三级综合医院评审标准实施细则

1、,第一章 坚持医院公益性,一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求,评审标准,评审要点,查阅资料,现场核查,跟踪核实,其它考评方法1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。,1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。,【】,1.卫生行政部门等级审核文件。2.在岗正式职工总数和各类人员(医、护、技)名册及医院劳资报表。3.床位编制批准文件。,1.抽查5%的上岗人员(医.护)的执业资格证原件。2.从医院提供名册中，核对2个病区的护士排班表，核查在岗护士人数。3.核查从事医疗执业活动的时间。,1.医院符合卫生行

2、政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。,2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.151。,3.病房护士与开放床位之比应不低于0.41。,4.在岗护士占卫生技术人员总数50%。,5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1。,【】符合“”，并,1.临床科室主任名单。2.在岗护士学历一览表。3.医院工作报表。4.卫生行政部门批准文件。,1.核对临床科室主任技术职称证书。2.抽查1%在岗护士学历原件。3.抽查2个病区，核查床位使用率.加床数。4.核对医院统计资料，结合卫生行政部门对医院的监控指标数据，测算平均住院日。,1.临床科室主任具有正高职称90%。,2.护士

3、中具有大专及以上学历者50%。,3.平均住院日12 天。,4.保持适宜的床位使用率93%。,5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。,【】符合“”，并,医院提供医院功能、任务、定位符合区域卫生规划的要求，达到三级综合医院设置标准要求。,医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。,1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。,1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。,【】,1.急诊科、重症科设置文件和床位编

4、制报表。2.涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备目录。3.急诊科、重症科的在岗医护人员的学历、职称情况表。,1.核查10台件涉及急危重症和疑难疾病的诊疗设施、设备。2.核查急诊科区域的分区布局。3.核查重症医学床位数(含各科重症监护床，下同)与医院总床位比。4.查看医学影像(普放、CT、MRI)、介入患者检查登记本(包括白、夜班)。,1.有承担本辖区(省、自治区、直辖市)急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。,2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。,3.重症医学床位数占医院总床位的 2%5%。,4.医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。,【】符合“”，并

5、,1.重症医学管理架构图。2.重症医学床位分布表。3.抽查重症医护人员排班表。4.出院患者分类统计报表。,1.检查重症床位占医院总床比。2.随机抽查重症20份出院病历，按照重症判断标准，重症不小于80%。,重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的58%，符合重症收治标准的患者80%。,【】符合“”，并,1.核查重症床位占医院总床位比。2.随机抽查重症20份出院病历，按照重症判断标准，重症不小于90%。,重症医学科床位占医院总床位8%，符合重症收治标准的患者90%。,1.1.3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水

6、平与质量处于本省前列。,1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。,【】,1.已开展的诊疗科目(含一二级科目)的清单。2.临床学科带头人相关情况简介资料(一级学科和二级临床重点学科带头人为省级临床医学专业学术团体的副主任委员或市州级的主任委员)。3.查看医院提供的能开展的临床技术项目清单(电子版)。,1.核查医院实际开设的诊疗科目(抽查一级科目5个，二级科目10个)，是否取得省级卫生行政部门的执业许可，符合率100%。2.核查医院临床重点专科(国家、省级)医生的学历.职称与诊疗技术项目，符合规定。,1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医

7、院设置标准并获得执业许可登记。,2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。(提供前一年手术和住院的前十大病种),【】符合“”，并,省级卫生行政部门临床重点专科建设项目批准文件，医院建设实施方案和所开展工作的情况报告。,有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。,【】符合“”，并,省级卫生行政部门临床重点专科建设项目批准文件，医院建设实施方案和所开展工作的情况报告。,有卫生部批准的临床重点专科。,1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。

8、,1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。,【】,1.医技科室设置一览表。2.各医技科室主要设备(50万以上)、已开展技术项目一览表(电子版)。3.医技科室人员编制.技术职称一览表。,1.核查医技科室的设置是否符合卫生行政部门相关规定。2.查看2个医技科室的人员排班表与设备清单，核对人员编制、设备设施，评估其技术能力是否达省级卫生行政部门标准要求。,医院医技科室人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。,【】符合“”，并,1.医技科室主任名单与技术职称一览表。2.实验室项目管理架构的相关文件。3.省(或市)级临床质量

9、控制中心或省级医技重点专科确认文件。4.(或市)级临床质量控制中心或省级医技重点专科工作总结。,1.抽查20%医技科室主任的技术职称原件。2.核查实验室项目管理是否符合有关规定要求与标准。,1.医技科室主任具有正高职称70%。,2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。,3.有省级临床质控中心或重点专科。,【】符合“”，并,查看医院提供的国家临床质量控制中心或医技重点专科的确认文件和中心(专科)的工作总结。,有国家级临床质控中心或重点专科。,二、医院内部管理机制科学规范,评审标准,评审要点,查阅资料,现场核查,跟踪核实,其它考评方法1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群

10、众健康权益放在第一位。,1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。,【】,1.院刊报，医院形象标志(院徵、旗、歌)。2.每年开展的文艺.体育活动、主题教育活动资料。3.组织职工积极参加公益性活动(如下乡、义诊、献血、咨询、募捐等)。4.每年开展医务人员职业道德、行为准则教育与行为规范礼仪培训资料。5.保障基本医疗服务质量的制度、规范。6.参加卫生行政部门组织的社会公益活动资料。,1.核查医院参与的社会公益活动的项目、数量、参与人次、资金支持等方面的数据。2.查看卫生行政部门对医院参加社会公益项目效果的评价。3.抽查医院对基本医疗服务制度与规范落实情况的检查评估。,1.

11、医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。,2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。,3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。,(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。,(2)完成边远地区医疗服务援助项目。,(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。,(4)其他项目。,【】符合“”，并,1.体现以病人为中心的工作方案和改革实施计划.考核办法及评价指标体系。2.年度相关工作检查考核方案、考核结果与总结。3.开展社会公益活动所获得的政府嘉

12、奖证书.媒体评价文章，以及社会.群众的评价资料。,核查医院参与或开展的各类社会公益活动。评审周期内获得地市级以上政府(含省厅)嘉奖3次或省级政府(含卫生部)书面表扬或嘉奖1次，新闻媒体进行了相关报道，社会各界的评价资料。,1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。,2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。,【】符合“”，并,医院提供案例说明医院在深化公立改革方面所取得的具体成效(便民惠民、就医模式改革、临床路径管理、支付方式改革等)，有实例和相关的统计数据为证，改革的效果得到卫生行政部门认同，达到预期目标。,访谈

13、调查省厅委托第三方组织患者满意度调查，住院患者满意率95%，门急诊满意率85%。,1.深化公立医院改革取得成效。,2.社会调查满意度高。,1.2.2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。,1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设,【】,1.省级及以卫生行政部门确认的临床住院医师培训基地资质证书(或文件)。2.制订的培训计划.实施方案和相关培训资料。3.培训讲义、教材、课件，每期培训结束后的效果评估报告。,1.核查培训场地、设施设备，满足培训需要，符合国家.省级卫生行政管理部门的相关规定。2.核对老师

14、资质、课程设计.培训内容、考试考核是否符合住院医师规范化培训要求。3.核查培训计划执行情况，执行率100%。,1.具备临床住院医师培训基地的资质。,2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。,3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。,4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。,【】符合“”，并,医院向参加培训住院医师、输送单位征求意见和建议(每半年1次)的有关资料，以及针对意见与建议所采取的整改措施，及整改效果的总结报告。,访谈调查访谈在医院接受培训学员10名，对培训内容、培训方式、教师水平、培训等方面的满意率90%。,定期征求参

15、加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。,【】符合“”，并,医院提供案例说明，医院通过定期征求意见，不断改进工作，使每位培训学员都学有所获，达到了预期目标。,考试考核抽取10名在院接受培训学员，考核“三基”理论知识与技术操作，合格率90%。,根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。,1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。,1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。,【】,1.实施临床路径管理的规定、制度、方案和规定。2.单病种质量管理实施方案。3.医院制

16、订的诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。4.医院护理工作规范、标准。,1.根据卫生部临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径管理指导原则(试行)和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。,2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。,3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。,4.根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。,【】符合“”，并,1.明确专门管理的职能部门的文件。2.职能部门每半年对工作开展情况的评价考核结果。3.职能部门对科室相关工作督导检查的记录、总结报告，以及整改

17、效果评估。,有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。,【】符合“”，并,1.抽查实施临床路径管理的每个病种的病历(出院或在架)各2份，核查开展临床路径管理的病种数。2.抽查2个病种，核对每个病种半年的病例，要求人组率50%，人组后完成率70%。3.核查单病种规范管理的相关资料，符合相关要求(说明：在医院管理信息系统中的临床路径管理模块.单病种质量管理信息模块中实现相关核查)。,1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。,2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管

18、理，有完整的管理资料。,3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。,1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。,1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。,【】,1.医疗服务流程与影响平均住院日瓶颈问题的调研报告和相应的改进建议。2.医院主要负责人对医疗服务流程与影响平均住院日瓶颈问题解决方案的意见与实施改进措施的指示。3.解决缩短患者诊疗等候时间和住院天数的改进方案与改进效果评价报告(要有统计数据说明工作改进成效)。,1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。,2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。,3

19、.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。,【】符合“”，并,1.门诊候诊秩序与服务设施。2.核对医技科室申请与报告的时间(从普通X线、超声、心电图.生化检查登记本中各抽2例)，血、尿、便常规和生化.凝血、免疫、超声、心电、影像常规检查，实现100%当日出报告。,医院提供案例说明，医院从系统管理、流程再造等方面，逐步形成多部门协作机制，各项整改措施形成月检查、季考评、半年总结等评价考核机制，患者诊疗等候时间明显缩短，平均住院日有所下降。,医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。,【】符合“”，并,1

20、.实施缩短门诊等候时间、普通医技检查当天出具报告的具体措施与效果评估报告。2.提供近半年门诊等候时间监测统计数据。3.查看(近5年)平均住院日趋势图。,1.查看医院门诊就诊情况，窗口无排队。2.抽查MRI、彩超、胃镜、结肠镜预约(查3个年度登记本，每项检查每个年度随机查5例，分别计算预约与出具报告时间)呈现逐年缩短，大型设备检查申请到出具结果时间48小时。,1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。,2.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。,3.近五年住院天数有降低趋势。,1.2.5 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处

21、方行为，确保基本药物的优先合理使用。,1.2.5.1按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。,【】,1.医院制订的制度、规定、工作计划与实施方案。2.医院明确管理的职能部门与人员的文件。3.院领导定期听取职能部门工作汇报的记录。4.职能部门的工作记录、检查总结与通报(至少季度1次)。,1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。,2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。,【】符合“”，并,1.每季度国家基本药物使用统

22、计表。2.职能部门每半年对国家基本药物使用情况分析总结报告。3.职能部门对存在问题所提出的整改意见，并形成的整改效果评估报告。,有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。,【】符合“”，并,1.核查列入医院用药目录的国家基本药物品种占全部药物品种90%。2.核查医院入库、出库药物登记本，国家基本药物月出库量占当月药品总出库量30%。,1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。,2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物(门诊、住院)的比例符合省卫生行政部门的规定。,1.2.6 控制公立医院特需服务规模。,1.2.6.1控制公立医

23、院特需服务规模。,【】,1.医院特需服务管理办法。2.特需服务项目清单.每月特需服务量统计表。,抽查2个科室的特需服务登记本，统计2个月的特需服务诊疗人次、收入与出诊医师数量，其服务量与收入占同类项目服务量10%(或统计到个人，占其服务量10%)。,1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。,2.特需服务规模占全院服务规模10%。,【】符合“”，并,1.从门诊挂号系统统计专家门诊人次、特需服务门诊诊疗人次(随机抽3个月中的5个工作日)，特需服务门诊诊疗人次占当日专家门诊人次总量10%(或抽2位专家个人每月特需服务门诊量占个人月门诊量10%)。2.核查医院提供的特需服务住院床位数，其占当

24、天医院开放床位数7%。,1.特需门诊量不超过专家门诊量 10%。,2.住院特需床位数量占开放床位数7%。,【】符合“”，并,1.随机抽查特需服务门诊诊疗人次占当日专家门诊人次问题5%(或抽2位专家个人每月特需服务门诊量占个人月门诊量5%)。2.核查医院提供的特需住院床位数，其占当天医院开放床位数5%。,1.特需门诊总量占总门诊量5%。,2.住院特需床位数量占开放床位数5%。,三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务,评审标准,评审要点,查阅资料,现场核查,跟踪核实,其它考评方法1.3.1 将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医

25、院年度工作计划，有实施方案，专人负责。,1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。(),【】,1.院长年度目标责任考核方案。2.医院年度工作计划、实施方案、考核办法与工作总结。3.设立社会服务部门及确定专职人员的相关文件。4.重点扶持受援医院一.二级专业名录与能力评估报告。5.派出支援人员的阶段或年度考核总结、考核结果。,1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。,2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。,3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、

26、二级专业中选择 23 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。,4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。,【】符合“”，并,1.职能部门每年制订的对口支援工作检查督导方案。2.职能部门每半年对受援医院进行实地考查指导报告。3.受援医院提供的年度工作量、医疗质量、效益指标考核的统计表，有数据统计帮扶效果。,1.核查受援医院进修学习人员的技术档案。2.抽查5名派到受援医院承担支援任务人员的工作记录。3.核查受援医院(至少2所)县外转诊率10%。4.核查医务人员在受援医院的工作业绩与晋升考评挂钩的相关资料。,询问相关部门负责人(2个部门)，了解其对受援医院业务工作开展情况及支援工作

27、存在的主要问题的知晓(可从一个受援医院的10个业务技术指标中抽取5个测试)，知晓率100%。,主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。,【】符合“”，并,医院提供案例，说明：1.受援医院整体达到或相当于二级甲等医院水平。2.扶持的重点专科能开展的技术项目与3年前相比，新增技术项目与3年前相比，新增技术项目10项。,通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。,1.3.2 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的

28、制度、培训方案，并有具体措施予以保障。,1.3.2.1承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。,【】,1.医院制订的相关制度、规定与实施方案。2.承担政府指令性任务的工作总结、考核结果。3.上年度晋升主治或副主任医师职称人员名单与到农村服务医师人员名单。,1.对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。,2.有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。,3.有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。,4.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。,【】符合“”，并,1.职能部门

29、对基层卫生人才培养工作的检查、评估报告与考评总结、追踪评价的资料。2.项目培养资料(包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价)。,1.核查晋升前到基层(含受援医院.农村社区)服务的医师占年度晋升人员比例60%。2.从支援人员名单中抽取5人，以该医师在基层支援期间为时间区段，从医院信息系统中搜索有无该医师的住院病历.手术及开具的处方。,核查晋升前到基层(含受援医院、农村社区)服务的医师占年度晋升人员比例70%。,1.主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。,2.有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。,3.到农村服务医师人数占符合晋升条

30、件人数比例70%。,【】符合“”，并,1.核查晋升前到基层(含受援医院、农村社区)服务的医师占年度晋升人员比例90%。2.核查政府给予的熟读奖励、嘉奖或书面表扬(至少1次)。,医院提供案例说明，医院接受政府指令性的全科医师培训等基层卫生人才培训项目，取得了较好的效果，得到基层医院的认同。,1.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。,2.有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。,1.3.3 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。,1.3.3.1根据中华人民共和国传染

31、病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。,【】,1.传染病管理的相关制度、管理办法与规定。2.负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作的人员名单。3.医疗废物、废水、废气处置规定与流程。4.医院研究传染病防控与医疗废物处理的相关会议记录、工作总结与考核通报。,1.核查传染病疫情报告的流程及实时网络直报的实现情况。2.核查医院预检分诊制度落实情况(场地、人员安排、流程、登记本)。3.核查感染科门诊(发热门诊、肠道门诊)的布局、设施设备、登记、人员安排情况，符合卫生行政部门的有关规定。符合率100%。,医院提供案例说明，医院对特定传染病的特定人群

32、提供医疗救助服务的情况。,访谈调查询问职能部门(负责传染病防治管理)的人员(2人)，了解其对相关传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置的程序与要求知晓度，知晓率100%。,1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。,2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。,3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。,4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。,5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。,6.有对特定传染病的特定

33、人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。,7.依照规定为特定对象(如结核病、艾滋病等)提供医疗救助服务。,【】符合“”，并,1.抽查门诊、住院患者登记本(各1个)，按照卫生行政部门所要求的项目，记录信息完整，具有可追溯价值，符合率100%。2.抽查2个月的传染病报告卡，报告信息符合有关规定。,访谈调查1.询问医务人员(医、护、技各1名)有关传染病报告、消毒隔离、医疗废物处置等方面的知识，知晓率100%。2.向辖区疾控机构了解核实，传染病报告准确率100%。,门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。,【】符合“”，并,医院职能部门的检查记录、整改意见与整改效果评估

34、报告。,访谈调查向辖区疾控机构了解，医院近3年无传染病漏报、无管理原因导致传染病播散情形发生。,主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。,1.3.4 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。,1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。,【】,1.医院制订的院前急救与院内急诊、院内急诊与住院衔接的工作流程与考核标准。2.急诊“绿色通道”相关工作制度、规范。3.急诊护士与120急救人员间的患者交接制度与转接记录。4.急诊护士与病房护士间的患者交接制度与转接记录。,核查急诊科的相关登记记录。,

35、跟踪1名院前急救患者，评价院前急救与院内急诊绿色通道衔接工作流程是否顺畅、合理。,访谈调查1.向120急救工作人员了解与院内急诊衔接的工作流程。2.询问急诊科工作人员(医、护各1名)对相关工作流程、制度与规范的知晓情况，知晓率100%。,1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。,2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。,3.医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。,【】2个年度。符合“”，并,1.医院制订的特殊急诊病例抢救会诊制度、规范.工作流程。2.急诊“绿色通道”病情分级标准。3.急重症优先救治管理办法。,医院提供案例说明，医院通

36、过建立多部门、多科室间的协调机制，采取保障绿色通道流程通畅的有效措施，使患者(特殊人群、特殊病种、群体性事件)的急诊救治及时、有效。,1.有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。,2.有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：,(1)特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。,(2)特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。,(3)群体性(3 人以上)伤、病、中毒等情况。,【】符合“”，并,查看职能部门的检查记录、总结分析报告、整改通知及整改效果评价报告。,医院提供案例说明，职能部门

37、的督导检查对急诊绿色通道持续改进工作起到了一定的作用。,主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。,1.3.5 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。,1.3.5.1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。,【】,查看医院相关的管理规定及相关公益性活动的资料。,核查统一设置的禁烟标志。,1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。,2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。,3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。,【】符合“”，并,查看医院相关的对

38、公益性活动开展情况效果评价及满意度调查的资料。,开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。,【】符合“”，并,查看医院提供的有关部门授予“无烟医院”的文件。,按照无烟场所验收标准，检查医院相关场所，评价医院是否符合无烟医院标准，符合率100%。,医院达到无烟医院标准。,1.3.6 在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。,1.3.6.1在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。,【】,1.查看医院制订的相关制度、服务流程。2.查看医院提供的会议纪要、协议、登

39、记本和双向转诊执行情况的报告与统计资料。,在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。,【】符合“”，并,查看医院提供的职能部门的检查记录、追踪随访报告与分析总结、效果评价，针对存在的问题提出的改进措施。,主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。,【】符合“”，并,1.查看医院提供的转诊协作单位名单及年度工作总结。2.查看协作单位提供的转出与接受转入患者统计表。,访谈调查1.采取问卷调查的方式，随机选取1个协作单位进行，调查有关人员(负责人2人，管理人员、医务人员、患者代表各6人)对双向转诊工作的满意度，满意率90%。

40、2.询问协作单位联席会情况，并查看相关会议记录。,转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。,1.3.7 根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。,1.3.7.1根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。,【】,1.医院制订的相关制度与流程。2.具体信息报送情况工作总结。3.职能部门的检查记录。4.卫生行政部门对医院信息报送工作的评价。,1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状

41、况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。,2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。,【】符合“”，并,.抽查审核表单(20份)，核查报送信息的审核情况，符合有关要求，符合率100%。.核查对被问责人员处理的相关资料。,医院提供案例说明，医院强化制度落实，明确了信息报送责任。,落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。,【】符合“”，并,访谈调查向卫生行政部门或统计机构查询医院近3年的信息报送工作情况，至少有1次评价为“优秀单位”，信息报送错误率为0，未发生瞒报或虚假数据现象。,1.当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：,(1)未发生统计数据上报信息错误。,(2)未

42、出现瞒报或报送虚假数据现象。,四、应急管理,评审标准,评审要点,查阅资料,现场核查,跟踪核实,其它考评方法1.4.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。,1.4.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。,【】,1.组织职工培训国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的资料。2.医院明确相关部门与人员在应急工作中承担的责任与任务的文件。3.医院制订的响应政府相关应急预案的实施方案。4.医院应急响应与完成相关指令性任务(医疗救援、突

43、发公共卫生事件防控)的资料。,访谈调查向卫生行政部门了解，医院应急机制的响应情况，评价医院相关工作完成情况。,1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。,2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。,3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。,4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。,5.有完备的应急响应机制。,【】符合“”，并,1.医院对职能部门管理人员与相关科室人员进行应急管理培训的资料。2.医院参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。,医院提供案例说明，医院接受卫生行政部门指令，完成突发公共事件医疗救援与突发

44、公共卫生事件防控工作的情况。,访谈调查询问职能部门有关管理人员(2人)处置突发公共卫生事件的应急预案与工作流程，以及组织、协调医疗救护的相关工作要求，知晓率100%。,1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。,2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。,【】符合“”，并,医院提供案例说明，医院通过参与的每一例医疗救援或防控工作进行总结与分析，不断改进医院的应急管理工作。,对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。,1.4.2 加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院

45、应急管理的机制。,1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。(),【】,1.医院成立应急工作领导小组、明确具体负责职能部门的相关文件。2.明确各部门、科室、总值班、应急队员的工作职责与考核办法的文件。3.医院制订的应急工作程序、启动程序和响应机制的规章制度。4.院长参与医院应急管理的资料(会议记录、讲话与指示)。5.负责日常应急管理工作职能部门的会议(至少每年召开1次专题会议)。6.医院组织医务人员开展相关培训、应急演练或应急实践的相关资料(照片、影像、评价报告、整改意见)。7.院内、外和院内各部门、科室的应急协调工作方案。8.医院制订的相关信息报告和信息发布

46、制度(新闻发言人制度、新闻发言人及职责)和已发布信息的存档资料。,1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。,2.有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。,3.主管职能部门负责日常应急管理工作。,4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。,5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。,6.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。,7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。,【】符合“”，并,1.核查医院应急管理组织、应急队伍人员构成是否符合相关规定，符合率100%。2.抽查总值班在岗、履职情况，合格率100%。,医院提供案例说明，医院在信息报告和信息发布方面的制度执行情

47、况，解析医院应急队伍垂直和水平关系图，包括后勤系统和医学装备部门的支持，证明能确保应急行动的协调和高效。,访谈调查测试职能部门管理人员、科主任(各2人)对本部门、本岗位职责、相关规定了解的情况，知晓率100%。,1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。,2.有信息报告和信息发布相关制度。,3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。,【】符合“”，并,模拟演练按照医院提供的应急演练或应急实践的实施方案，抽取其中的一部分内容，设计场景，模拟启动应急预案，检验应急指挥、部门协

48、调、信息报告、人员配置及后勤保障等方面的响应度，符合率95%。,1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。,2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。,1.4.3 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。,1.4.3.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。(),【】,1.医院排查出的脆弱性灾害风险目录，并对危害程度、发生概率分类排序。2.医院制订的阶段性风险防范与应对方案，对重点环节、重要部位进行防范性检查、整改情况报告、再评估报告(至少每年1次)。3.医院发生的灾害

49、性事件的分析报告与整改效果评估报告。,组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。,【】符合“”，并,医院提供案例说明，根据医院灾害脆弱性分析，协调政府有关部门，定期评价与调整增强医院承受能力和策略，落实相关防范措施，每半年至少组织2次应急能力、防范措施落实情况的检查，提高医院应急管理水平，增强应急反应能力。,有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。,【】符合“”，并,1.现场查看1处医院排查出的潜在灾害危害场所或项目，评估对灾害脆弱性与承受能力预测分析的准确度，评价相关措施是否执行并有

50、效。2.近3年无重大灾害性危害事件发生。,访谈调查询问职能部门管理人员和医、护、技人员各1人，了解开展再培训与教育的内容，知晓率100%。,定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。,1.4.3.2编制各类应急预案。(),【】,1.各种专项预案、操作程序、人员职责。2.应急物资清单、应急通讯方式。3.应急手册(其中有岗位职责、流程)。4.节假日及夜间应急工作预案。,1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。,2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责

51、以及应急反应行动的程序。,3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。,【】符合“”，并,1.核查准备的应急物资，呼叫应急电话能随时接通，并有人应答。2.核查科室与医务人员的应急手册。,访谈调查询问职能部门、临床医师、护士、药剂、检验员、影像技师、麻醉师、后勤人员各1名(共8人)，了解所在岗位相关专项预案与行动程序的知晓情况，知晓率100%。模拟演练从医院制订的各种专项预案中抽取1个，模拟场景进行部分演练，合格率100%。,编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。,【】符合“”，并,医院举例

52、说明医院在进行检查评估的基础上，征求部门、临床科室和卫生行政部门的意见，每年修订总体预案和专项预案，使预案更加具有实用性、可操作性。,定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。,1.4.4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。,1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。,【】,查看医院提供的培训计划与防灾训练方案、应急演练与考核资料，每年至少1次。,1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。,2.各科室、部门每年至少组织一次系

53、统的防灾训练。,3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。,【】符合“”，并,1.查看医院提供的培训考核资料。2.查看医院提供的应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练与应对突发大规模传染病暴发等公共卫生事件的综合演练资料(照片、影像)。,考试考核抽取医、护、技人员各1名，考核相关应急技能与防灾技能(如穿脱隔离衣、外伤肢体包扎、灭火器的使用等),1. 培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。,2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。,3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。,4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。,【】符合“”，并,访谈

54、调查随机询问职工(10名)，了解对相关的应急预案与流程的知晓程度，知晓率100%。,应急预案与流程的员工知晓率达到 100%。,1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。,【】,1.医院制订的医院发生停电事件总体预案。2.医务、护理、后勤部门提供的部门应急预案。3.医院开展的针对局部停电的演练资料(图片、影像)。,1.核查医院应对停电的预供电设施设备。2.医院应急供电范围实施应急供电与照明的设备设施。3.随机抽查病区设置的应急照明灯。,访谈调查1.询问手术室、ICU等病区医生、护士各2名，了解对停电时应急对策与程序的知晓度，知晓率100%。2.询问3个病区的医护人员各1名，了解对相关应急预案和对

55、策程序知晓度，知晓率100%。,1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。,2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、等主要场所应急用电。,3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。,4.员工都应知晓停电时的对策程序。,【】符合“”，并,1.医院备置的应急发电装置与线路进行检查维护和带负荷试验的记录(至少每月1次)。2.职能部门与后勤维修部门对建筑或设备应急启动系统进行常规维护、检查记录(至少每月1次)。3.医院制订的突发火灾、雷击、风灾、水灾造成停电的应急预案。,现场检查手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地设施(至少查3处)，符合有关

56、要求，符合率100%。,1.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。,2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。,3.定期检查接地系统，对手术室、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。,【】符合“”，并,1.医院供电部门的排班表、交接班记录、应急处置记录。2.职能部门的检查记录、督促整改报告、整改效果评估报告。,医院提供案例说明，医院制订的应对突发停电事件预案具有可行性，能紧急启动应急发电装置，保障重点单位供电，未出现任何不良后果。,1.供电部门 24 小时值班制，有完整的交接班记录。,2.有停电及应急处理的完整记录，记录时

57、间精确到分，有处理人员的签名。,3.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。,1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。,1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。,【】,1.医院应急物资和设备储备计划。2.医院制订的应急物资和设备管理制度、审批程序。3.储备的应急物资和设备目录。4.应急物资和设备使用登记本。5.医院与供应商签订的紧急供应协议(包括品种、到位时间、付款方式等)。,1.有应急物资和设备的储备计划。,2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。,3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记

58、。,【】符合“”，并,1.应急物资和设备自查、维护的记录(至少每月1次)。2.职能部门的检查记录、整改报告。,1.核查库存储备物资是否与目录相符(至少有7天量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品)。2.抽查有使用有效期限的物品10件，有效期内100%。,1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。,2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。,3.有主管职能部门监管记录。,【】符合“”，并,模拟演练从医院与供应商签订的紧急供应协议中，抽取2个品种，通知供应商紧急调用，是否能在协定时间内到位，符合率100%。,与供

59、应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。,五、临床医学教育,评审标准,评审要点,查阅资料,现场核查,跟踪核实,其它考评方法1.5.1 教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。,1.5.1.1教学师资、设备设施符合医学院校教育要求，承担研究生学历教育，具备研究生学位授权点。,【】,1.由医学院校正式聘任的在岗教师名册(专业、教师职称、年度授课课时数)。2.医院现拥有的教学设备设施目录。3.教育部门对医院教学能力的考核评价资料。,考查教学场地、设备设施，符合教育部对三级综合医院的教学要求，符合率100%。,医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教育部对三级医院的教学要求。,【】符

60、合“”，并,.参与或承担编撰已正式出版的高等学校教材(含高职高专、本科、研究生)。2.省级临床专科医师培训中心(基地)的批准文件。3.经过培训中心或基地培训学员名单与培训考核资料。,具备参与或承担高等学校教材(教科书)编撰工作能力，并已出版，或被指定为省级临床专科技术培训中心或基地。,【】符合“”，并,1.国家级临床专科医师培训中心(基地)的批准文件。2.经过培训中心或基地培训学员名单与培训考核资料。3.教育部研究生学位授予点(含共同培养授予点)文件和毕业学员资料。,1.为国家级临床专科技术培训中心或基地。,2.能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位授权点，并已有毕业学员。,1.5.2 承担