住院病历质量评价用表

1、住院病历质量讨论用表住院病历质量讨论用表住院病历质量讨论用表住院病历质量讨论用表科室：病案号：上司医师：正高：副高：患者姓名：性别：床号：主治：住院医师：病案首页5一般项目1主诉2现病史8既往史3个人史1家族史1体格检查5协助检查1诊断3初次病程记录5项目分值与检查要求各项目填写圆满、正确、规范一般项目填写齐备、正确1.简洁简要，不超出20个字，能导出第一诊断2.主要症状（体征）及连续时间，原则上不用诊断名称取代1.起病时间与诱因2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描绘；陪伴病情，症状与体征描绘3.有鉴识诊断意义的阴性症状与体征4.疾病发展状况，住院前诊治经过及见效5.一般状况（饮食、睡

2、眠、二便等）6.经本院“急诊”入住，有急诊诊断重要内容简述1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史2.手术、外伤史，重要传患病史，输血史3.药物过敏史1.记录与个人有关的生活习惯、喜好和职业、地方病接触史及冶游史2.婚育史：婚姻、月经、生育史1.记录与疾病有关的遗传或拥有遗传偏向的病史及近似本病病史2.直系家眷成员的健康、疾病及死亡状况1.项目齐备，填写圆满、正确2.与主诉现病史有关查体项目有要点描绘，且与鉴识诊断有关的体检项目充分3.专科检查状况全面、正确记录与本次疾病有关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称1.初步诊断疾病名称规范、主次摆列有序2.

3、有医师署名3.住院记录（或再次住院记录）由经治医师在患者住院后24小时内达成初次病程记录由经治医师或值班医师在患者住院后8小时内达成2.将住院病史、体检及协助检查概括提炼，写出病例特色，要求要点突出，逻辑性强3.拟诊讨论应紧扣病例特色，写出对诊扣分标准扣分扣分分值及原由某项未填写、填写不规范、填写错误项缺项或写错或不规范项主诉超出20个字，未导出第一诊断1主诉不规范或用体征或用诊断取代，而在现病史1中发现有症状的起病时间描绘不正确或未写有无诱因1部位、时间、性质、程度及陪伴病情描绘不清楚1/项缺有鉴识诊断意义的重要阴性症状与体征1疾病发展状况或住院前诊治经过未描绘项缺一般状况描绘缺或描绘不正确

4、2缺重要脏器疾病史，特别与鉴识诊断有关的1/项缺手术史、传患病史、输血史1/项缺药物过敏史或与首页不一致1个人史描绘有遗漏婚姻、月经、生育史缺项或不规范项如系遗传疾病，病史咨询少于三代家庭成员家族中有死亡者，死因未描绘；或未记录父亲母亲情项况头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何1/项一项；心界未用图表示；肝脾大未用图表示与本次住院疾病有关查体项目不充分；肿瘤或诊2/项断需鉴识者未查有关地区淋奉承专科检查不全面；应有的鉴识诊断体征未记录或2/项记录不全有协助检查结果未记录或记录出缺点1无初步诊断；仅以症状或体征待查取代诊断；初步诊断书写不规范2缺医师署名2无住院记录，或住院记录未在患者住院

5、后24单项小时内达成，或非执业医师书写住院记录反对初次病程记录未在患者住院后8小时内达成单项反对照搬住院病史、体检及协助检查，未概括提炼2断的分析思虑过程，论述诊断依照及鉴识诊断；必需时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴识诊断、分析讨论不够4上司医师初次查房记录5平时上司医师查房记录5平时病程记录204.针对病情拟定详细明确的诊断计划，表现出对患者诊治的整体思路上司医师初次查房记录在患者住院后48小时内达成2.记录上司医师查房对病史有无增补、查体有无新发现3.记录上司医师对疾病的拟诊讨论（诊断依照与鉴识诊断的分析）及诊断计划和详细医嘱1.按规定书写主治医师查房记录（病危最少每日一次，病

6、重最少每两天一次，病情坚固每周最少二次）2.主治医师平时查房记录内容应包含对病情演变的分析，明确诊断举措，讨论诊断见效3.按规定书写科主任或副主任以上医师医师查房记录（每周最少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊断的建议1.记录患者自觉症状、体征等病情变化状况，分析其原由，并记录所采纳的办理举措及见效2.按规定书写病程记录（病危随时记最少每日一次，病重最少每两天一次，病情坚固最少每三天一次）3.记录异样的协助检查结果及临床意义，有分析、办理建议及见效4.记录所采纳的重要诊断举措与重要医嘱改正的原由及见效5.记录住院时期向患者及其近家眷见告的重要事项及他们的意向，特别是危

7、重患者，必需时请患方署名一般会诊应在申请发出后48小时内达成7.会诊记录单填写应圆满并记录会诊申请原由及目的8.病程中应记录会诊建议及履行状况有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内达成10.有创诊断操作（介入、胸穿、骨穿等）应记录操作过程，有无不良反响，注意事项及操作者姓名已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录12.输血或使用血液制品当日病程中应有记录，内容包含输血指征、输血种类及量、有无输血反响急救记录、急救医嘱应在急救结束后6小时内达成14.急救记录应有记录时间、病情变化状况、急救时间及举措，参加急救医务人员姓名及职称；开具的急救医嘱与急救记录内容相一致交、接

8、班记录，转科记录、阶段小结应在规准时间内达成诊断计划用套话、无针对性、不详细上司医师初次查房记录未在患者住院后48小时内达成未记录上司医师查房对病史有无增补、查体有无新发现无分析讨论、无鉴识诊断或分析讨论不够，或与初次病程记录中的内容相同对一般患者未按规准时间记录主治医师查房记录危重患者未按规准时间记录主治医师查房记录主治医师平时查房无内容、无分析及办理建议疑难或危大病例一周无科主任或主任（副主任）医师查房记录一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录副主任以上医师查房无分析及指导诊断的建议未实时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及办理举措等对一般患者未按规准时间记录病程记录对危重患者未

9、按规准时间记录病程记录未记录异样的检查结果或无分析、判断、办理的记录未记录所采纳的重要诊断举措；未对改正的药物、治疗方式进行说明对病情危重患者，病程中未记录向患者近家眷见告的有关状况无会诊建议或未在发出申请后48小时内达成会诊记录单未陈说会诊申请原由及目的未在病程记录中记录会诊建议及履行状况无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内达成有创诊断操作（介入、胸穿、骨穿等）未记录操作过程、有无不良反响、注意事项及操作者姓名已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录输血或使用血液制品当日病程无记录或记录出缺点急救记录、急救医嘱未在急救结束后6小时内达成无死亡急救记录（放弃急救除外）急

10、救记录出缺点开具的急救医嘱与急救记录内容不一致无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规准时间内达成接班与接班记录，转出与转入记录相同2单项反对142/次3/次2/次单项反对2/次3/次2/次2/次3/次1/次1/次2/次单项反对1/次1/次单项反对2/次2/次1/次单项反对单行反对1/项2单项反对单项反对围手术期记录10出院（死亡）记录10知情同意书5医嘱单及协助检查516.出院前一天应有上司医师同意出院的病程记录17.其余1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包含简要病情、术前诊断、手术指征、拟实行手术名称和方式、拟实行麻醉方式、注意事项等中等以上择期手术应有手术者参加的术前讨论记录3

11、.应有手术者术前查察患者的记录4.有手术前一天的病程记录5.有麻醉医师术前查察、术后访视患者的记录6.应有患者接下手术室后手术者、麻醉医师对患者的查对记录手术记录在术后24小时内由手术者达成，内容包含一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的状况及办理，术中出血及输血、标本等状况8.麻醉记录由麻醉医师于术后马上达成术后病程记录由参加手术者在术后马上书写达成，内容包含手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后办理举措、术后应该特别注意察看的事项等10.应有术后连续3天，每日最少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查察患者的记

12、录1.于患者出院（死亡）24小时内达成，出院记录内容包含：主诉、住院状况、住院诊断、诊断经过、出院状况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、急救经过、死亡时间详细到分钟2.死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内达成手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签订建议并署名的知情同意书手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包含项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者署名、医师署名等3.使用自费项目应有患者或近家眷签订建议并署名的知情同意书4.患者病危（重），应将病情见告患者近家眷并发出“病危（重）通知单”5.选择或放弃急救举措应有患者近家眷签订建议并署名

13、的医疗文书6.非患者署名的应签订受权拜托书1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间2.医嘱内容应该清楚、圆满、规范，禁止有非医嘱内容3.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲缺上司医师同意出院的病程记录2酌情病程书写有其余短缺、缺项、漏项扣分无术前小结或出缺项、漏项等2中等以上择期手术无术前讨论记录单项反对无手术者术前查察患者的记录3无手术前一天的病程记录2无手术前、后麻醉医师查察患者的查对记录2缺手术者、麻醉医师术前对患者的查对记录2无手术记录或未在患者术后24小时内达成单项反对缺项或写错或不规范1/项无手术医师署名5无麻醉记录单项反对缺术后病程记录或记录不规范3缺项或写错或不规范1/项缺术后每日一次

14、、连续3天的病程记录1/次术后3天内无手术者或上司医师查察患者的记录1缺出院（死亡）记录或未在患者出院（死亡）后单项24小时内达成反对缺某一部分内容或记录出缺点2/项出院记录缺医师署名5死亡记录无死亡原由和时间2/项缺死亡病例讨论记录单项反对死亡病例讨论记录不规范2手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者署名单项的知情同意书反对缺项或写错或不规范2/项使用自费项目无患者署名的知情同意书2病危（重）通知书应发未发5放弃急救无患者法定代理人签订建议并署名单项的医疗文书反对非患者署名无受权拜托书5非受权拜托人签订知情同意书5医嘱开具或停止时间不明确1医嘱内容不规范或有非医嘱内容1医嘱无医师署名1书写基本

15、原则5笔署名4.住院48小时以上要有血、尿常例化验结果5.已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录6.手术病例术前达成常例检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常例、尿常例、血型、心电图、胸片等）7.所开具的协助检查医嘱应与检查报告单回报相一致8.协助检查报告单粘贴齐整规范，结果有标志9.化验单张贴正确无误10.住院时期检查报告单圆满无遗漏禁止涂改、假造病历记录2.改正时，应在错处用双画线表记，改正处注明修他日期及改正人署名各样记录应该有书写医生的亲笔署名并笔迹清楚，不得模拟或取代别人署名4.病历中各样记录单眉栏填写齐备（姓名、病案号等），患者一般信息记录正确无误医疗记录与护理

16、记录内容相一致6.医嘱所开具的诊断举措应与病程记录内容相一致7.病历中转抄的协助检查结果应与原报告单内容相一致8.病历内容应客观正确不得相互矛盾住院48小时以上无血、尿常例化验结果；也未转抄门诊化验结果已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录未达成术前常例检查检查医嘱与报告单不一致检查报告单粘贴不规范，异样结果无标志化验报告单张贴错误缺对诊断、治疗有重要价值的协助检查报告单有涂改或假造行为改正不规范记录缺医师的亲笔署名或非自己署名记录单调般项目（如姓名、病案号等）填写不圆满或信息记录有误医疗记录与护理记录内容不一致诊断医嘱与病程记录不一致病程中转抄的协助检查结果与原报告单内容不一致病历中记录内容相互矛