描、心超、冠状动脉造影）术前药：阿片药、苯二氮卓类、硝甘、受体阻滞剂等术中管理：氧耗氧供平衡氧供：冠状动脉口径、左室舒张压、主动脉舒张压、及冠状动脉血中氧含量PressureTissue pO2VolumeFlow氧供需平衡氧耗的影响因素：室壁张力、心率和心肌收缩力氧供需平衡氧供需平衡增加氧供增加冠脉的灌注压：扩容或受体激动药增加冠脉血流：扩血管药（硝甘、钙离子拮抗）增加氧含量：提高血红蛋白浓度或吸入氧分压减少氧耗降低心率降低室壁张力（缩小心室）降低心肌收缩力主动脉球囊反搏2007/2009 ACCF/ A

7、HA Algorithm 急症手术Step1是安排手术术后风险管理否step25年内支架是是否有复发的症状Consideroperating roomstep3否最近冠脉评价yes安排手术临床预测step4临床预测风险大冠脉造影否冠脉痉挛或应激试验没有异常有异常否取消或推迟手术2007/2009 ACCF/AHA 术前支架指南支架后时间球囊扩张裸支架药物洗脱支架延迟手术安排手术安排手术延迟手术 14 30-45 30 3652007/2009 ACCF/AHACABG手术后3月可以考虑非心脏手术房 颤往往伴有风心病诊断：三个”绝对”术前处理：评估心功能、控制心室率、心超、抗凝、改善心功能术中处

8、理：血流动力学稳定风湿性心脏病了解病理生理：狭窄或返流术前处理：病史、心超、心功能评估术前药：阿片药、苯二氮卓类麻醉处理：合适的麻醉药、血流动力学稳定、合适的心率、合适的容量先心病左向右分流右向左分流2007/2009 ACCF/ AHA Algorithm 急诊手术Step1yes手术术后风险管理Nostep2活动性心脏疾病yes评估和治疗手术step3No低风险手术yes手术No功能好(METs 4)step4Nostep53个以上风险1-2 风险因素血管手术运动试验中风险手术手术（控制心率）考虑进一步无创检查血管手术中风险手术 无风险因素Shortcut to 2009 Update急诊手术- 手术室低