支气管哮喘 (1)课件

1、支气管哮喘乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院 ） 马冬均定义支气管哮喘是由多种细胞, 包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞和上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。慢性炎症导致易感个体气道高反应性, 当接触物理、化学、生物等刺激因素时, 发生广泛多变的可逆性气流受限, 从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状, 常在夜间和(或)清晨发作或加剧, 多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。2008版2016版支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)

2、凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。中华医学会儿科学分会呼吸学组 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 J 中华儿科杂志， 2008, 46( 10)： 745 753.中华医学会儿科学分会呼吸学组 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 J 中华儿科杂志， 2016, 54( 3)：167-181.定义支气管哮喘的定义 儿童哮喘发病率逐年上升 我国0-14岁儿童哮喘患病率全球哮喘患者至少3亿，我国约3000万！病因病机GM-CSF：粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子；ET-1：内皮素-1；TGF- ：转化生长因子；HT：组胺；LT：白三烯；PG：前列

3、腺素；APC：抗原呈递细胞；MBP：主要碱基蛋白；ECP嗜酸性粒细胞阳离子蛋白变应原已受损的上皮通过高亲和IgE受体激活肥大细胞平滑肌短暂收缩血管舒张血浆渗出粘膜分泌早相反应LT、HT、PGGM-CSF树突状细胞捕获抗原、成熟并分化成APC气道重塑Th2免疫IL-4IL-13IL-3，IL-5GM-CSF移行至淋巴结骨髓嗜酸性粒细胞生成增多移行至肺支气管上皮内白细胞激活Th2细胞和B细胞移行至肺IL-4，IL-5，IL-13MBP,ECP, LT延迟平滑肌收缩血管扩张血浆渗出粘膜分泌延迟反应TGF- ET-1林江涛等,哮喘防治新进展专题笔谈.人民卫生出版社 多种炎症细胞、免疫细胞、组织细胞、超

4、过100种的炎症介质参与哮喘的病理生理过程哮喘的发病机理多种炎症细胞及炎症介质参与哮喘的发生与发展临床表现诊断哮喘诊断标准（2）：无典型症状者临床表现不典型者（无明显喘息或体征）：除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽同时应至少具备以下一项：支气管激发试验或运动激发试验阳性；证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性；吸入速效2受体激动剂后15min第一秒用力呼气量增加12抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和（或）抗白三烯治疗4-8周后，FEV1增加12最大呼气流量每日变异率(连续监测2周)13 关注合并症的诊断辅助检查哮喘诊断和病情监测评估的相关检查肺通气功能检测有助于哮喘确诊

5、对于FEV1正常预计值80的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性对于FEV1正常预计值80的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性过敏状态检测气道炎症指标检测有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，尤其无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治疗方案主要有诱导痰中嗜酸性粒细胞分类计数、呼出气一氧化氮(FeNO)水平目前尚无前瞻性研究证实这些无创炎症指标在儿童哮喘诊断中的确切价值鉴别诊断气管内原因1气管外原因2其他系统疾病3鉴别诊断识别出

6、高危持续性哮喘患儿的重要性80以上的哮喘起始于3岁前持续性哮喘的肺功能损害往往开始于学龄前期早期干预有利于疾病的控制哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿哮喘预测指数：在过去1年喘息4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞4(3)与感冒无关的喘息。主要危险因素：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据哮喘分期突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重急性发作期近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状慢性持

7、续期经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上临床缓解期哮喘的分级病情严重程度的分级：主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据控制水平的分级：用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制哮喘急性发作严重度分级：应对哮喘急性发作病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗哮喘急性发作严重度分级（200吸/月）是哮喘死亡的独立危险因素ICS剂量不足吸入方法不正确用药依从性差注意事项：治疗急性发作期治疗慢性持续期+临床缓解期治疗防治原则防治原则：越早越好长期、持续、规范、个

8、体化药物和非药物治疗相结合治疗包括：急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，并做好自我管理治疗的目标达到并维持症状的控制维持正常活动，包括运动能力维持肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡哮喘急性发作的医院治疗流程（1） 初始评估病史、体格与辅助检查（听诊、辅助呼吸肌活动或三凹征、心率、PEF或FEV1、血氧饱和度、重患儿测动脉血气以及其他必要的检查） 初始治疗氧疗使血氧饱和度94%雾化（或pMDI+储雾罐）吸入速效2受体激动剂，1h内每20分钟1次3次，（可联合使用抗胆碱能药物/高剂量ICS）

9、无即刻反应，或患儿近期口服糖皮质激素，或为严重发作，则给予全身性糖皮质激素禁用镇静剂重新评估体检、PEF或FEV1、血氧饱和度、其他必要检查哮喘急性发作的医院治疗流程（2）轻度和中度 PEP预计值或个人最佳值的60% 体格检查:中度症状, 辅助呼吸肌活动和三凹征治疗 氧疗 每14小时联合雾化吸入速效2受体激动剂和抗胆碱能药物 重复使用ICS 如有改善，继续治疗13h重度发作 病史：高危患儿 体格检查：在休息时出现重度症状，三凹征明显PEF预计值或个人最佳值的60%初始治疗后无改善治疗氧疗联合雾化吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物全身性糖皮质激素静脉茶碱类药物静脉硫酸镁效果良好末次治疗后症状缓解持续

10、60min以上体格检查：正常PEF70%无呼吸窘迫血氧饱和度94%12h内疗效不完全 病史：高危患儿 体格检查：轻至中度症状 PEF70% 血氧饱和度改善不明显病情进行性加重 病史：高危患儿 体格检查：重度症状、嗜睡、烦 躁、意识模糊 PEF6 kPa PaO28 kPa(吸空气时)哮喘急性发作的医院治疗流程（3） 回家处理 减少按需吸入2受体激动剂的使用频度吸入糖皮质激素 部分病例可短期给予口服糖皮质激素教育患儿： 正确用药 认真执行诊疗计划 定期随访治疗 收住院 氧疗 吸入2受体激动剂+抗胆 碱能药物 全身性糖皮质激素 静脉茶碱类药物 静脉硫酸镁 监测PEF、血氧饱和度、脉 搏及茶碱血药浓

11、度收重症监护病房 氧疗 每14小时吸入2受体激动剂 吸入抗胆碱能药物 全身性糖皮质激素 静脉硫酸镁 静脉茶碱类药物 考虑静脉使用2受体激动剂 考虑气管插管和机械通气出院如PEF预计值或个人最佳值的70%,维持用口服/吸入型药物缓解病情加重缓解6岁儿童哮喘的长期治疗方案干预措施非药物干预缓解药物优选方案第1级第2级第3级第4级第5级哮喘防治教育、环境控制按需使用速效2受体激动剂一般不需要控制药物其他方案低剂量ICSLTRA间歇（高）剂量ICS低剂量ICS/LABA中高剂量ICS/LABA中高剂量ICS/LABA+LTRA和/或缓释茶碱+口服最低剂量糖皮质激素低剂量ICS+LTRA中高剂量ICS低

12、剂量ICS+缓释茶碱中高剂量ICS+LTRA中高剂量ICS加LTRA或缓释茶碱中高剂量ICS/LABA+LTRA或缓释茶碱中高剂量ICS/LABA+LTRA和/或缓释茶碱+口服最低剂量糖皮质激素中高剂量ICS/LABA+LTRA和/或缓释茶碱+抗lgE治疗降级治疗级别升级 6岁儿童哮喘的长期治疗方案干预措施非药物干预缓解药物优选方案第1级第2级第3级第4级哮喘防治教育、环境控制按需使用速效2受体激动剂一般不需要控制药物其他方案低剂量ICSLTRA间歇（高）剂量ICS中剂量ICS中高剂量ICS/LABA低剂量ICS+LTRA中高剂量ICS+缓释茶碱中高剂量ICS/LTRA中高剂量ICS+LTRA

13、(或LABA)与口服最低剂量糖皮质激素降级治疗级别升级长期治疗方案的选择与调整起始治疗：根据病情严重程度分级，选择第2级、第3级或第4级治疗方案每1-3个月审核1次哮喘控制部分控制维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量可考虑升级或越级治疗直至达到控制升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况还应考虑是否诊断有误，是否存在鼻窦炎、变应性鼻炎、儿童睡眠呼吸暂停综合征。胃食管返流和肥胖等导致哮喘控制不佳的共存疾病临床缓解期的处理鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记注意有无哮喘发作先兆，一旦出现应及时使用应急

14、药物以减轻哮喘发作症状病情缓解后应继续使用长期控制药物规范治疗控制治疗的剂量调整和疗程采取切实可行的预防措施，包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定治疗并存疾病，如过敏性鼻炎、鼻窦炎及胃食管反流等脱敏治疗变应原特异性免疫治疗（AIT)AIT确定致敏变应原尘螨必须使用与患者临床症状有因果关联的变应原制剂，通过皮肤试验、特异性IgE测定并结合病史确定SLIT & SCIT(如安脱达）治 疗基础控制药物+变应原环境控制目前可能改变过敏性疾病自然进程的唯一治疗方法适用于症状持续、采取变应原避免措施、控制药物治疗不能完全消除症状的轻中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患者治疗疗程35年，可改善

15、哮喘症状、减少缓解药物应用需求、降低ICS每日用量、减少急性哮喘发作早期开始治疗可能改变其长期病程，预防新增致敏变应原儿童哮喘防治教育与管理教育内容哮喘的本质、发病机制避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法哮喘加重的先兆、症状规律及相应家庭自我处理方法自我监测，掌握PEF的测定方法，记哮喘日记；判定哮喘控制水平，选择合适的治疗方案了解控制及缓解药物的作用特点、吸入装置的使用方法及不良反应的预防和处理对策 哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征心理因素在儿童哮喘发病中的作用门诊教育集中教育定点教育媒体宣传网络教育医生教育儿童哮喘防治教育通过广播、电视、报纸、科普杂志等推广哮喘知识与学校、社区卫生机构合作，有计划开展社区、患者、公众教育通过座谈、交流会、哮喘学校和联谊会等进行系统的哮喘防治教育最重要的基础教育和启蒙教育，是医患合作关系起始的个体化教育普及哮喘知识，提高哮喘防治水平，定期举办哮喘学习培训班应用电子网络或多媒体技术传播哮喘防治知识。中国哮喘联盟网、全球哮喘防治建议网等教育方式哮喘管理建立医生与患者及家属间的伙伴关系：以医院专科门诊为基础，建立哮喘之家、哮喘俱乐部、哮喘联谊会等确定并减少与危险因素接触：减少患者对危险因素的接触，可改善哮喘控制并减少治疗药物需求建立哮喘专科病历：建立哮喘患者档案、制定长期防治计划，定期