心脏性猝死及预防培训教学课件

1、埋藏式心律转复除颤器（ICD)在预防心脏性猝死的应用 直击猝死！（残酷的事实） 他们的猝然离世为人们敲响了警钟：?心脏性猝死-心血管病的第一杀手心脏性猝死作为首位死亡原因，心血管疾患占全部死因的30，WHO在2005年公布数字为17,000,000例.其中，心脏性猝死（Sudden Cardiac Death, SCD）又是心血管疾病的主要死亡原因。SCD是指由各种心脏原因引起的非暴力自然死亡，发病突然、进展迅速图1 世界卫生组织2005年的全球死亡率研究计划显示，在非传染性疾病中心血管疾病是首要的死亡原因，其占总死亡原因的30%。美国SCA的发病情况1 U.S. Census Bureau,

2、 Statistical Abstract of the United States: 2001.2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001.3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association.4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中风3SCA4在美国,每年SCA 的发病人数超过所有这些疾病的总和450,00

3、0167,366157,40040,60042,156 每年450，000例每天1200例每小时50例每80秒1例 大多数的SCA发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和心衰的患者1Circulation. 2001;104:2158-2163.2 Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death, in Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. 2001. W

4、.B. Saunders, Co.3 Every N, et al. Risk of Sudden versus Non Sudden Cardiac Death in Patient with Coronary Artery Disease. Am Heart J 2002; 144: 390-6.美国SCA的发病情况在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Card

5、iac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779.3 Circulation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.SCA的统计情况地区发病人数生存率全球3,000,00021%2美国450,00035%2欧洲400,00045%484-200/1

6、0万人20-159/10万人中国?美国:40-45万5-15%能到医院, 1-20%幸存英国:7-9万/年院外2%幸存15%一年内复发中国每年有多少人发生心脏性猝死?2009,1110-1118研究人群分布情况盂县克拉玛依广州北京对照国家十五攻关项目研究结果流病调查 (阜外医院华伟等)我国心脏性猝死的流行病学调查资料 第一次得出我国的心脏性猝死发生率 SCD发生率41.84/10万若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为 54.4万人/年定义:突然发生的因心脏原因的死亡快: 症状发生后1小时内自然的出乎意料一、 心脏性猝死的概念从发生症状到死亡的时间：7080年代：WHO规定在6小时以内，Go

7、ldstein 建议1小时以内美国45万/年90年代：WHO限定24小时以内，美国标准为1小时美国3040万/年目前： WHO统一定为1小时以内美国4045万/年心源性猝死的主要原因-室性心动过速,心室颤动心源性猝死那些人容易发生心脏性猝死?SCA的病因80%CAD15%心肌病5% 其他*Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482.Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001.*ion-channe

8、l abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causesCAD已成为西方国家人群发生SCA的主要病因不常见病因心肌病冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟,高血压,糖尿病遗传因素,高血压遗传因素,感染,其他冠状动脉粥样硬化肥厚型心肌病扩张型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓SCA的触发机制:短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素SCA的病因Heikki HV,Castellanos A,Myerbur

9、g RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482.冠心病，心肌梗死后SCA的高危因素1 Myerberg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:chapter 24.2 Lombardi G

10、,Gallagher J,Gennis P.Outcome of out-of hospital cardiac arrest in New York City.JAMA.1994;271:678-683.3 Bigger JT,Fleiss JL,Kleiger R et al.The relationships among ventricular arrhythmias,left ventricular dysfunction,and mortality in the 2 years after myocardial infarction.Circulation. 1984;69:250-

11、258 Post-MI占所有SCA病因的50-75%1,2,3 这些患者的SCA发生率比正常人高出4-6倍1,2,3CAD,Post-MI与SCA动脉粥样硬化病变的结局心梗后疤痕Re-entrant V. Tach.VFSCA的高危因素心功能不全（LVEF低下）患者 心功能不全,左室射血分数（LVEF）低下已成为评估SCA非常重要的独立危险因素1 1 Myerberg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Me

12、dicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:chapter 24. LVEF35%的患者发生SCA的危险性极高LVEF与SCA 1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.LVEF% SCA Victims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF与SCA的相关性1

13、#28充血性心力衰竭患者猝死发生率Sudden deathSudden deathSudden deathClass II=103Class III=232Class IV=27Data from MERIT trial SCA的高危因素曾经发生过SCA或VT事件Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.心动过缓17%单形性VT62%原发性VF8%尖端扭转性VT 13%SCA发生时的心律失常情况SCA的高危因素有SCA家族史有SCA家族史 近期的研究表明，SCA患者的一代亲属发生SCA的危险程度比一般人群高出50%11 Friedlander Y

14、,Siscovick DS,Weinmann S,et al.Family history as a risk factor for primary cardiac arrest.Circulation.1998;97:155-160心脏性猝死预防的有效手段-埋藏式除颤器(ICD) 心源性猝死在美国，心脏猝死每年发病率为250,000至350,000 , 平均存活率仅为5%。辨别这种高危病人，以防止心脏骤停。ICD治疗心脏骤停，其有效性高达99%。PrimaryVF8%心源性猝死分类Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-15

15、9.Torsadesde Pointes13%Bradycardia17%VT 62%1020304050607080901000123456789% 成功*非线性 Time (minutes)每分钟减少成功机会7 - 10% Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.复苏成功机会 与 时间External Defibrillator (early 1960s)Michel Mirowski, M.D.Evolution of ICD Technology198519911995The First I

16、CDs FeaturedEpicardial LeadsTransvenous Leadsand Advanced TherapyIncrease Effectivenessof ICD TherapyPectoral ICDsReduce Costs andIncrease Surgical EaseSELECTED IMPLANTABLE DEFIBIRILLATORS (1989-1998)209 cc113 cc72 cc54 cc80 cc49 cc62ccICD治疗的进展 1980年 植入第一台ICD 1985年 FDA批准 1987年 简单程控 1988年 分层次治疗 1989年

17、 非开胸电极导线系统 1989年 双相ICD系统 1993年 胸部ICD 系统 1993年 单极除颤 1993-1997 小型化，寿命延长，诊断能力提高 1997年 具有双腔起搏的ICD系统全世界ICD植入情 况(1999)2000美国61,000全世界81,000全球ICD植入数量 : 1980 - 现在每年全球ICD植入量1980首例人体植入1985ICD通过FDA1989经静脉电极双向除颤波形1993体积缩小1996激素电极MADIT010,00020,00030,00040,00050,00060,00070,00080,00090,000100,0001980198519901995

18、2000 E1999MUSTTAT 治疗1997/98体积缩小AVIDCASHCIDS1988分层次治疗心脏性猝死的预防二级预防是指在发生心脏骤停或持续性室速的幸存者中预防SCD的发生。一级预防是指未发生过心脏骤停或持续性室速的患者预防SCD。808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二级二级预防一级预防COMPANIONDEFINITEICD治疗评价ICD治疗与抗心律失常药物 抗心律失常药物 vs. ICD Antiarrhythmics Versus Implantable Device (AVID) 患者人群： 威胁生命的室性快速

19、 性心律失常治疗 经验性amiodarone . vs. ICD基础终点 整体死亡率AVID研究标准入选患者室颤伴晕厥的室速不伴晕厥的室速，EF小于等于0.40；及SBP4周，心功能不全，LVEF30%, 患者无室性心动过速病史。试验方法试验随机分为两组，一组为对照组，给予传统的药物治疗，无抗心律失常药物。另一组为ICD治疗组。观察ICD与对照组二者的总死亡率。(probability of survival)0.780.690.69(probability of survival)P=0.007Kaplan-Meier Survival by Treatment GroupMADIT-II试

20、验结果MADIT-II试验结果：MADIT-II试验于2001年11月20日提前结束。届时1200例患者以平均随访12个月。ICD与对照组相比，总死亡率减少30%。试验结果提示 ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全的患者（EF30%）的总死亡率。与以往临床试验不同的是入选试验患者无室性心动过速病史或需电生理检查诱发持续性性心动过速。SCD-HeFT （Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial ）2004年3月8日在新奥尔良53rd美国心脏病学院年度科学大会，具有里程碑意义心力衰竭心脏性猝死试验SCD-HeFT 的结果公布。SCD-HeFT本研究共收

21、入2,521名心力衰竭患者，是目前最大规模的ICD临床试验。本研究中1/3的患者接受了ICD，1/3的患者接受用于控制快速心律失常 胺碘酮的治疗，1/3患者接受安慰剂治疗。Class II or IIIACE I + BBPlaceboEF 35 %ICDN = 2500DCMIschemic or Non-ischemicAmiodaroneRSCD-HeFT 研究设计SCD-HeFT所有的患者都给于了合适、可耐受的心功能不全药物治疗，例如ACE抑制剂、受体阻滞剂、利尿剂和阿斯匹林。该试验由NIH主持，Medtronic公司和Wyeth制药公司赞助，1997年开始收入患者直至2001。SCD

22、-HeFTSCD-HeFT显示埋藏式心律转复除颤器（ICD）治疗能延长心功能不全患者的寿命。其结果显示，中度心功能不全患者，接受ICD治疗的死亡率较未植入ICD下降23%。胺典酮不能降低心功能不全患者的死亡率.NIH研究显示：对于有心脏性猝死危险的患者应给于更积极的诊断和治疗。ICD与遗传性心血管疾病有关LQTS的临床研究 Priori等人的研究结果表明，基因的类型将决定LQTS发生SCA的危险程度，她发现其中的三个基因使SCA的危险度上升至30-46%1 Moss发表的研究结果指出，在3年的时间里，接受了ICD治疗的LQTS患者中，34%的患者经历了SCA并因ICD而获救21 Priori

23、SG,et al.Risk stratification in the Long-QT syndrome.N Engl J Med.2330;348:1866-18742 Moss AJ,et al.Clinical management of patients with long QT syndrome:drugs,devices,and gene-specific therapy.Pacing Clin Electrophysiol.1997;20:2058-2060有关HCM的临床研究 Maron等人的研究结果表明，接受了ICD作为预防性治疗的HCM患者中，至少40%将在未来的20年时间

24、里经历一次SCA11 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:363-373有关Brugada的临床研究 Brugada和Priori发表的研究结果表明，Brugada综合征患者为SCA的高危人群，且仅ICD为有效的治疗方法1,2 最新的研究表明， Brugada综合征占所有猝死病因的4-12%，大约

25、20%的死亡患者的心脏结构正常。曾发生过SCA的Brugada患者其SCA的复发率高达69%，而曾发生过晕厥和Brugada ECG特征的患者其SCA的复发率为19%3,41 Priori SG,et al.Natural history of Brugada syndrome:insights for risk stratification andmanagement.Circulation.2002;105:1342-1347 2 Brugada P,et al.Use of the prophylactic implantable cardioverter defibrillator f

26、or patients with normal hearts. Am J Cardiol.1999;83:98D-100D.3 Antzelevitch C,et al.Brugada syndrome:1992-2002.J Am Coll Cardiol.2003;41:1665-1671.4 Littman L,et al.Brugada syndrome and “Brugada sign”:clinical spectrum with a guide for the clinician.Am Heart J.2003;145:768-778哪些人应该植入埋藏式除颤器(ICD)预防心脏

27、性猝死?1/2心脏疾病1/7的所有疾病死于SCD院外SCD仅1-20%能够存活预测的重要性!心脏性猝死正 常 人 群 疾 病 人 群高危人群先 兆SCD发作ICDACC/AHA/HRS2008年心脏节律异常器械治疗指南-ICD适应证ACC/AHA/HRS 2008年心脏节律异常器械治疗指南I类非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停（证据水平：A）。伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（证据水平：B）。原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤（证据水平：B）。ACC/AHA/HRS 2008年心脏节律异

28、常器械治疗指南4 心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能II或III级（证据水平：A）。NYHA心功能 II或III级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者（证据水平：B）。心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能I 级（证据水平：A）。心肌梗死所致非持续室速，LVEF40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速（证据水平：B）。阜外心血管病医院临床资料*172例植入ICD的患者， 男137例，女35例，平均年龄52.8岁。103例患者术前有阿斯综合征发作史，其中75例有电击除颤史。137例术前记录到室性心动过速或心室颤动心电图。ICD治疗ICD治疗ICD 治疗进展: 1980 - 现在每年全球ICD植入量1980首例人体植入1985ICD通过FDA1989经静脉电极双向除颤波形1993