心血管病用药的几个常见误区

1、心血管病用药的几个常见误区药物治疗PCICABGCHD防治层次CHD一级预防CHD二级预防临床用药的常见误区分析 （1）盲目给药、方向不清（1）不以指南选药，反据教科书、基础研究或个人经验用尚未公认的疗法 （2）缺乏目标与方向，故缺乏临床治疗的准入机制 建议：学术委员会（IRB）和伦理委员会（EC），不但给临床研究把关，而且还要指导临床规范医疗 举例1：用药方向主次不清 有证据的病用无证据的药（“真病”给“假药”）例1诊断：CHD，劳力性AP；高血压3级；血脂异常，代谢综合征。 正用治疗：阿司匹林50 mg Qd，心痛定10mg tid, 复方降压片2#，bid, 氨酰心安6.25 Qd，XX

2、降脂丸，XX冠心丸，XX溶栓胶囊，XX丹等，间断 “打活血通淤液体”，服汤药。戴XX护心卡，XX贴膜，等。坚持循证医学+个性化，把握方向、合理用药:“真病”给“真药”、“假病”给“假药”！临床用药的常见误区分析 （2）依据不足、片面用药、缺乏针对性（1）诊断不正确 （2）病情评估不准确 （3）选药缺乏循证医学指南的证据，沿用已不多用的 老药（4）用药的针对性不强 选药无据/低效，隐藏风险 - 用药的针对性不强例2: X胸片观察肺淤血，C/T对肥胖较心超的LVd高估。轻度心功不全，无必要用洋地黄及利尿剂空间留给ACEI/ARB、b阻滞剂。临床用药的常见误区分析 （3）配伍不当，效率低下 如，高血

3、压、高血脂、高血糖：（1）只使中间指标达标，如血脂、血糖、血压；（2）忘记最高目标为延长生命、改善生活质量；（3）未有效保护靶器官，并贯穿用药的全过程。 应该： 选药合适、使用及时、 剂量适当、一药多效例3： 国内外指南强调，不用短效硝苯地平因它对心血管高危者长期预后有害。 英国高血压协会2006年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。据2007 中国高血压就相当于3个危险因素。应该重视血压与血脂同时达标治疗。值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到了理想水平。 “五达标” 全面控制心血管多重危险因素临床用药的常见误区分析 （4）不连续、非动

4、态、未适应病情的变化 如心衰或合并严重低氧血症时：1）若面罩吸氧效不佳，血动学不稳，担心“辅助呼吸增加胸压”，未用呼吸机，低氧恶化；（2）担心“静脉与口服合用作用叠加”，在静时，不合用口服药；（3）未个性化方案，未尽快达标，用药环节衔接不好，未能平稳过渡，长期维效。例4： 静脉与口服药同步用，合理交替，平稳过渡。 有人担心“静脉与口服药叠加作用”，故未及时合用口服药，而不能尽快达标、平稳维效。配合非药物疗法，进行二级预防。 急性期用半衰期短的药，尽快达标；慢性病用半衰期长者，平稳有效，增加顺从性。ACS心肌缺血，先用半衰期短的NTG静滴，15-20 g/ min始，每5-10min增5-10

5、g/ min ，至合适量-滴定疗法。 静滴同时，口服长效药，疗效平稳过渡。2-3天，口服药稳态，递减静脉药。血压下降时，找原因（容量不足，酸中毒等），及时纠正；适当调剂量。掌握药物吸收、分布、代谢及排泄的规律性：半衰期：5个半衰期能消除95%的药物，7个消除99%。譬如，美托洛尔半衰期68小时，每日23次，3040小时才达到稳态浓度。据半衰期调药，避免加量过快或过慢。如，老年糖尿病人、蛋白尿、Cr2-2.5mg/dL，若用RAS拮抗剂时，最好用经肾脏排泄少的制剂，如福辛普利、替米沙坦，选合适剂量及间隔，监测。 以药代学、药效学、个性化为参考选药，动态调整。如，高血压2个血压峰(6-10Am和2

6、-5Pm)。长效药每晨服，若未能平稳，可换用更长效药，或增加次数。目标时间前+药物吸收后起效时间。临床用药的常见误区分析 （5）剂量不合适、未体现个体化剂量未因人、因时、因病情而异。如，Beta阻滞剂： 起始剂量过小或过大，未以适当速度将剂量滴定至目标量 如：CCS-2:IV Beta阻滞剂后口服缓释剂200mg：对前壁AMI有益；RV/下壁AMI有害！据病情定量，如UAP：用较大量，尤中青年患者、心功尚可，尽快使血压、心率达标例5: 他汀类药，高危病人，应强化，ACS可冲击量。目标:血LDL-C70-80 mg/dL 。 目前，阿托伐他汀降LDL C、稳定斑块、改善预后等证据最多。必要时：他

7、汀类+胆固醇吸收抑制剂。 平板运动试验评价稳定性冠脉功能， 阳性/典型心绞痛、而药效不佳时，就有必要介入/搭桥手术干预之。 应该重视将冠脉造影的形态学与功能及缺血情况评价相结合。注意个性化要点：1）病人的病情、体质、体重、性别、遗传、及对药物代谢的快慢类型。2）药物的个体化特点， 如美托洛尔每日12.5mg-200mg，剂量差别大。3）Beta阻滞剂与地尔硫卓合用时，观察心率和/或抑制房室传导作用。4）药物受食物影响，华法林、胺碘酮。5）避免耐药性，如硝普钠、硝甘等。6）药物代谢的时间动力学及其剂型差异。负荷量、维持量、或加强量。临床用药的常见误区分析 （6）其他：用药速度、浓度不适当用药速度

8、、加药间隔及辅助用药等不合适：（1）某些抗心律失常的药物 （2）用药间隔不适当过长：擅自隔日服药（3）静脉刺激影响用药，但可经深静脉输液，长套管，同开2静脉、滴速减半例6：心律失常，阵发性室上性心动过速。以前用药史：发作时普罗帕酮注射液70mg再以20 ml液体稀释，10分钟静推；有时静注ATP，虽不稀释，几秒内，未立即继以液体冲洗。终止效果往往不理想。静注普罗帕酮70mg，不稀释，5分钟, 15分钟后室上速仍未止，70mg重复静注，一半时终止，停注。 ATP静注20mg后, 立即注射5-10 ml NS液体冲洗。室上速终止。 大多bolus注射以3-5分钟为宜，过短引起不良反应，如有人1minIV利多卡因100 mg引起惊厥；过长，有效浓度过低，如普罗帕酮。 半衰期短的药物静滴同时，服半衰期长的药物，保证疗效平稳过渡。心血管病急性/住院期，先用半衰期较短的口服药，待平稳后再换用长效药物。 临床用药的常见误区分析 （7）从科学指南到医疗实践中存在缺口（1）未理解灰色区域和限制性，指南执行不力或过分机械照搬（2）不知：如何落实临床指南，尚须填补缺口：理论-实践，知识-