COPD营养专题刘放

1、COPD营养专题刘放COPD患者营养不良的发生机制COPD患者营养不良的发生机制机体能量消耗增加 胃肠道消化吸收功能障碍机体分解代谢的增加摄入减少其他因素：如适应调节机制；抑郁、吸烟、缺乏营养知识COPD患者营养不良的发生机制机体能量消耗增加气道阻力增加和胸肺有效顺应性减低，使呼吸功和氧耗量VO2增加每日用于呼吸的耗能为1799-3012KJ(430-720Kcal),较正常人高10倍COPD患者处于高代谢状态，伴有营养不良的患者机体能量消耗增加更为明显热量摄入量与REE/Wt高度相关,这种平衡被打破，患者将出现进展性体重减轻COPD患者营养不良的发生机制胃肠道消化吸收功能障碍营养物质和必需营

2、养素的摄入减少抗生素或茶碱类药物的应用对胃黏膜的刺激影响患者的进食COPD患者营养不良的发生机制机体分解代谢的增加感染，细菌毒素、炎性介质、缺氧、焦虑、恐惧等因素引起的机体内分泌紊乱，使之处于应激和高分解状态，能量消耗和尿氮排出量显著增加COPD患者营养不良的发生机制摄入减少年龄偏大、咀嚼功能低下等原因致使热卡摄入减少进餐时加重呼吸负荷，血氧饱和度下降，造成患者气促厌食，摄入减少。COPD患者营养不良的发生机制其他因素适应调节机制，认为体重下降是一种适应机制，籍以降低代谢水平，从而减少氧消耗及二氧化碳的产生抑郁、吸烟、缺乏营养知识等在COPD患者营养不良的发生中可能起重要作用 COPD患者营养

3、不良的发生机制COPD患者营养不良的原因可能是多方面的，虽然目前仍不十清楚确，但大多数学者一般归之于能量消耗增加和摄入缺乏营养不良的分类营养不良的分类蛋白质营养不良蛋白质-能量营养不良混合型营养不良营养不良的分类蛋白质营养不良局部肺疾病患者由于呼吸衰竭或多脏器功能衰竭而至病情急剧加重，如此时未给予合理营养支持，那么患者常因高分解或营养摄入缺乏，而陷入蛋白质营养不良，尽管此时患者外表和人体测量值均在正常范围之内，但内脏蛋白各项指标及淋巴细胞已偏离正常营养不良的分类蛋白质-能量营养不良此为慢性阻塞性肺疾病患者最常见的营养不良，其临床特征与上述蛋白质营养不良相反，患者的人体测量值低于正常值，但内脏蛋

4、白指标仍在正常范围，临床营养不良的表现也显而易见。营养不良的分类混合型营养不良具有上述两种营养不良的特征，此时患者体内蛋白脂肪储藏空虚，常伴有脏器和系统功能损伤，因而会降低患者的生存率。慢性迁延期的COPD患者多为蛋白质-能量营养不良，一旦急性发作特别是需机械通气的患者那么很快陷入混合型营养不良。COPD患者营养评价参数COPD患者营养评价参数人体测量体重、与理想体重百分比%IBW、与平时体重的百分比%UBW、肱三头肌皮褶厚度TSF、上臂肌围AMC生化检测肌肉组织、身体构成、内脏蛋白和血浆游离氨基酸PFAA功能分析免疫活性以及肌肉生理学。人体测量-体重测量长期的体重下降是反映能量负平衡的标志实

5、际体重与理想体重IBW的比值常可用来判断营养不良肺气肿患者半数以上存在营养不良，当体重进展性下降并低于90%IBW时，其预后较差在重度COPD患者，体重下降是反映其预后的重要指标。人体测量-体重测量体重的评定指标实际体重占理想体重IBW百分比%=实际体重/IBW100% 80% 消瘦；80%-90%偏轻；90%-110%正常；110%-120%超重；120%肥胖人体测量-体重测量体重的评定指标体重改变%=通常体重kg-实测体重kg通常体重kg100%时间 中度体重丧失 重度体重丧失 1周 1%-2% 2% 1月 5% 5% 3月 7.5% 7.5% 6月 10% 10% 人体测量-体重测量体重

6、的评定指标体重指数BMI=体重kg/身高2m2BMI是反映蛋白质-热量营养不良以及肥胖症的可靠指标肥胖 25 正常值 18 BMI 25 蛋白质-热量营养不良级 16.0 人体测量肱三头肌皮褶厚度TSF测定：上臂自然下垂，取上臂背侧肩胛骨肩峰至尺骨连线中点，于该点上方2厘米处，用压力为10g/mm2皮褶厚度计测定3次，取平均值。同体脂BF有关，能够反映人体脂肪储藏情况，但是相关性范围较宽，并受年龄、性别、肥胖因素及老年人体脂呈向心性集中分布的影响人体测量-上臂围与上臂肌围上臂围AC 上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量上臂肌围AMC 间接反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白水平相关，当白蛋白值

7、小于 2.8g%时，87%的患者出现AMC值下降； AMCcm=ACcm-TSF3.14cm 生化检测-肌肉组织24小时尿肌酐测定 肌酐/身高指数CHI：瘦体群代谢和蛋白质储藏的有效指标，极易受年龄等因素的影响。 肌酐/臂长指数CAI：用以校正老年人引起的生理性肌肉组织改变。总血浆肌酐反映总体骨骼肌群的指标，安康人群总血浆肌酐与24小时尿肌酐有良好的相关性。尿3-甲基组氨酸3-MH来源于骨骼肌的肌纤蛋白、肌浆球蛋白，尿3-MH与水下称重法测定的FFM相关，用以评价肌肉群分解代谢率及营养支持期间肌肉的合成代谢率。 生化检测-内脏蛋白血清白蛋白 最常用的指标 当血清ALB初次数值低2.5g/dl时

8、，提示预后不良。半衰期为14-20天，这影响其对营养干预的反映。前白蛋白 半衰期1.9天，在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感，适合于轻中度营养不良的评价转铁蛋白 半衰期为8.8天，对评价个体病人的营养状态缺乏足够的灵敏度与特异性，只作为群体营养状态的流行病学调查生化检测-氮平衡24小时氮排出量的计算直接测定尿氮法24小时氮排出量=24小时尿总氮+5mg/kg+12mg/kg尿素氮代替尿氮测定法24小时氮排出量=24小时尿尿素氮+2g+2g氮平衡(g/d)=蛋白质摄入量(g)/6.25-尿尿素氮(g/d)+3 负氮平衡表示机体处于分解状态:-5-10g/d轻度;-10-15中度;-15重度

9、分解代谢生化检测-血浆氨基酸谱重度蛋白质热量营养不良，血浆总氨基酸值明显下降必需氨基酸EAA下降较非必需氨基酸NEAA更为明显EAA中缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸和甲硫氨酸的下降最多，赖氨酸与苯丙氨酸下降相对较少NEAA中，大多数浓度不变，而酪氨酸和精氨酸明显下降免疫功能的评价总淋巴细胞计数非可靠指标合并呼吸衰竭的急性期患者常存在TLC的减少，TLC1200/ml有意义，并排除手术、麻醉及肝肾功能等非营养因素的影响皮肤迟发性超敏反响SDH于前臂皮内注射0.1ml抗原，待24-48小时后测量，直径大于5mm为正常常用抗原为植物血凝素、结核菌素等中度营养不良时,皮肤试验大多阴性肌肉生理学神经肌肉电刺激

10、磁共振：31P核磁共振握柄肌力计：测量骨骼肌握力，反映机体体脂储藏和骨骼肌的肌蛋白量呼吸肌力测定：PImax、PEmax表示呼吸肌的强度；MVV反映呼吸肌耐力跨膈压、跨肺压的测定身体构成评估方法 同位素稀释法、总体钾法、中子活化法、双能X线吸收法、核磁共振法等缺少比较方法和标准指标费用昂贵营养状态的评价方法主观全面评定SGA 指标 A级 B级 C级体重改变 无/升高 减少5%饮食改变 无 减少 不进食/流食 胃肠道病症 无/食欲不减 轻微恶心、呕吐 严重恶心、呕吐活动能力改变 无/减退 能下床走动 卧床应激反响 无/低度 中度 重度肌肉消耗 无 轻度 重度TSF 正常 轻度减少 重度减少踝部水

11、肿 无 轻度 重度上述8项中，至少5项属于B或C级者，可定为中或重度营养不良身体组成的营养评价方法BCA营养不良对COPD患者的影响营养不良对呼吸肌构造和功能的影响营养不良对通气功能的影响呼吸肌疲劳营养不良对机体防御体系的影响营养不良对COPD患者预后的影响COPD患者的预后受到许多因素的影响，营养不良是其中之一，当血清白蛋白低于26g/L时，经常发生腹泻，加重营养不良，死亡率明显增高。 COPD患者营养支持疗法COPD急性加重期或伴发呼吸衰竭患者的营养支持营养支持的原那么满足患者对能量和蛋白质的需求，从而限制进展性的呼吸肌消耗，减轻负荷，恢复呼吸肌的功能能 量 需 要机体能量消耗的组成每日总

12、能量消耗TEE：静息能量消耗REE食物特殊动力作用SDA机体活动时的能量消耗机体生长发育所需要的能量基 础 能 量 消 耗Harris-Benedict公式HBE估测机体的根底能量消耗BEE： 男性：WHA 女性：WHA其中：W为体重kg；H为身高cm；A为年龄岁Harris-Benedict公式准确度不高，应用受限，营养良好的正常人准确度为14%应激状态下，矫正： TEE=BEE活动系数应激系数COPD患者每日热卡供给：每一个患者均有其自己的矫正系数CCOPD患者，特别是呼吸衰竭的患者能量供给应个体化 热 量 需 要 量 通过间接热卡仪测定的REE能使能量个体化：为减少瘦体组织的消耗，热卡摄

13、入给予倍REE正常或营养不良个体，给予倍REE机械通气COPD患者，要低于或不超过REE供给能量，随着病情的改善，增加能量负荷，可达倍REE，以防止机体组织的进一步消耗热氮比例：一般热氮比例为150:1，随着应激程度的增加，其比例逐渐下降，在严重应激状态下，其比例可以低于90:1营养物质的供给 碳水化合物占50-60%，脂肪20-30%，蛋白质15-20%通气功能障碍患者以高蛋白、高脂肪、低碳水化合物为宜碳水化合物与脂肪混合物提供非蛋白热卡，两者能量比为4:6，减少糖负荷，每日提供非蛋白热卡不超过30-35kcal/kg，糖输入速度不超过5mg/kg/min成年人每日蛋白质需要量为，严重应激状

14、态下的危重患者，每日蛋白质的供给可增至2-3g/kg补充电解质和微量元素：纠正低磷血症补充与特异性营养支持有关的营养成分，如精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等 COPD患者缓解期营养支持原那么：指导患者具有良好的饮食习惯，进展平衡营养，改善COPD患者呼吸肌肌力和运动耐力，使患者的体重接近理想体重。总热卡的摄入符合实际需要量，注意适宜的糖脂比例，少食多餐家庭氧疗康复锻炼营 养 支 持 方 法现代临床营养:肠外营养支持parenteral nutrition，PN肠内营养支持enteral nutrition，EN遵循的原那么：当胃肠道有功能时，应采用肠内营养肠内营养概论世界开展史 古希腊-罗马时代 开

15、场了解肠内营养的优越性并加以实施；12世纪-18世纪初 应用管饲提供营养物质；1790年 管饲食物与药物进入胃中的报告；1901年 设计出一种在管的远端附有金属小囊的十二指肠 橡皮管，至于胃后，一旦进入十二指肠即可喂养1957年 开发宇航员的肠内营养，研制出化学成清楚确的肠内营养或称要素肠内营养Elemental diet，ED1965年 应用于正常人，可以维持19周的身体组成与营养正常；1980年以后 水解蛋白为氮源、完全蛋白为氮源国内开展史 20世纪70年代 开场报告和应用肠内营养 制剂依赖进口20世纪90年代 国内已能制造肠内营养制剂的分类及其组成分类一要素制剂单体物质的混合物。营养全面

16、、无需消化即可吸收、成清楚确、不含/少渣、不含乳糖、适口性差，以管饲为主水解蛋白为氮源的要素制剂氨基酸为氮源的要素制剂分类二非要素制剂 以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，等渗，口感好，适于口服，亦可鼻饲，适用于胃肠功能好的患者匀浆制剂：适于肠道功能正常的患者整蛋白为氮源的非要素制剂 牛奶配方、不含乳糖配方、含膳食纤维的配方分类三组件制剂不完全制剂，仅以某种营养素为主，对完全制剂进展补充蛋白质组件糖类组件脂肪组件：LCT、MCT维生素组件矿物质组件分类四特殊应用制剂婴儿应用要素制剂肝功能衰竭用制剂肾功能衰竭用制剂肺疾患用制剂创伤用制剂先天性氨基酸代谢缺陷症应用制剂肺疾患专用制剂设计原那么：脂肪含量较

17、高，产热比例到达41%-55%；糖类含量很低，产热比例降至27%-39%，以降低二氧化碳的产生；蛋白质含量应足以维持瘦体组织并满足合成代谢需要；热量密度到达1.5kcal/ml，用以限制液体摄入。肠内营养的应用技术喂养管的种类早期 橡皮管、聚氯乙烯PVC管：长期使用对黏膜刺激引起坏死，食道狭窄或食道炎目前 聚亚胺酯、硅胶：质软，直径小，病人感觉舒适，管端封钨等惰性气体，不透X线，附有导丝国内 硅胶管喂养管放置技术床边技术 鼻胃置管 flocare鼻胃肠管 鼻十二指肠/空肠置管 螺旋型鼻肠管手术造口术非手术造口术肠内营养投给途径 经口或鼻胃途径适应症胃肠道完整，代谢需要增加，短期应用昏迷短期应用

18、需要恒速输注时如腹泻、糖尿病补充热量早产儿孕期34周经口或鼻胃途径禁忌症严重反复呕吐，胃反流食管炎、食道狭窄经口或鼻胃途径并发症反流、吸入性肺炎鼻腔损伤，鼻孔坏死鼻胃管 引起)食道造口略胃造口略肠内营养的投给方法 肠内营养的投给方法口服口服的肠内营养不一定需要等渗的经口缺乏的热量与氮，应由周围静脉补充向患者说明要素肠内营养的性质、组成与效用，消除其疑虑，易于承受口服每次1份，每日6-10次肠内营养的投给方法管饲一次投给:5-10min内、250-400ml/次、4-6次/天间歇重力滴注:250-400ml/次、4-6次/天、30ml/min，缺点：可能发生胃排空延缓连续经泵滴注:持续16-24

19、小时，适用于危重、十二指肠后空肠近端喂养的患者 肠内营养的投给方法体位：半卧位肠内营养浓度、速度、体积必须从低值逐渐调节至能为患者所耐受时为止肠内营养的适应症经口摄食缺乏或禁忌(1)不能经口摄食：因口腔、咽喉炎症或食道肿瘤手术后；(2)经口摄食缺乏：营养需求增加而摄入缺乏，如创伤、甲亢、蛋白质-能量营养不良等；(3)经口摄食禁忌；中枢神经系统紊乱，知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失不能吞咽者。胃肠道疾病其他(1)心血管疾病；(2)肝脏、肾脏功能衰竭；(3)先天性氨基酸代谢缺陷病；术前或术后营养补充。肠内营养的禁忌症年龄小于3个月的婴儿小肠广泛切除后胃局部切除后空肠瘘的病人处于严重应激状态严重吸收不良综合征及衰弱的病人病症明显的糖尿病，承受高剂量类固醇药物的病人，不能乃受肠内营养的高糖负荷先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童不能采用一般的肠内营养肠内营养的并发症胃肠道并发症腹泻 1.要素饮食选择不当 2.营养液高渗且滴速过快 3.乳糖不耐症 4.抗生素治疗，发生难辨梭菌肠炎 5.溶液污染或营养液温度过低 6.血清白