集束化干预在预防中心静脉导管相关性血流感染的应用

1、 血管内置管是重症医学救治中不可缺少的临床工具，包括外周静脉内置导管、动脉内置导管及中心静脉导管等。 这些血管内置管在临床上提供着不同的功能，如输液、输血、营养及血流动力学监测等。 但血管内置管也会发生一些并发症，如血管受损、血栓形成及感染等，其中以中心静脉导管相关性血流感染的问题最严重，占所有血管内置管相关性感染的 90% 。研究发现，导管相关性血流感染可影响患者的治疗成效，包括住院时间增多、病死率增加及增加医疗成本。 所以，有必要采取预防措施，以减少其发生。 本课件通过收集近年来的导管血流感染相关预防的文献，概述了导管相关性血流感染的定义和诊断方法，介绍了如何施行中心静脉导管集束干预策略，

2、以预防中心静脉导管相关性血流感染的发生，并简要介绍香港地区在这方面的情况。导管相关性血流感染（ Catheter-Related Blood Stream Infection ， CRBSI ） 是指血管内置管所产生的感染，在患者应用中心静脉导管后 48h 内出现，且有实验室检查报告确诊血流感染（ BSI ）或出现临床脓血症 ，并符合以下 3 项准则之一： 有 1 次或以上血培养为阳性，且血培养检出的微生物与身体其他部位感染无关。 患者出现临床症状（发热、寒战或低血压），血培养检出的微生物与身体其他部位的感染无关，并且有以下实验室检查报告中的一项： 血培养显示为皮肤共生菌，或血病原体抗原物质显

3、示为阳性。 患者出现临床症状（发热、寒战或低血压）而没有找出其他原因，血培养为阴性而身体其他部位无明显感染，且已经为患者进行了脓血症治疗。血流感染所引起的病死率大约占所有医源性感染的30% ，而以千导管留置日统计大约是（ 2.812.8 ） /1000 导管日 。 感染途径引起 CRBSI 的途径有 3 种 在穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推至导管内段及尖端成为定植菌； 身体其他部位的感染病原菌通过血流传播至导管成为定植菌； 外在的微生物污染导管接口，导致细菌在管内繁殖，引起感染。而影响感染的因素包括宿主因素、导管位置、微生物与导管的相互作用及导管材料等 。革兰氏阳性菌 表皮葡萄球菌、凝固酶阴

4、性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌革兰氏阴性菌铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌真菌念珠菌病原体种类 研究显示 ICU 内 CRBSI 患者有 48% 之多， 而 CRBSI 会使患者平均住院日延长7d ，增加医院成本，每人大约 370029000 美元，而病死率可达 4%20% 。后果快速诊断快速诊断有革兰染色法及吖啶橙白细胞细胞旋转器法（AOLC 法）两种。革兰染色法是传统的血标本检查，但敏感性较低。 AOLC 法需经导管抽血检查，其特异性高但敏感性不一。 也可为患者同时采用两种检查。导管培养诊断当临床怀疑患者出现 CRBSI ， 标准的处理是把导管拔除， 并进行导管半定量或定量

5、细菌培养。 半定量培养结果15cfu 或定量培养结果 1000cfu 合并出现局部和全身感染症状，即可确诊。血培养诊断同时于中心导管及外周静脉抽血作定量血培养。 中心导管血培养结果的菌落数大于外周静脉血培养结果的菌落数的 5 倍或以上，或中心导管血培养结果呈阳性的时间比外周静脉血培养结果呈阳性的时间早 2h 或以上，即可确诊。诊断 除了上述临床症状外，可结合实验室检查来确定 CRBSI的诊断。 实验室检查可包括：快速诊断、导管培养诊断及血培养诊断 。 局部感染可以拔除导管，全身性感染应立即拔除导管并给予局部或全身性抗菌药物，药物选择依据细菌培养结果而定 。治疗集束干预策略（ Bundle of

6、 Care ） 是近年 ICU 专业的新名词，中文译为集束治疗策略或集束干预策略。 意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。中心静脉导管集束干预策略（ Central Line Bundle ， CLB ） 研究显示，施行中心静脉导管集束干预策略能有效减低 CRBSI 。CLB 就是指执行一系列有循证基础的治疗及护理措施，预防 CRBSI 。 需要强调的是，在临床工作中，一定要对所选择的患者持续地执行集束干预策略的每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来执行，才是真正施行集束干预策略，否则就违背了集束干预策略的精神。根据医疗改进中心（ Institut

7、e for Healthcare Improvement ）的建议 ， CLB 主要包括 5 项措施，即1、手部卫生 2、穿刺导管时提供最大无菌屏障 3、使用洗必泰消毒皮肤 4、选择最理想的置管位置 5、每日检查患者是否需要保留导管。手部卫生 如手部有明显污渍，应采用常规皂液洗手，否则可采用70% 酒精擦手。洗手或擦手应在下面 5 种情况下执行：接触患者前、接触患者后、接触患者物品后、接触患者血液及体液后、 进行有创操作前。 正确的手部卫生或消毒能有效减少CRBSI 。穿刺导管时提供最大无菌屏障 研究显示，在进行中心静脉导管穿刺时如果没有提供最大无菌屏障， CRBSI 感染率可高达 6 倍 。

8、 最大无菌屏障是指在进行置管时，无论操作者还是其助手都应严格执行最大无菌屏障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌隔离衣和戴无菌手套。 对患者应采用一整张无菌单从头到脚整个覆盖，只露出穿刺部位。使用氯己定消毒皮肤 碘酊是一般最广泛被采用的皮肤消毒剂。但研究显示，采用 2% 氯己定（ 2% Chlorhexidine Gluconate ）消毒皮肤比采用 10% 碘酊或 75% 乙醇消毒皮肤，更能有效地减低 CRBSI 。选择最理想的置管位置 研究显示，锁骨下静脉置管感染率和并发症远低于颈内静脉或股静脉所产生的感染率 。 所以置管位置建议优先选择锁骨下静脉，但也要考虑其他因素，包括舒适度、安全性、无

9、菌维持及患者的具体问题（如血管解剖异常、出血倾向）及是否有超声波作穿刺导向。 一般中心静脉导管没有明确留置期限， 但每日应检查患者是否需要保留导管。 因为导管留置愈久， 产生 CRBSI的风险愈大。 所以，当导管不再需要时应立即拔除。 如果置管时没有保证无菌操作，则应尽快于 48h 内更换导管。应判断导管是否已成为感染源头，若是，应立即拔管；若否，则可保留导管。短期中心静脉导管的穿刺部位如果化脓，或患者被怀疑出现 CRBSI ，并出现血动力学参数不稳，应立即更换导管。 更换导管时，不应用导丝来更换导管，应在其他部位重新置管。每日检查患者是否需要保留导管其他建议导管材料的选择 研究显示，用特氟纶

10、（ Teflon ）或聚氨酯（ Polyurethane ）材料制造的导管，较聚乙烯（ Polyethylene ）或聚氯乙烯（ Polyvinyl chloride ）导管的感染率较低 。 但没有证据证明抗生素涂层导管能有效减低 CRBSI 。 若要采用，应确保标准的集束干预策略已经实施，才可选用 。其他建议中心静脉导管的护理 深静脉导管一般分为单腔、双腔和三腔。以三腔导管为例：从蓝色分叉处分出三条管腔，分别开口于末端的三个小孔，即：DISTAL：近心端开口MIDDLE：中端开口 PROXIMAL：远心端开口其他建议中心静脉导管的护理给药原则：1、DISTAL开口位置最接近右心房，测中心静脉

11、压相对准确，也可以同时输注抗生素、进行静脉补钾（浓度小于15）或静脉推注药物等。其他建议中心静脉导管的护理给药原则：2、静脉泵入血管收缩药、血管扩张药、浓度15及以上的氯化钾溶液、米力农、可达龙、胰岛素等药物时应注意：（1）不要使用泵入此类药物的管路进行静脉输液或静脉注射，以防药物快速进入血管而引起患者病情变化；（2）血管收缩药和血管扩张药尽量分开、各单独使用一条通路；如果通路不够用时，可将血管收缩药和血管扩张药使用同一条通路，但要与其他药物分开；（3）当泵入此类药物的通路暂时不用时，要先回抽35ml（小儿回抽2ml），弃掉，再以生理盐水或肝素盐水封管、备用。其他建议中心静脉导管的护理给药原则

12、：3、输注大分子物质如TPN药物时，应尽量单独使用一条通路；如通路不够可使用DISTAL端输注。4、DISTAL端应预留一肝素帽端，使静脉推注药物时保证密闭给药，并严格执行无菌操作。5、经深静脉导管输注的各类药物，应使用明显标识加以区别。其他建议中心静脉导管的护理护理要点：1、每日消毒深静脉穿刺处的皮肤，并更换敷料，注明深静脉穿刺的时间和敷料更换时间；2、交接班时应测量深静脉导管外露长度并记录，如测量长度有较大变化，不可自行处理，应及时通知医生；3、导管留置过程中应随时注意观察穿刺处皮肤有无红肿、渗血、渗液，如有异常情况应及时通知医生，必要时重新进行深静脉置管；4、注意观察和保持深静脉导管通畅

13、；5、如果任意一条通路发生阻塞，必须将此通路关闭，兵役明显标识注明此通路不能继续使用；6、肝素帽和三通内不应存留血液，必要时及时更换；7、深静脉导管常规留置时间为7天，抗感染导管最长可保留21天，拔除时可做导管尖端细菌培养。拔出后充分按压，注意观察穿刺点有无肿胀。其他建议敷料选择及更换 研究显示，采用透明敷料或采用纱布敷料来覆盖导管穿刺部分，在血流感染率上无明显分别 。 所以，在临床上可按需要选择敷料种类。 透明敷料易于观察，适用于无渗血的穿刺部位，而纱布敷料则适用于有渗血的穿刺部位，方便吸收渗液。 透明敷料如无渗液，可 7d 更换 1 次 。 纱布敷料应每天检查穿刺位置，并更换敷料。其他建议

14、导管固定 研究显示，用免缝设计导管固定法比用传统的缝针固定的中心静脉导管 CRBSI 发生率更低 。 抗生素可分系统性（静脉或口服）及局部性（软膏）应用。研究显示，系统性应用抗生素不能保证减少 CRBSI 。 而把抗菌软膏（如聚维酮碘）涂于导管穿刺位置，可预防并减少CRBSI ，但念珠菌感染的风险却会增加 。其他建议抗生素的使用香港医院导管相关性血流感染的预防与控制 为了有效预防 CRBSI ，香港医院管理局辖下的 ICU 中央委员会 （ Central Committee on Intensive Care ） 也制定了有关 CRBSI 的预防措施。 该委员会的代表来自香港各医院ICU 的医

15、生及护士。 该委员会于 2008 年底确认并于 2009 年初在各院 ICU 一同施行上述的 CLB ，希望能有效预防并减少香港 ICU 内 CRBSI 的发生。这个项目分 3 个阶段：期前评估，执行 CLB 时期及期后评价。香港医院导管相关性血流感染的预防与控制1 、搜集参数感染控制科护士负责记录 ICU 内置有中心静脉导管患者的个人资料，同时每日追踪及记录该患者的实验室检查报告结果，包括白细胞数目、体温、血压、尿量及细菌培养报告等。 若怀疑患者出现 CRBSI ，立即与该 ICU 专门负责感染控制的医生讨论该个案，并进行有关检查、采取相应措施。 另外， ICU 护士负责每天收集参数， 包括

16、： ICU 每日新入住患者人数、 ICU 每日患者总数及每日置有中心静脉导管患者总数。2 、对怀疑出现 CRBSI 的患者进行标本采集血培养：对怀疑 CRBSI 的患者进行血培养时，同时经中心静脉导管及外周静脉抽血检查； 或先抽 1 次血进行培养，若报告呈阳性，在 24h 内再抽血进行培养。导管尖端细菌培养：当患者出现局部导管感染症状并在穿刺部位有脓液时，先用棉拭子采样做细菌培养；继而拔除导管，并用消毒剪刀剪下约 5cm 导管尖端，再放置于标本瓶中送往实验室进行半定量细菌培养。3 、统计每家医院 ICU 收集参数后，统计 CRBSI 发生率及导管使用率 ，每季度把这些资料送往医管局中央感控部作统一分析。 其中，中心静脉导管相关性血流感染率及使用率计算公式如下。期前评估各医院 ICU 在临床执行 CLB 后， 评价期也可同时开始。评价包括：医护人员对执行 CLB 的依从性；比较执行 CLB 以前和以后的 CRBS