爆破作业项目备案表

1、精选优质文档-倾情为你奉上精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业专心-专注-专业精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业表1爆 破 作 业 项 目 备 案 表申请备案单位 委托单位 项目名称 项目级别 作业地点 作业时间 年 月 日至 年 月 日 共 天 设计 施工 方案 姓 名 许可证编号 公民身份号码 设计人 审核人 批准人 爆破作业单位 设计施工单位 安全评估单位 安全监理单位 许可证编号 法 定 代表人 姓名 电话 技 术 负责人 姓名 电话 项目技术负责人 姓名 电话 治安保卫负责人 姓名 电话 设计施工单位参加本项目的爆破作业人员名单 种 类 姓 名 许可证编号 公民身份号码

2、 爆破 工程 技术 人员 爆 破 员 安 全 员 保 管 员 安全评估单位参加本项目的爆破作业人员名单 姓 名 许可证编号 公民身份号码 安全监理单位参加本项目的爆破作业人员名单 姓 名 许可证编号 公民身份号码 安全评估单位 法定代表人意见 （安全评估单位印章） 法定代表人签名： 年 月 日 安全监理单位 法定代表人意见 （安全监理单位印章） 法定代表人签名： 年 月 日 委托单位 法定代表人意见 （委托单位印章） 法定代表人签名： 年 月 日 项目所在地公安机关 （现场勘验、批准备案）意 见 经办人签名： （公安机关印章） 审批人签名： 年 月 日申请备案单位 法定代表人声明 郑重声明：在

3、此次办理爆破作业许可中，所提交的申请材料内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 （申请单位印章） 法定代表人签名： 年 月 日备 注 说 明：申请单位应当随本备案表提交项目所在地公安机关批准确认的爆破作业设计施工方案及安全评估、 安全监理报告。 表2 爆破作业项目许可审批表申请单位 委托单位 项目名称 项目级别 作业地点 作业时间 年 月 日至 年 月 日 共 天 设计 施工 方案 姓 名 许可证编号 公民身份号码 设计人 审核人 批准人 爆破作业单位 设计施工单位 安全评估单位 安全监理单位 许可证编号 法定 代表人 姓名 电话 技术 负责人

4、 姓名 电话 项目技术负责人 姓名 电话 治安保卫负责人 姓名 电话 设计施工单位参加本项目的爆破作业人员名单 种 类 姓 名 许可证编号 公民身份号码 爆破 工程 技术 人员 爆 破 员安 全 员 保 管 员安全评估单位参加本项目的爆破作业人员名单 姓 名 许可证编号 公民身份号码 安全监理单位参加本项目的爆破作业人员名单 姓 名 许可证编号 公民身份号码 安全警戒距离 方 位 被保护对象名称 核定安全距离（m） 仓库编号 性质 储存品种 核定储存量 1 2 3申请单位 法定代表人声明 郑重声明：在此次办理爆破作业许可中 ，所提交的申请材料内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的

5、法律责任，并承担由此产生的一切后果。（申请单位印章） 法定代表人签名： 年 月 日 市级公安机关 审批意见 经办人签名：审批人签名： （签发机关印章） 年 月 日 备 注 说 明：本表一式四份，其中申请单位一份，县级公安机关一份，矿管支队一份，市局行政审批科一份，以便加强监管。表3爆破作业项目延期申请表委 托 单 位爆 破 单 位延 期理 由法人 （公 章）签名： 年 月 日延 期理 由法人 （公 章）签名： 年 月 日工 程 名 称工 程 地 址批号及第一次审批时间申请延期时间爆破类型和等级县（市、区）公安局矿管（治安）部门审核意见审核人签名： 年 月 日市公安局审批意见审批人签名： 年 月 日备 注说 明：1、如有多次延期，请将每次时间填写在备注栏里。2、延期后，相关法律责任、义务及安全承诺按首次办证要求履行。3、本表一式四份，其中申请单位一份，县级公安机关一份，矿管支队一份，市局行政审批科一份，以便加强管。表4爆破作业项目初审表申请单位企业爆破资格营业性爆破作业单位爆破级别企业法人联系电话设计人员证件号工程名称工程地址爆破类型工程周围环境警戒范围及方案爆破器材种类及数量申