鼻咽癌初程调强放疗后残存病变分次立体定向放射治疗

1、鼻咽癌初程调强放疗后残存病变分次立体定向放射治疗王假设峥,刘凯,王多明,吾甫尔【摘要】目的初步评价分次立体定向放射治疗技术用于鼻咽癌三维适形调强放射治疗后残存病变推量治疗的临床价值。方法31例鼻咽癌三维适形调强放射治疗后病变残存的患者,应用德国BrainLAB公司消费的立体定向放射治疗系统进展推量照射。6VX射线中位剂量16Gy1220Gy。13个中心,参考剂量曲线选定为70%90%。分割方式：4Gy/次,间隔13d。结果本组患者1、2、3年鼻咽部分控制率分别为97.0%，92.0%和86.0%；1、2、3年总生存率分别100%，94%和90%；1、2、3年无瘤生存率为97%，90%和82%。

2、无其他特殊并发症发生。结论鼻咽癌初治患者在三维适形调强放疗后残存病变给与立体定向加量照射，可以获得较好的部分控制率和生存率。【关键词】鼻咽癌；立体定向；三维适形调强放疗；预后鼻咽癌由于解剖构造限制及肿瘤部分生长浸润的特性，放射治疗鼻咽癌是首选方法。然而放射治疗后部分残存为治疗失败的原因之一1。有作者报道2，鼻咽癌放疗后约10%患者病变残存，30%部分复发。尽管采用常规外放疗推量治疗能获得一定疗效，但因正常组织位于照射野内使推量受限。近间隔 放疗仅适用于较为浅表的残存病变1。也有采用手术方式治疗，使患者获得有效挽救，但入组条件要求较高3。因此探究进步鼻咽癌部分控制率的有效方法，是进一步改善鼻咽癌

3、远期生存率的关键。我们对鼻咽癌三维适形调强放疗后的31例患者，采用分次立体定向放射治疗技术对鼻咽残存病灶进展加量照射，希望可以在不增加放疗副作用和后遗症的前提下，到达进步部分控制率和远期生存率的效果，现总结如下：1资料与方法1.1资料2022年2月至2022年10月共收治三维适形调强放疗后有病变残存的鼻咽癌患者31例。其中男23例，女8例。年龄2577岁，中位年龄43岁，平均年龄48岁。入组标准：放疗前全部患者经病理证实为鳞癌；鼻咽初程三维适形调强根治剂量707Gy/78周，放疗后鼻咽部分残存病灶明显、较大，或观察23周仍不消失，其残存病灶位于鼻咽、颅底、咽旁、海绵窦、蝶窦，无远地转移者；如颈

4、部淋巴结残留经36个月的随访仍未消退者，那么给予手术切除。全部病例仅2例经活检证实残存，90%以上经RI、T诊断，个别经纤维鼻咽镜检查诊断肿瘤残存。31例患者按1992年福州分期，其中：期8例、期18例、a5例。1.2治疗方法1.2.2分次立体定向放射治疗采用德国BrainLAB立体定向定位装置行面膜固定，仰卧位头垫专用枕，采用立体定位三维坐标将框架置于固定装置上，在大孔径T下定位，采用激光调校三维坐标，要求为3/层增强扫描，从口咽(2程度)至头颅顶部。完成后通过Varis网将结果传输至BrainLABRTP计算机工作站，在断层T上勾画出肿瘤靶区(GTV)，并勾画出脊髓、脑干、晶体、视神经、视

5、穿插等重要器官的轮廓。再采用BrainSan5.0软件完成方案，根据肿瘤形状和大小，利用BEV(BeasEveVie)功能，选择适宜的限光筒和照射范围。采用13个等中心靶点，515弧形野。Varain23EX型直线加速器6VX光旋转弧形野共面或非共面治疗，靶区处方剂量4Gy/次，隔日1次，共35次。总剂量1220Gy，中位剂量16Gy。靶区边缘剂量处方剂量的70%90%。如海绵窦区有病变残存，需征得患者同意，视神经、视穿插的最大总剂量5560Gy。加量照射一般在适形调强放疗完成后34周内开场进展。每次治疗前均采用慢感光胶片在加速器摄取等中心验证，X光片来调校等中心精度。1.3肿瘤控制评价标准(

6、1)对照X刀治疗前T片和RI片，疗后RI增强信号消失，个别疗后T增强密度降低；(2)肿瘤占位消失，恢复正常解剖构造；(3)治疗后观察6个月2年，未消失的放射性纤维化改变不认为是肿瘤残存；(4)纤维鼻咽镜检鼻咽肿瘤消失。第4条仅作为1，2，3条的附加标准。1.4随访患者在前两年每3个月至半年复查T、RI、纤维鼻咽镜，以后每半年或1年复查1次。所有病人均随访至2022年4月，中位随访时间为28个月(639个月)，无患者失访。其中4例患者随访3年以上。1.5统计学方法采用SPSS11.0软件KaplanEier法计算生存率。2结果2.1鼻咽部分控制率至末次随访，31例患者中4例部分复发，分别在立体定

7、向放疗完毕后9、16、20、23个月，除1例患者于放疗后23个月证实鼻咽部复发，肿瘤侵入颅内死亡外，其余3例至末次随访仍带瘤生存。其他患者均无部分复发的征象。全组1、2、3年鼻咽部分控制率分别为97%，92%和86%,见图1。2.2全组总生存率和无瘤生存率至末次随访日，共有2例患者死亡，1例于放疗后12个月死于全身多处广泛转移，1例于放疗后28个月证实部分复发、肿瘤侵入颅内死亡，1、2、3年总生存率分别为100%、94%和90%，见图2。1、2、3年无瘤生存率为97%、90%和82%，见图3。2.3放射反响及损伤有13例施行分次立体定向放射治疗时出现I级口腔粘膜反响，无严重急性反响发生。无1例

8、出现颅神经、视神经、脑干、脊髓损伤表现及鼻咽大出血。2.4分次立体定向放射治疗的体积剂量本组肿瘤靶体积范围1.81.21.653.62.34.3，中位靶体积3.02.11.75，3例患者靶体积3.02.43.5，脊髓单次剂量最大体积剂量范围0.120.84Gy，单次最大体积中位剂量0.34Gy；脑干单次最大体积剂量范围0.250.88Gy，单次最大体积中位剂量0.68Gy；视神经、视穿插单次最大体积剂量范围0.290.83Gy，单次最大体积中位剂量0.42Gy。3讨论鼻咽癌经常规放射治疗后，5年部分复发率报道在10%34，另有13%的病人因肿瘤放射敏感性及分子病理的特征影响常在70Gy肿瘤量后

9、仍残留4。大量临床研究说明，鼻咽癌局控率与照射剂量亲密相关，而局控率是与远处转移及生存期亲密相关的独立预后因素5。进步照射剂量是进步肿瘤部分控制率的主要方法之一。以往部分高剂量主要靠进步常规外照射剂量(包括小野加量)和(或)加用腔内近间隔 放疗实现。进步外照射剂量的主要问题是靶区周围的组织器官同样受到高剂量照射，造成严重的损伤和并发症。目前腔内后装技术、插植治疗对鼻咽癌补量有肯定疗效6，但腔内放疗剂量以放射源为中心呈球形分布，衰减快，分布不均匀，鼻咽腔内治疗固定及屏蔽较为困难，仅合适于早期病变。插植技术对咽旁间隙复发有益，但因操作方法的有创伤性，故使治疗适用范围有限。有文献报道7，8，近间隔

10、腔内放疗加量照射对早期鼻咽癌可以提供很好的靶区剂量覆盖，对周围正常组织的较好保护，对于部分晚期病变那么无法到达上述要求。因此，针对复发、残留病人治疗其肿瘤控制几率、正常组织并发症几率，如何平衡而获得治疗增益更显重要，对邻近有脑脊髓、颅神经、眼等重要器官的复发、残留病灶开拓新的、平安放疗方法是必要的。立体放射治疗以T或RI影像进展靶区和关键器官的三维重建，应用三维治疗方案系统设计照射方案，借助立体定向固定系统，通过共面或非共面多野或多弧照射，到达高剂量照射肿瘤靶区的同时，正常组织的照射体积明显减少，高危器官充分得以保护。放射外科的单次大剂量照射具有减少肿瘤细胞照射过程中加速再增殖的优点。而分次立

11、体放疗以其无创性和良好重复性的优势，既具有立体定向准确照射的特点，又具有分次治疗的生物学特点。无论在照射精度还是剂量分布上均优于腔内放疗，且对部分早晚期病变均可治疗。分次立体定向放疗具有在进步鼻咽部部分照射剂量的同时，对周围组织器官给予屏蔽或减低照射剂量的特点，故在一定剂量范围内照射并不增加各种并发症的发生。本组病例除海绵窦残存者外，治疗前后对照高危器官损伤剂量限定标准，脊髓、脑干、视神经、视穿插均是平安的，单次剂量最大体积剂量范围0.120.88Gy/次，与前期调强放疗累积计算，均属平安耐受剂量。所以无1例发生脑干、脊髓、视穿插、颅神经损伤。本研究结果显示在三维适形调强放疗完毕后，休息23周后，采用分次立体定向放疗加量，仅部分患者有轻度粘膜反响发生，说明分次立体定向放疗并不增加黏膜损伤，患者完全可以耐受。本组结果无1例发生鼻咽部大出血，较文献报道低13。可能与本组病例先采用三维适形调强技术照射，再给予立体定向加量照射1220Gy，4Gy/次，隔日1次有关，较好地保护了周围正常组织。因此鼻咽部加量照射可能不合适于大分割方式和追求过高剂量，45Gy/次，总剂量1220Gy对于一程放疗患者是值得推荐的治疗形式。分次立体定向放疗对残存肿瘤的挽救治疗效果是肯定的