2022医疗保障基金协议管理工作方案

1、2022医疗保障基金协议管理工作方案为深入贯彻落实省市医保部门关于加强医保基金监管工作 的决策部署，持续加大医保基金监管力度，建立健全医保基金 监管长效机制，坚决打击欺诈骗保行为，确保医保基金平安、 高效、合理使用，结合我县实际，制定2022年度医疗保障基金 协议管理工作方案如下：一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻 落实习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神，始 终将维护基金平安作为当前医疗保障工作的首要任务，压实协 议首管责任，充分发挥医保经办机构协议监管作用，扎实有序 开展医俣监管工作，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱工二、工作目标通过开展多方式高频次

2、的检查，年内实现医保协议监管全 覆盖，对检查发现的问题依法依规处理，以“零容忍”的态度 严查严管，强化定点医药机构自我管理责任，不断提高医保经 办机构协议监管水平。三、工作措施（一）加大医保政策宣传培训力度。一是扎实开展医保基 金监管宣传活动，医保经办中心通过小视频播放宣传和开展“六 进”宣传活动等多种形式扩大宣传面。坚持常态化宣传，持续 提升群众政策知晓率和维权意识。二是加强对医疗保障基金 使用监督管理条例医疗机构医疗保障定点管理暂行方法（国 家医疗俣障局令第2号）、零售药店医疗保障定点管理暂行办 法（国家医疗保障局令第3号）和医保政策、医保服务协议内 容的宣传培训，组织定点医药机构工作人员

3、开展医保政策法规 重点内容测试，增强定点医药机构工作人员规范管理意识，提 高一线工作人员医保政策业务水平。三是利用现场检查对定点 医药机构工作人员进行医保相关政策的抽查，结合工作实际， 实地精准培训医保政策。（二）坚持日常稽核全覆盖。按照“谁签协议谁核查”的 原那么，落实医保经办中心协议稽核主体责任，组织对定点医药 机构履行医保协议、执行费用结算工程和标准情况开展全面核 查，建立常态化医保基金监督管理机制。一是完善日常稽核长 效监管机制。通过数据核查、专项检查、日常巡查等多种形式 对定点医药机构医疗服务行为实现全覆盖监督检查，建立健全 数据核查、现场检查、病历审查、举报严查的多层次多角度检 查

4、审核制度。二是全面提升日常监督检查工作质量，优化完善 稽核流程，统一稽核内容，规范稽核行为。现场检查须填写现 场检查记录单，对查实的问题填写违约服务行为处理告知单, 告知定点医药机构违约服务行为及处理结果。三是分类核查突 出重点。针对二级定点医疗机构重点核查不合理收费、过度检 查、过度治疗等；一级定点医疗机构重点核查降低标准住院、 超限制使用药品等；民营定点医疗机构及精神病医院，重点核 查挂床住院，诊断、治疗、医嘱、收费之间是否一致；定点零 售药店重点核查个人账户刷卡、门诊特殊疾病是否严格执行医 保政策、规范执行医保服务协议情况等。（三）组织开展定点医药机构自查自纠工作。根据2022 年度XX

5、市医保政策和医保服务协议规定，医保经办中心全面开 展辖区定点医药机构自查自纠工作，强化定点医药机构自我管 理责任。自查自纠工作要坚持全面覆盖与突出重点并重、坚持 预防和查处并重、坚持行业自律与专项治理并重，围绕“四假” 问题，聚焦定点医药机构在协议管理中频发多发问题（如重复 收费、分解收费、超标准收费、超限制用药等问题）开展全面 深入的自查工作。医保经办中心要认真催促指导定点医药机构 做到真查、实查、细查，并对发现问题限期整改，确保自查自 纠工作取得实效。定点医药机构自查自纠时间范围：2022年1月1日至6月 30日，医保经办中心7月份适时组织人员对定点机构自查自纠 开展情况进行督导。定点医疗

6、机构自查自纠重点：一是围绕“四 假”问题开展深入自查自纠，通过查阅病历、会计凭证及血透 设备和血透患者使用辅料等记录清单，自查是否存在“四假” 问题；二是结合2022年度医保服务协议和医保政策自查医疗机 构内部医保管理制度是否到位；三是自查医疗机构医保服务行 为是否规范。定点零售药店自查自纠重点：医保管理制度执行 情况，个人账户刷卡、门诊特殊疾病政策和医保服务协议执行 中是否存在违规违约服务行为。对自查中发现的问题要主动核 算数量，按时退回相应的违规医保基金。（四）压实基金审核结算责任。医保经办中心要建立规范 的业务审核制度，对定点医药机构申报的费用执行初审、复审 程序，加大医疗费用结算、待遇

7、支付审核力度，实施医疗费用 智能审核，实现门诊住院医疗费用审核全覆盖，全面规范医疗 费用审核结算工作。（五）健全完善内部控制管理制度。医保经办中心要建立 运作规范、监控有效的内部控制体系，科学合理设置工作岗位 职责和权限，精准识别经办业务风险点，分级分类明确防控措 施。制定年度内控工作计划，定期对内控工作开展情况进行检 查评估，对经办业务各环节及岗位进行全过程监督管理，防范 和化解基金运行风险。（六）严格落实稽核信息报送制度。医保经办中心每月10 日前按时向县局上报日常稽核、基金结算审核、两定机构自查 自纠、投诉举报应诉处置、专项检查以及县局委托的检查事项 六项信息，确保县局及时全面掌握基金监管工作推进落实情况。四、工作要求（一）提高思想认识。医保经办中心、各定点医药机构要提高政治站位，强化政治引领，始终把维护基金平安作为医保 工作的首要任务，充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和 艰巨性，认真部署，精心组织实施，落实责任到人，切实保障 2022年医疗保障基金监管工作落地见效。（二）强化工作职责。医保经办中心要认真履行协议稽核 主体责任，对发现的问题要深入分析，追本溯源，从源头处着 手治理，不断完善医保基金管理机制，实现举一反三，堵塞漏 洞。对查实违规的定点医药机构，要严格按照协议约定进行处 罚。涉嫌违反法律或行政法规的，应提请县局进行行政处分或 移送司法机关依法追究