医疗机构抗菌药物预防性应用基本原则

1、医疗机构抗菌药物预防性应用基本原则2342012年美国科学杂志曾提到，中国年产抗生素达21万吨，其中有近一半用于了牲畜的养殖 5卫生部临床抗菌药物使用相关法律法规5抗菌药物临床应用指导原则处方管理办法 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通 知-（卫办医发200938号） 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 抗菌药物临床应用管理办法中华人民共和国卫生部令 第84号-2012-8-1 2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2014年全国抗菌药物临床应用管理工作通知 2015年全国抗菌药物临床应用管理工作通知抗菌药物临

2、床应用指导原则-2015.086主 要 内 容抗菌药物预防性应用基本原则 712与3 非手术患者抗菌药物预防性应用手术患者抗菌药物预防性应用 侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用抗菌药物预防性应用基本原则 81手术患者抗菌药物预防性应用2侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用3非手术患者抗菌药物预防性应用 9预防用药的目的特定病原菌所致的感染特定人群可能发生的感染非手术患者抗菌药物的预防性应用10预防用药基本原则11原则上不应预防性应用抗菌药物的情况11121213对某些细菌性感染的预防用药指征与方案1314抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中应用15161手术患者抗菌药物预防性应用2侵入性诊

3、疗操作患者抗菌药物预防性应用3非手术患者抗菌药物预防性应用17预防用药的目的-手术部位感染浅表切口感染深部切口感染手术患者抗菌药物的预防性应用特定病原菌所致的感染手术所涉及的器官/腔隙感染18预防用药基本原则19预防感染重要措施严格消毒无菌操作术中保温血糖控制灭菌技术21I类切口（清洁手术）：需要预防使用抗菌药物的条件2122不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 清洁切口-1% 清洁-污染切口-7% 污染切口-20% 严重污染-感染切口-40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据23全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegia

4、te Guideline Network）24全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）25手术预防用抗菌药物选择原则 2526（一）手术预防用药-药物选择 262728不要忽视性价比-一代头孢菌素 2829不要忽视药物副作用-二代头孢菌素 2930常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择333435363738手术预防用药-给药时机 38SSI发生过程：细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖（不易清除） G-菌菌毛 G+菌胞壁上的磷壁酸细菌表面的糖蛋白和多糖复合物组

5、织细胞表面的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症预防用药时机极为关键：应赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢应在手术开始前0.51开始给药，保证在发生污染前血清及组织 中药物已达到有效浓度应在手术室给药而不是在病房给药39手术预防用药-给药时机 39剖宫产术，钳夹脐带后给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天失血量大于1500ml，术中给予第二剂手术时间超过3小时或大于2个半衰期，术中可给予第二剂（头孢曲松、急诊手术除外）术前0.5-1小时内，或麻醉开始时首次给药（手术术前未用术后用不如不用）万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前2小时开

6、始给药40Scher 观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59）手术时间长短与用药对SSI的影响Am Surg,1997,63:594142应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征)预防手术部位感染:一般治疗量即可手术预防用药-给药剂量 4243应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征)时间依赖型 头孢类 青霉素类浓度依赖型 氨基糖苷类 喹诺酮类（四）手术预防用药-给药频次 4344（五）手术预防用药-给药途径 以静脉给药为主（眼科除外）肌注、口服给药个体吸收差异性影响药物吸收的因素

7、多顺产口服抗菌药物不合理4445（六）手术预防用药-溶媒选择 45溶媒选择0.9%氯化钠注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液溶媒剂量溶媒剂量100ml 溶媒剂量=100ml溶媒剂量=500ml46（七）手术预防用药-术前术后一致 46急诊手术缺药换药依据47（八）手术预防用药-联合用药 4748（八）手术预防用药-预防用药时间 参照抗菌药物临床应用指导原则制订 4849248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好50备注所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结

8、肠和直肠手术、 阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对 -内酰胺类抗生素过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉， 第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用 需严加限制。原有菌尿症者需先按细菌药敏予抗菌治疗5112侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用3非手术患者抗菌药物预防性应用手术患者抗菌药物预防性应用52预防用药的目的放射介入内镜治疗侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用特定病原菌所致的感染53特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议54555657抗菌药物核心条款41551抗菌药物管理有适当的组

9、织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（）【】1药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。2召开抗菌药物管理小组会议4 次/年。3有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。4对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。【】符合“”，并1有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。2参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。3医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。【】符合“”，并1根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率 不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。（1）门诊患者抗菌药物使用率

10、20%（2）住院患者抗菌药物使用率60%2有干预前后分析报告，体现改进效果。5841552根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（）【】1有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制 度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序， 实行责任制管理。2感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药 物临床应用技术支持。3有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报 告，至少每 6 个月一次。【】符合“”，并1有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预

11、， 临床应用基本合理。2抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%。3药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情 况进行监管。每月至少抽查门急诊处方 100 张、住院病历 30 份，发现 问题，及时整改。【】符合“”，并且抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目 标考核的重要指标。5941553落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（）1手术室管理规范，认真落实外科手术部位感染预防和 控制技术指南（试行），做好感染预防控制工作。2有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手 术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。3对外科系统围术期抗菌药物的使用

12、进行常规监控和有效 管理，并有月报告制度。【】符合“”，并类切口（手术时间2 小时）手术，预防性抗菌药物使用 率30%。【】符合“”，并“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。6041554加强抗菌药物购用管理。（）【】1医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂 型和规格）向核发其医疗机构执业许可证的卫生行 政部门备案。2有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物 ，可以启动临时采购程序的制度与程序。【】符合“”，并 对抗菌药物购用有专项监督。【】符合“”，并 根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。医院评审与持续改进南昌大学一附院药学部 欧阳爱军2015年10月21日Fi

13、rst Affiliated Hospital of Nanchang University评审不仅是评优，而是常态质量保障以 评 促 建以 评 促 改评 建 并 举重 在 内 涵本周期医院评审的区别 强调评审是一个动态与循证的过程，以患者为中心，在标准和评审结果表达设计上，引入PDCA（计划-实施-检查-处理）管理理论，关注医院管理的系统持续改进，考核医院的整体服务能力与水平 评审理念的创新转变常态化理念 转变忙一阵子 对付一下想法 树立常态化理念 不用在做假上下工夫 不用在找人上下工夫 不用在接待上下工夫 评审员个人裁量权很小 力求客观公正建立新常态化理念1.1 医院评审组框架评审团队卫生

14、计生委医政医管处联络员2人分工有重点评审有交叉能把握好现场不影响临床特点2.2 选择性抽取归档病历（评审前一年） 重点疾病 出院2-31天内再住院病历 重点手术 出院2-31天内再住院病历 重点手术 重返手术室（非计划再手术）病历2.2 选择性抽取归档病历（评审前一年）临床路径病种 多学科协作病历（急诊/肿瘤/疑难）30天住院病历30-50份病历内科病历重点学科/非重点学科外科病历重点学科/非重点学科在架病历（评审当时）20-30份主要检查：合理用药，沟通告知，服务及时性随机抽取处方100份3.1 现场检查步骤覆盖90%医院各行政职能部门、临床学科病房标准条款具体检查核对现场追踪、检查评审（所

15、占时间）199020003.1.1 现场追踪问题对象：人、机、料、法、环、测人机料法环测操作者服务者病人陪人家属设施设备消防耗材药品血液制品制度、常规、指南环境监控方式3.1.1 现场追踪问题对象：人、机、料、法、环、测追踪切入点人访谈患者/陪人（家属）医疗方案理解/告知健康教育/饮食/活动诊疗风险/注意事项出院后再就医/预约诊疗访谈员工资质与工作一致性心肺复苏技能等考核患者安全目标知晓科室授权管理（再授权）资源或人员调配应急内容的角色同工同酬信息技术和管理追踪要点机摆放（定位）计量校准维护/保养或使用记录/巡查信息管理应急需要消防设施回收仪器设备3.1.1 现场追踪问题对象：人、机、料、法、

16、环、测追踪要点料查看器械/耗材标识管理符合要求出现问题可有追溯应急需要储藏管理/信息化管理合理使用与监管药品/血液制品/危险品标识和有效期贮存与备用问题追溯（药品召回）应急需要抢救车、护理车、清洁车病区药柜、外用药、库房合理使用与监控麻醉/手术室准备间/库房3.1.1 现场追踪问题对象：人、机、料、法、环、测追踪要点法、环、测测量工作记录PDCA工具应用（案例）监测指标（院感）数据应用成效数据文字资料法制度操作规范指南授权准入环境标识隐私保护问题/危险防护医疗废弃物通道清洁/无烟信息显示3.1.1 现场追踪问题对象：人、机、料、法、环、测3.1.2 现场考核（16项）心肺复苏呼吸机使用心脏除颤

17、换药/气管插管/拔管/穿刺/核心制度/危急值/病人安全目标/平安医院建设/三级医师查房/交班/住院医教学查房急诊科/医技科室消防模拟演练/应急预案电梯故障呼吸科/ICU手术室/急诊科病房院/科室（二级）门诊部/后勤部门3.2 现场检查基本方法以查找问题和主要亮点为基本方法：看/问/查/追看到什么问什么听到什么问什么查到什么追什么依据检查线路图达到区域覆盖率：抽样达到可信覆盖（3-5个）随时随地记录3.2 现场检查基本方法即时记录边听边记边查边记检查的书面记录（没有记录的一律当没有发生过）去粗存精/去伪存真/由此及彼/由表及里（把握不住的一律舍弃）评审条款的判定结果 评审方法的创新医院评审的四维

18、度评价患者出现输血反应应怎样做? 发生不良事件时报告流程是什么? 发生职业暴露应该怎样处理? 突然发生火灾或突然停电该怎么办 ？不但知晓，还应认真执行！标准中某些条款需人人皆知三种方法相结合 访谈对象： 随机选取病区 随机选取病人 随机选择科主任 随机选择医生 随机选择护士2、现场访谈（一）用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历， 了解与评价医院整体的服务品质 （二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性 （三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制 （四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度 （即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力） 追踪检查法系统 追踪 个案 追踪 医院中高风险的流程或项目，对所涉及的标准进行追踪检查和评价追踪一个特定患者的整个医疗流程，对所涉及的诊疗规范进行考察有无危急值报告制度？危急值报告方式？检验科：有无及