枸橼酸抗凝课件

1、枸橼酸抗凝在血液净化中的应用宜昌市中心医院肾内科彭爱民枸橼酸钠物理特性别名：柠檬酸三钠化学名： 2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物 分子式 ：C 6 H5Na3O7.2H2O分子量：294.10物理特性：含水柠檬酸钠 ,溶液pH值约为8。是一种弱酸强碱盐,且易溶于水，难溶于乙醇。具有金属离子络合能力。对Ca2+、Mg2+等金属离子具有良好的络合能力，对其他金属离子，如Fe2+等离子也有很好的络合能力。 枸橼酸钠在体内代谢途径枸橼酸 枸橼酸钙 肝脏、肌肉、肾脏皮质 三羧酸循环 碳酸氢根 Ca2+枸橼酸抗凝的原理不同抗凝方法的滤器寿命Kutsogiannis DJ, Gibney RTN,

2、 Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367肝素抗凝时的滤器中空纤维Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney

3、 Int低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int枸橼酸局部抗凝图示RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸钠在CRRT 中的使用CRRT 中枸橼酸钠的使用方法有两种 1、将枸橼酸钠与置换液分开输入,根据实际情况调整置换液成分 。 缺点在于很难确定合适的置换液钠及碱基浓度,无法保证在输入枸橼酸钠后,血钠和碱基浓度,因此较易出现电解质

4、紊乱(高钠、碱中毒等) 。枸橼酸钠在CRRT 中的使用1、透析液：无钙、无碱、低钠。2、从动脉端输入4枸橼酸钠溶液，起始剂量为170mlh（100200mLh不等），一般调节滤器后ACT在200250s。3、Ca剂以2mmolh左右的速率由另一外周静脉输入体内。离子钙1mmol(10% 葡萄酸钙3.75 ml或10% Cacl2 0.925ml) 枸橼酸钠在CRRT 中的使用ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0 2.5%泵速(ml/hr) = 1.2 1.5 x BFR (ml/min)例如BFR = 120 ml/minACD-A泵速 = 144 180 ml/hrRheaterA

5、CD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵将输液管路连接至血滤管路静脉端葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8 11.0 ml/hr (ACD-A泵速的6.1%)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙置换液置换液中不含钙0.9% NS 2000 ml注射用水500 ml5% NaHCO3125 ml25% MgSO43 ml10% CaGlu0 ml15% KCl 5 ml50% GS 10ml总量 2643ml置换液中含1.5mmol0.9% NS 2000 ml注射用水500 ml5% NaHCO3125 ml25%

6、MgSO43 ml10% CaGlu20 ml15% KCl 5 ml50% GS 10总量 2663ml实际检测值 无钙配方 HCO3- 29mmol/ LK+ 4.0 mmol/ LCl- 121mmol/ LCa2+ 0.02mmol/ LGlu 5. 2mmol/ LNa+ 146mmol/ L机器生产25HCO3- HCO3- 26.8mmol/ LK+ 2. 74mmol/ LCl- 117mmol/ LCa2+ 0.0 5 mmol/ LGlu 0.11 mmol/ LNa+ 144mmol/ L枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6

7、 8 h抗凝效果监测WBCT体外循环动脉端(1.14 3.0) min ,静脉端(24 11) min。WBACT体外循环动脉端的90120s ,静脉端则需延长一倍。监测体外循环静脉端i Ca2+ 。理想0.250.35 mmol/ LAPTT也可反映抗凝效果。最终指标是滤器使用寿命,一般可达(29.5 17.9) h安全性监测血清枸橼酸根浓度测定,正常值0.070.14 mmol/ L , 安全浓度0.50.8 mmol/ L.较难普及,体外枸橼酸根浓度3.810 mmol/ L ,达到了抗凝浓度;临床最常用的方法是测定体内i Ca2+ ;i Ca2+正常1.01.2 mmol/ L 。血清

8、T Ca2+ / i Ca2+ 2.5 即可能存在枸橼酸根的蓄积血气分析血气分析1、酸碱度(pH)参考值7.357.45。7.45为失代偿性碱中毒。 2、二氧化碳分压(PCO2) 3545mmHg 。50mmHg有抑制呼吸中枢危险。是判断各型酸碱中毒主要指标。 3、二氧化碳总量(TCO2) 2432mmHg代谢性酸中毒时明显下降，碱中毒时明显上升。 4、氧分压（PO2）80100mmHg。低于60mmHg即有呼吸衰竭，30mmHg可有生命危险。 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整 0.50 mmol/L增加10 ml/hr枸橼酸局部抗凝方

9、案: 抗凝监测动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L维持不变0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr 155 mEq/L需要确认ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%2 4小时后测定血Na若测定结果仍不正常输注5%GS枸橼酸钠在血液透析中的应用一）无钙透析液参数设置：枸橼酸钠起始速度为130ml/min,葡萄糖酸钙起始速度为30-50ml/ h ，透析液流速为300-500ml/min，血流速度为

10、160-180ml/min。 枸橼酸钠在血液透析中的应用二）低钙透析液枸橼酸钠起始速度为200ml/min,一般不需葡萄糖酸钙，透析液流速为300-500ml/min，血流速度为160-180ml/min。特点：操作简单，枸橼酸钠用量大，静脉壶容易凝血采用无钙透析液透析(血流量200 ml/ min ,透析液流量500 ml/ min) ,对机体钙的清除率为(75 5)ml/ min ,清除速度10.5 mmol/ h研究证实,枸橼酸根的透析清除率约为尿素氮(BUN) 的60 %.枸橼酸抗凝的常见并发症低离子钙血症枸橼酸中毒代谢性酸碱紊乱高钠血症并发症的临床表现 低钙血症：感觉异常,如口周及颜

11、面的麻木感,严重的可出现手足抽搐,喉喘鸣和惊厥；心血管早期表现为Q-T 间期延长,严重时低血压及心脏抑制。枸橼酸钠中毒：感觉异常、口周颜面麻木、心慌。 高钠血症：早期为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐和体温升高。晚期则出现脑细胞失水的临床表现，如烦躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癫痫样发作和昏迷。并发症的临床表现代谢性碱中毒：一般较轻，严重者出现呼吸变浅变慢，神经肌肉兴奋性增高，甚至出现意识障碍。代谢性碱中毒及高钠血症是置换液或透析液中碱基及钠浓度过高所致代谢性酸中毒：是枸橼酸根蓄积的重要标志枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒主要原因枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 m

12、mol的HCO3)次要原因溶液含有35 mEq/L HCO3消化道丢失含有乙酸成分的TPN治疗方法是增加酸负荷生理盐水(pH 5.4)枸橼酸抗凝的并发症: Citrate Lock总钙增加, 而游离钙不变或降低枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力治疗降低或停止枸橼酸10 30分钟然后按照之前70%的速度开始注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷与其它抗凝剂的合用CRRT 患者中将小剂量低分子肝素与枸橼酸钠抗凝联合,可大大提高体外循环的抗凝效果,滤器使用寿命达55.3h。枸橼酸钠抗凝的其他应用可用于其他血液净化治疗,如免疫吸附、血脂吸附中 。它还可用于中心静脉双腔导管的封管,特别是出现导管相关感染时,联合抗生素封管可抑制细菌的生长 。枸橼酸抗凝的优缺点优点出血危险减少滤器寿命延长不出现肝素诱导血小板仅限于体外抗凝减少炎症反