痛风和高尿酸血症诊治指南解读

1、痛风和高尿酸血症诊治指南解读2016-08-25参考指南 美国风湿病学会 2012 年痛风诊治指南（ACR） 欧洲抗风湿病联盟 2011 年痛风治疗指南（EULAR） 日本痛风核酸代谢协会 2011 年高尿酸血症、痛风诊疗指南 欧洲专家组 2013 年多国痛风诊断治疗的循证推荐意见 中华风湿病学分会 2010 年原发性痛风诊疗指南（风湿） 中国医师协会心血管内科医师分会（2009 年）无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议的中国专家共识（心血管） 中华内分泌学会 2013 年高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识（内分泌） 台湾 2007 年痛风与高尿酸血症诊疗指引目录一、高尿酸血症的定义二、痛风

2、的诊断（分类）标准1977ACR 2011EULAR 2015ACR/EULAR三、痛风的治疗1、治疗目标2、饮食管理3、急性痛风治疗4、降尿酸药物的治疗四、无症状的高尿酸血症一、高尿酸血症的定义心血管、内分泌： 男性7mg/dl 女性6mg/dlACR、EULAR、日本、台湾、风湿 不分性别、年龄7mg/dl（1mg/dL=60mol/L）人体正常生理条件下，血液中至少有98%的尿酸以尿酸盐形式存在的，其溶解度约为6.4mg/dl，另有45%与血浆蛋白可逆性结合。因此血中尿酸盐总的溶解度为6.8mg/dl，大于7.0mg/dl即可能在关节内、关节周围、皮下、肾脏等组织沉积致病。1977年AC

3、R急性痛风关节炎分类标准1关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或3具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项急性关节炎发作1次炎症反应在1天内达高峰单关节炎发作可见关节发红第一跖趾关节疼痛或肿胀单侧第一跖趾关节受累单侧跗骨关节受累可疑痛风石高尿酸血症不对称关节内肿胀(X线证实)无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(X线证实)关节炎发作时关节液微生物培养阴性2011年EULAR诊断建议2015年痛风分类标准：美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟联合发布本项新的痛风分类标准要求至少存在外周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛中的一种症状。在有症状的关节/滑囊（例如滑液）或痛风

4、石晶体的存在时痛风患者分类的补充依据，且不需要进一步评分。进一步评分涉及临床（关节/滑囊受累，症状发作特征和时程模式）、实验室（血清尿酸盐，MSU阴性关节液穿刺）和影像学（在超声中的双轮廓标志或双能CT尿酸盐，X线中痛风相关的侵蚀现象）信息。积分8，敏感性和特异性高（分别92%和89%）。适用标准：至少一次外周关节或滑囊肿胀、疼痛、压痛确定标准：证实关节或滑囊存在尿酸钠晶体分类标准：累计8分可诊断评分临床特点受累关节分布：曾有急性发作的关节/滑囊部位（单或寡关节炎）踝关节或足部（非第一跖趾关节）受累1第一跖趾关节受累2受累关节急性发作时症状：1.皮肤发红（患者主诉或医生查体）；2.触痛或压痛；

5、3.活动障碍符合1个特点1符合2个特点2符合3个特点3典型的急性发作：1.疼痛达峰24h；2.症状缓解14d；3.发作间期完全缓解。符合上述2项（无论是否抗炎治疗）评分首次发作1反复发作2痛风石证据：皮下灰白色结节，表面皮肤薄，血供丰富；典型部位：关节、耳廓、鹰嘴滑囊、手指、肌腱（如跟腱）没有痛风石0存在痛风石4实验室检查血尿酸水平：非降尿酸治疗中、距离发作4周检测，可重复检测；以最高值为准4mg/dl (240umol/L)-446mg/dl (240360umol/L)068mg/dl (360480umol/L)2810mg/dl (480600umol/L)310mg/dl (600u

6、mol/L)4关节液分析：由有经验的医生对有症状关节或滑囊进行穿刺以及偏振光显微镜检查评分未做检查0尿酸钠结晶阴性-2影像学特征（曾）有症状的关节或滑囊处尿酸钠晶体的影像学证据：关节超声“双轨征”，或双能CT的尿酸钠晶体沉积无（两种方式）或未做检查0存在（任一方式）4痛风相关关节破坏的影像学证据：手/足X线存在至少一处骨侵蚀（皮质破坏，边缘硬化或边缘突出）未或做检查0存在4三、痛风治疗1.治疗目的迅速有效的终止急性发作预防急性痛风关节炎复发纠正高尿酸血症，预防或逆转因尿酸/尿酸盐晶体在关节肾脏或其他部位沉积所致的损伤预防或改善伴发的相关疾病。日本：将改变生活习惯、改善心血管事件高风险的患者生命

7、预后，作为最终的治疗目标。2.痛风患者的饮食管理各个指南都强调了非药物治疗的重要性，其中饮食管理是其中重要的组成部分，是综合治疗的基础，应贯彻始终。避免限制鼓励高嘌呤含量的内脏（如：杂碎、肝、肾脏）B根据食物量：牛肉、羊肉、猪肉高嘌呤含量的海鲜（如沙丁鱼、贝壳类）B低脂或脱脂乳制品B高果糖的玉米糖浆如糖苏打水、其他饮料或食物C天然甜的果汁蔗糖和加糖饮料以及甜点精盐，包括酱汁和肉汁C蔬菜C过量饮酒（定义为男性每日2次以上和女性每日1次以上）B在痛风频繁发作期或进展性痛风控制欠佳期间饮酒C酒精（尤其是啤酒，其次是葡萄酒和烈酒）B未涉及含有嘌呤的蔬菜和豆类高果糖：饮料、蜂蜜、苹果、梨以及热带水果相对

8、安全的水果：草莓、柠檬、杨梅等 更新痛风饮食治疗的新观点含糖饮料和果汁引起痛风发病的风险和啤酒相似高嘌呤食物中动物嘌呤与植物嘌呤对痛风的影响不同肉类中红肉与白肉对痛风的影响不同注意选择摄取果糖含量较低的新鲜水果饮食控制不仅包括食物种类的选择，还应注意量和热量的控制-见中华风湿病杂志2015年第7期3.急性痛风的治疗NSAIDs 为各指南一线药物 吲哚美辛、塞来昔布秋水仙碱 ACR、风湿：一线药物 强调小剂量 EULAR、台湾：二线用药 日本：注重在急性痛风发作先兆时应用 糖皮质激素 ACR、EULAR:一线药物 日本：二线药物 台湾：三线药物急性期联合用药：NSAIDs+秋水仙碱GCs+秋水仙

9、碱局部GCs+秋水仙碱/NSAIDS(全身使用GCs不能联用NSAIDs)难治性痛风 IL-1抑制剂ACR痛风严重程度量化评估VAS评分：轻4分 中5-6分 重7分受累关节数目 轻：1个或几个小关节 中：1-2个关节 重：多关节3个大关节；或4个关节，至少含1个关节区域前足（包括跖趾关节和大脚趾）、中足（跗关节）、踝/后足、膝、髋、手指、腕、肘、肩评价严重性NSAID或COX-2抑制剂单药转换联合用药治疗结局IL-1抑制剂等单药治疗初始联合治疗秋水仙碱关节腔内或全身糖皮质激素治疗结局发作完全缓解2W后检测尿酸水平间歇期和慢性期的药物预防和治疗（见下文）轻、中度痛，单（少）关节重度痛，多关节反应

10、不足成功成功4、降尿酸药物治疗a.降尿酸药物指征EULAR 反复发作急性痛风（1次/年）慢性痛风性关节炎痛风石沉积泌尿系统结石影像学出现痛风的典型表现b.开始降尿酸时机EULAR 不建议在急性痛风发作时开始或停止降尿酸治疗，一旦使用即终身使用大多指南均推荐在急性痛风发作平息至少2周以后，开始降尿酸治疗台湾：急性发作期尿酸药物的使用对疾病控制并无益处日本：痛风急性发作时如果进行降尿酸治疗，会使血清尿酸浓度波动，大多会使痛风症状加重ACR 在痛风急性发作期，在有效抗炎治疗的前提下可以开始降尿酸治疗（C级证据）c.降尿酸药物种类降尿酸药物抑制尿酸生成药物黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌

11、呤类：非布司他促进尿酸排泄药物促尿酸肾脏排泄药促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆尿酸转运蛋白1抑制剂氯沙坦、非诺贝特促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶d.降尿酸药物的选择ACR:别嘌醇、非布司他 一线药物 丙磺舒 二线药物HLA-B5801(亚洲人群：CKD3级以上的韩国人、全部汉族中国人、泰国人)尿酸氧化酶：最后备选EULAR:别嘌呤醇 一线药物 苯溴马隆、非布司他 二线药物 尿酸酶 最后备选日本：苯溴马隆、别嘌醇、非布司他 一线药物台湾：苯溴马隆 一线药物风湿：别嘌醇、丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆 一线药物心血管、内分泌：别嘌醇 一线药物e.达标治疗日本、心血管、风湿：S

12、UA6mg/dlACR、EULAR、台湾：无痛风石6mg/dl 有痛风石5mg/dl降尿酸药物联合用药抑制尿酸生成药+促进尿酸排泄药f.预防用药降尿酸治疗开始时ACR：小剂量秋水仙碱或小剂量NSAIDS 一线药物 小剂量GS10mg/d 二线药物持续时间有痛风活动迹象（体检发现痛风石、近期急性痛风发作、慢性痛风关节炎及或血尿酸水平达标）6个月或无痛风石者SUA达标后3个月 有痛风石者SUA达标后6个月EULAR：小剂量秋水仙碱 一线药物 小剂量NSAIDs或小剂量GS 二线药物 降尿酸药物使用前2周开始，持续时间根据患者情况而定日本：小剂量秋水仙碱台湾：小剂量秋水仙碱，持续时间3-6个月风湿：小剂量秋水仙碱或NSAIDs，持续时间至少1个月