剖宫产病人全麻(副本)

1、剖宫产全身麻醉南京医科大学一附院江苏省人民医院麻醉科丁正年1dingzhengniansina 第一页，共六十五页。孕妇的生理变化血浆容量增加明显，血液稀释产生贫血，心排出量增加，心脏病人先心和风心病人风险增大。 膈肌上抬，肺残气量减少，而根底代谢率增加，氧贮备减少，氧耗增加，病人易于缺氧。 2dingzhengniansina 第二页，共六十五页。临产妇女的呼吸道产妇腹内压升高，胃排空延迟，所有剖宫产病人应以饱胃对待。产妇食道下段括松驰，易于发生返流误吸。产妇食道与胃之间的夹角发生变化，易于返流。产妇普遍脖颈短胖，气管插管难度加大。急诊饱食病人。3dingzhengniansina 第三页，

2、共六十五页。剖宫产麻醉剖宫产：事关母婴平安麻醉方式硬膜外麻醉、腰麻：最广泛，对母婴影 响小全身麻醉：椎管内麻醉禁忌的条件下局部麻醉4dingzhengniansina 第四页，共六十五页。全麻 VS 腰麻全麻103人 VS 腰麻45人结果失血：全麻787 mL vs 632 mL腰麻输血时机：全麻(13.6% vs 2.2%)腰麻住院时间：相似6.86 vs 6.42 days)。伤口感染时机：全麻(8.7% vs 20%)腰麻。全麻胎儿1、5分钟的Apgar评分稍低。(Antigua and Barbuda) 5dingzhengniansina 第五页，共六十五页。椎管内麻醉 VS 全麻全

3、麻速度快低血压少，循环稳定误吸，插管困难，母体术中知晓胎儿呼吸抑制宫缩乏力、失血量上升。椎管内麻醉常用准备时间长低血压时机多失血少麻醉时间受限术后头痛舒适麻醉平面T4以上6dingzhengniansina 第六页，共六十五页。900例产妇分为三组，硬膜外麻醉组新生儿pH值最高，腰麻组pH值最低、脐动脉血C0(2)最高。全麻组新生儿O2分压和血氧饱和度最高，但比腰麻和硬膜外麻醉组更易于发生呼吸抑制。椎管内麻醉与全麻7dingzhengniansina 第七页，共六十五页。胎儿情况紧急母体呼衰失血有心脏病椎管内麻醉禁忌 母体出血倾向凝血机能障碍使用了抗凝药物椎管畸形穿刺点附近感染椎管内麻醉失败母

4、体拒绝局部麻醉剖宫产全麻的适应症8dingzhengniansina 第八页，共六十五页。麻醉前制酸 雷尼替丁ranitidine50 mg iv。 西米替丁cimetidine200 mg iv。 法莫替丁famotidine20 mg iv。 胃复安metoclopramide10mg iv。 麻醉开始前60分钟，肌注曲马多 100mg可以升高胃内pH至6.0以上。 0.3M 柠檬酸钠30ml 临时口服。通常采用 + 项中任意其一9dingzhengniansina 第九页，共六十五页。气管插管前准备母体体位：左侧卧位或右侧垫高，作相应的监测。事先应准备好，包括异形喉镜、小号气管导管、吸引

5、器、管芯等。 去氮给氧6l/min3-5min，要求母体深呼吸数次。按饱胃病人的麻醉处理，快速顺序诱导rapid sequence induction。10dingzhengniansina 第十页，共六十五页。快速顺序诱导诱导中枢抑制保护性反射消失或受抑制返流误吸。意识消失开始压迫环状软骨，防止返流。防止正压通气，以免腹内压上升、返流误吸。为防止病人缺氧，事先吸氧去氮，诱导间充分给氧，尽可能缩短诱导-插管时间，使用快起效的肌松药。11dingzhengniansina 第十一页，共六十五页。诱导前去氮给O2背景：麻醉诱导呼吸暂停缺氧方法：计算机模拟结果：使用肺泡O2浓度升到最大值的50%，正

6、常妇女需要2分51秒，孕妇需要1分37秒，正常妇女需要至少6次呼吸，孕妇需要7次呼吸结论：孕妇术前去氮给氧至少需要2分钟。12dingzhengniansina 第十二页，共六十五页。母体麻醉用药胎儿转移，母体用药胎儿产出的时间越短越好。在产妇摆好体位、消毒、铺巾，手术医师一切就绪后才开始诱导。手术前准备13dingzhengniansina 第十三页，共六十五页。麻醉诱导静脉注射诱导用药病人意识消失后手术医师立即开始手术切皮麻醉医师，追加肌松药，气管插管。从切皮至胎儿取出的时间要求尽可能控制在10分钟以内绝大多数文献报告不超过11-12分钟。14dingzhengniansina 第十四页，

7、共六十五页。硫喷妥钠 目前为止应用最广，对胎儿的影响不大，常用剂量4-6mg/kg。异丙酚 剖宫产手术使用丙泊酚是平安的，对胎儿的影响不大，常用剂量1.5-2.5 mg/kg。乙托咪酯 对胎儿的影响不大，常用剂量。氯胺酮麻醉诱导用药15dingzhengniansina 第十五页，共六十五页。麻醉诱导用药硫喷妥钠剖宫产手术“标准用药。常用剂量4-5mg/kg。经胎盘快速进入胎儿，流经肝脏，大局部被肝脏去除/来自下肢内脏的血流所稀释，进入脑内的浓度很低。胎儿产出时胎儿脐静脉/母体静脉血硫喷妥钠浓度约为0.77。 16dingzhengniansina 第十六页，共六十五页。麻醉诱导用药丙泊酚剖宫

8、产用新药常用剂量1.5-2.5mg/kg。快速透过胎盘组1：单注P 2.5mg/kg后，50%N2O+氟烷维持组2：单注P 2.5mg/kg后， 5mg/kg/h维持结果：胎儿产出时，脐静脉血/母体血浓度比为0.7-0.76。17dingzhengniansina 第十七页，共六十五页。麻醉诱导用药丙泊酚产妇与正常妇女的丙泊酚的药代学相似新生儿丙泊酚去除能力比母体要低。18dingzhengniansina 第十八页，共六十五页。麻醉诱导用药丙泊酚 VS 硫喷妥钠母体气管插管时心血管反响母体子宫松弛度及出血量相似。胎儿状态：Apgar 评分、neurologic and adapative c

9、apacity scores (NACS) 、脐静脉血O2分压、BE相似。高血压、心动过速低血压硫喷妥钠+丙泊酚+19dingzhengniansina 第十九页，共六十五页。麻醉诱导用药依托咪酯对母体的循环抑制小常用剂量0.3mg/kg胎儿产出时脐静脉/母体静脉血浓度比约为0.5。 胎儿体内浓度不高。20dingzhengniansina 第二十页，共六十五页。麻醉诱导用药依托咪酯 VS 硫喷妥钠两篇报道：依托咪酯0.3mg/kg 诱导 VS 3.5 -4.0 mg/kg 母体依组气管插管反响稍重。新生儿评分依组稍好。21dingzhengniansina 第二十一页，共六十五页。麻醉诱导用

10、药氯胺酮适用于低血容量，伴哮喘发作的病人。快速通过胎盘，不产生呼吸抑制(一次用量大于1.0-1.5 mg/kg，大于2.0mg/kg 新生儿呼吸抑制。拟交感作用，高血压的病人应避使用。22dingzhengniansina 第二十二页，共六十五页。麻醉诱导用药丙泊酚 VS 氯胺酮剂量：P组(2.0mg/kg) ；K组(1.0mg/kg)气管插管反响：K组血压、心率上升明显。诱导后加七氟醚,胎儿产出后+咪唑安定及吗啡。胎儿均良好，两组缩宫素用量相似。23dingzhengniansina 第二十三页，共六十五页。麻醉诱导用药咪唑安定常用剂量：0.2-0.3 mg/kg胎儿产出时母体静脉/胎儿脐静

11、脉血咪唑安定浓度比0.66椎管内麻醉时单次0.02mg咪唑安定对新生儿没有影响 24dingzhengniansina 第二十四页，共六十五页。麻醉诱导用药硫喷妥钠 (3.5mg/kg) VS 咪唑安定 (0.2mg/kg)琥珀酰胆碱肌松50%笑气+0.5%氟烷维持结果：咪唑安定组新生儿呼吸抑制的时机稍多,但出生时pH、PCO2 、BE稍好。25dingzhengniansina 第二十五页，共六十五页。麻醉诱导用药咪唑安定有人认为咪唑安定与硫喷妥钠一样可用于剖宫产全麻。有人认为对新生儿稍有影响，不宜首选。26dingzhengniansina 第二十六页，共六十五页。麻醉诱导用药硫喷妥钠(5

12、mg/kg)、丙泊酚(2.4mg/kg)、咪唑安定(0.3mg/kg)N=90剖宫产母体：T、M组血压、心率，P组血压新生儿Apgar评分、neurobehavioral scores硫喷妥钠组最好结论：硫喷妥钠仍是剖宫产手术全麻诱导首选用药。27dingzhengniansina 第二十七页，共六十五页。麻醉维持常用： 50% N2O+50%O2 + 吸入麻醉药。吸入麻醉药：0.5%氟烷0.75%异氟醚1.0%-1.2%氨氟醚、1%七氟醚3%-4.5%地氟醚浓度过低母体知晓，浓度过高胎儿呼吸抑制、宫缩不良，出血增加。如小于0.8-1.0MAC，子宫对摧产素反响良好。28dingzhengni

13、ansina 第二十八页，共六十五页。麻醉维持常规麻醉诱导后吸入维持组1：0.5%氟烷+50%N2O组2：0.8%异氟醚+50%N2O条件：胎儿产出时间约10-11分钟结果：母体动脉血/吸入浓度比，氟烷组为0.35，异氟醚组为0.44，胎儿脐静脉/母体动脉血比均为0.77。 29dingzhengniansina 第二十九页，共六十五页。麻醉维持分组2.5%地氟醚+50%N2O0.5%异氟醚+ 50%N2O硬膜外麻醉结论: 地氟醚组苏醒更快，更配合。新生儿情况组间情况无差异。30dingzhengniansina 第三十页，共六十五页。麻醉维持组 3%地氟醚+50%N组 6%地氟醚+50%N2

14、O 组 0.6%E+50%N2O结果：6%地氟醚组新生儿稍有呼吸抑制。研究：维持丙泊酚(8mg/kg/hVS 0.5%异氟醚结果：异氟醚组母体失血稍多，宫缩差。研究：维持七氟烷VS丙泊酚结果：丙泊酚组术后需要的缩宫素稍多。31dingzhengniansina 第三十一页，共六十五页。麻醉维持不用笑气安氟醚 VS 异氟醚分组1.5%安氟醚1.25%异氟醚阻断前臂血运结果1.5% 安氟醚组体动时机多些均到达了术中无知晓新生儿不抑制宫缩无影响的结果N=11332dingzhengniansina 第三十二页，共六十五页。麻醉维持不用笑气分组组1：纯O2+1.5 MAC 异氟醚*5 min1.0MA

15、C。组2：N2O/O2各半+1.5异氟醚*5 min1.0MAC。结果组1 胎儿脐静脉血PO2稍高。组1胎儿需要复苏的时机少。Apgar 评分组1高但没有统计学差异。结论：100% O2 有助于改善胎儿氧合，新生儿抑制少。33dingzhengniansina 第三十三页，共六十五页。麻醉维持不用笑气分组组1:诱导丙泊酚1.5-2.5 mg/kg +丙泊酚维持0.05-0.2 mg/kg/min+50%N2O组2:硫代巴比妥 3-4mg/kg诱导+异氟醚0.25-0.75%+50%N2O维持结果母体丙泊酚组插管时高血压时机少,时间短。新生儿Apgar评分、neurological and ad

16、aptive capacity scores (NACS) 脐静脉酸碱平衡相似。34dingzhengniansina 第三十四页，共六十五页。麻醉维持不用笑气安氟醚 VS 氟烷 VS 异氟醚分组50%N2O + Halo0.5%异氟醚 1.5MAC * 5min 1.0 MAC安氟醚 1.5MAC * 5 min 1.0MAC氟烷 1.5 MAC *5 min 1.0MAC结果：4组相近，母婴平安。35dingzhengniansina 第三十五页，共六十五页。麻醉维持研究：丙泊酚 VS 吸入组1：丙泊酚诱导 2 mg/kg +维持 6 mg/kg/h+50%笑气组2：丙泊酚诱导 2 mg/

17、kg +维持 9 mg/kg/h+100%氧气组3：硫妥诱导 4 mg/kg +维持1%安氟醚+ 50%笑气结果母体：组2血流动力学最稳定，恢复最快。新生儿：组3新生儿神经适应能力评分2小时稍差。结论：维持 6 mg/kg/h+50%笑气最好36dingzhengniansina 第三十六页，共六十五页。产程对麻醉的影响分组组1：产程发动后手术N=20组2：产程发动前手术N=20诱导：4 mg/kg的硫喷妥钠肌松：1.5 mg/kg琥珀酰胆碱维持：1% 七氟醚+50% N2O+O2维持。结果母体：组1 BIS偏低，术后VAS评分相似，但镇痛药消耗少些。组1胎儿取出后血浆中NE水平高。37din

18、gzhengniansina 第三十七页，共六十五页。胎儿产出后的麻醉维持胎儿产出后 50% N2O+50%O2 66% N2O+34%O2 降低吸入麻醉药浓度以免抑制宫缩。 脐带血流阻断后给静脉麻醉药。38dingzhengniansina 第三十八页，共六十五页。肌松药选择少量透过胎盘 维库溴铵潘库溴铵 阿曲库铵 罗库溴铵胎过胎盘：三碘季铵酚39dingzhengniansina 第三十九页，共六十五页。最常用琥珀酰胆碱，其起效快，作用时间短，符合饱胃病人的麻醉要求，常用剂量为1.5 mg/kg，用药60秒后据气管插管(预剂量)。其次罗库溴铵，常用剂量为0.6mg/kg，用药90秒后气管插

19、管。其它非去化肌松药如阿曲库铵、维库溴铵也可以使用，只是起效稍慢。气管插管肌松药40dingzhengniansina 第四十页，共六十五页。肌松药的维持使用琥珀酰胆碱的药物需要其它非去化肌松药维持。肾功能不全病人罗库溴铵、维库溴铵需要减量。妊高症病人使用硫酸镁时可能显著延长维库溴铵的作用时间。41dingzhengniansina 第四十一页，共六十五页。阿片类药物一般产科全麻不使用阿片类药物。胎儿产出后可以使用阿片类药物。母体应激反响阿片类新生儿呼吸抑制42dingzhengniansina 第四十二页，共六十五页。使用指征：孕妇伴严重心血管疾病、妊高症、子痫或先兆子痫。用量：一般认为50

20、g芬太尼或0.5g/kg的瑞芬太尼对胎儿的影响不大。严重心功能不全病人，使用较大剂量的阿片类药物 新生儿进行复苏。阿片类药物43dingzhengniansina 第四十三页，共六十五页。阿片类芬太尼麻醉诱导加用芬太尼少于 50 g，对新生儿的呼吸抑制多不明显。 椎管内麻醉开始时使用g/kg，新生儿呼吸抑制不明显。44dingzhengniansina 第四十四页，共六十五页。阿片类芬太尼研究N=36组1：芬太尼5 g +美索比妥 1.5 mg/kg。组2：生理盐水 +美索比妥 1.5 mg/kg。肌松：琥珀酰胆碱1.5 mg/kg。维持：N2O/O2 (50%:50%)。结果胎儿产出时胎儿/

21、母体芬太尼浓度比：0.44诱导至胎儿娩出时间越长，脐静脉血中的芬太尼浓度越低。芬太尼组新生儿1分钟Apgar评分稍低。45dingzhengniansina 第四十五页，共六十五页。阿片类阿芬太尼研究组1：阿芬太尼10 g/kg + 硫妥 4 mg/kg组2：生理盐水+硫妥 4 mg/kg肌松：琥珀酰胆碱 1.5 mg/kg结果：组1母体心血管反响小，血中NE浓度低，恶心呕吐时机稍多，胎儿脐动脉血氧分压高，但Apgar评分稍低。46dingzhengniansina 第四十六页，共六十五页。阿片类瑞芬太尼报告诱导：瑞芬0.5 g/kg，45秒后丙泊酚TCI 5 g/ml。维持：丙泊酚TCI2.

22、5ug/ml+瑞芬0.2ug/kg/min结果：新生儿有呼吸抑制，用面罩辅助后恢复正常，未用纳络酮或插管。47dingzhengniansina 第四十七页，共六十五页。阿片类瑞芬太尼椎管内麻醉剖宫产瑞芬0.1 g/kg/min至胎儿产出结果胎儿产出时胎儿脐静脉母体动脉血浓度比为0.88胎儿脐静脉脐动脉血浓度比4/1瑞芬易于透过胎盘，但胎儿去除能力强48dingzhengniansina 第四十八页，共六十五页。阿片类瑞芬太尼随机双盲调查，40例择期手术剖宫产病人麻醉诱导随机分为瑞芬组 (0.5 g/kg)和对照组。诱导使用丙泊酚2 mg/kg和琥珀酰胆碱1 mg/kg，麻醉维持统一采用O2/

23、NO2各半，丙泊酚100 g/kg/min ，瑞芬0.2 g/kg/min和阿曲库铵。结果使用瑞芬诱导组母体循环动力学更稳定，分别有3例、4例新生儿有呼吸抑制。5例新生儿需要面短暂辅助(2例 VS 3例) 。49dingzhengniansina 第四十九页，共六十五页。阿片类瑞芬太尼诱导先用瑞芬0.5 g/kg，0.15 g/kg /min 至腹膜切开，然后在胎儿产出后再用.结果新生儿1、5分钟Apgar 评分稍低，胎儿脐带血pH正常但稍低，有人需要插管5分钟，但没要用纳络酮。结论：瑞芬太尼可以减少剖宫产母体血流动力学反响，但可能增加胎儿抑制的时机。50dingzhengniansina 第

24、五十页，共六十五页。阿片类瑞芬太尼个案N=4重度主动脉狭窄病人诱导：乙托咪酯0.1-0.2mg/kg+瑞芬2-4g/kg 肌松：琥珀酰胆碱1.5 mg/kg 维持：异氟醚+笑气+瑞芬0.05-0.15g/kg/min结果：母体循环动力学稳定，新生儿略有呼吸抑制。51dingzhengniansina 第五十一页，共六十五页。阿片类药物的产科应用小剂量阿片类药物对新生儿的呼吸影响不大。较大剂量的阿片类药物以循环稳定应做好新生儿人工呼吸面罩或气管插管的准备。52dingzhengniansina 第五十二页，共六十五页。阿片类药物的产科应用妊娠合并各种心血管疾病严重妊娠高血压、子痫/先兆子痫妊娠合

25、并先心病妊娠合并瓣膜病妊娠合并冠心病心肌病、心功能不全53dingzhengniansina 第五十三页，共六十五页。胎儿出生前在新生儿呼吸抑制与母体麻醉间作平衡。吸入氧浓度不宜低于50，以防止胎儿缺氧。防止母体过度通气子宫动脉收缩。胎儿产出的前呼吸管理54dingzhengniansina 第五十四页，共六十五页。新生儿呼吸抑制清净口咽分泌物面罩给氧、辅助呼吸纳络酮拮抗气管插管人工呼吸55dingzhengniansina 第五十五页，共六十五页。阿片类拮抗纳络酮用途：拮抗母体阿片类药物胎盘转移产生的新生儿呼吸抑制途径：脐静脉、肌注、呼吸道常用剂量肌注：0.02 mg/kg，0.1mg，0.

26、2mg。脐静脉：0.01 - 0.02 mg/kg、0.03 mg/kg、0.04 mg/kg、总量0.04 mg。气管内报告较少，0.01mg/kg - 0.1mg。56dingzhengniansina 第五十六页，共六十五页。阿片类拮抗纳络酮途径：新生儿脐静脉 剂量：0.035 mg 或 0.07mg 顶峰血药浓度时间：5-40 min途径：肌注 剂量：0.2mg 顶峰血药浓度时间：0.5-2小时57dingzhengniansina 第五十七页，共六十五页。阿片类拮抗纳络酮脐静脉注射给药的本卷须知解剖 动脉-静脉气泡容量送入体内58dingzhengniansina 第五十八页，共六十五页。术中知晓About 7 percent of patients undergoing elective caesarean section have reported dreaming or recall of voices during the procedure.择期手术剖宫产的病人约 7%的病人术中有声音回忆或做梦。59dingzhengniansina 第五十九页，共