内科学心脏骤停与心脏性猝死

1、内科学心脏骤停与心脏性猝死内科学心脏骤停与心脏性猝死第1页定义心脏骤停(Cardiac arrest)是指心脏射血功效突然终止。心脏性猝死(sudden cardiac death)由心脏原因引发、短时间内发生（普通在症状出现后1小时内）、以突然性意识丧失为前驱症状意外性自然死亡。SCD常发生于院外或急诊室。病因急性心肌梗塞占75%-80%。35岁前主要是心肌病占5%-15%。其它包含长QT综合征；Brugada综合征。内科学心脏骤停与心脏性猝死第2页 病理冠状动脉粥样硬化是最常见病理表现。急性冠脉事件；斑块破裂、血栓形成。陈旧性心肌梗死。 病理生理心室颤动 心室停顿 无脉性电活动（电-机械分

2、离)内科学心脏骤停与心脏性猝死第3页心 室 停 顿 心 室 颤 动内科学心脏骤停与心脏性猝死第4页无 脉 性 电 活 动内科学心脏骤停与心脏性猝死第5页心脏性猝死临床经过前驱期：猝死前数天可有胸闷、气促等非特异性症状。亦可无前驱表现，瞬即发生心脏骤停。终末事件期：心血管事件急剧改变1小时内。严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕等。心脏骤停：意识突然丧失，伴有局部和全身抽搐，呼吸停顿，皮肤苍白，瞳孔散大，二便失禁。生物学死亡：心脏骤停发生后，多数将在4-6分钟内开始发生不可逆脑损害，随即经数分钟过分到生物学死亡。马上实施心肺复苏和尽早除颤，是防止发生生物学死亡关键。内科学心脏骤停与心脏性猝死第

3、6页心脏骤停临床表现突然意识丧失大动脉（颈、股）搏动消失呼吸断续或停顿皮肤苍白或显著发绀瞳孔散大听诊心音消失 其中早而可靠临床表现为意识突然丧失伴大动脉搏动消失。内科学心脏骤停与心脏性猝死第7页心脏骤停处理心脏骤停生存率很低，依据不一样情况，其生存率在5%-60%之间。抢救成功关键是尽早进行心肺复苏和尽早进行复律治疗。心肺复苏（CPR）基础概念是指对心脏骤停所采取意在恢复生命活动和智能一系列及时、规范、有效抢救办法。心肺复苏又分初级心肺复苏和高级心肺复苏。生存链：四“早” -早进入抢救系统、早初级心肺复苏、早除颤、早高级心肺复苏内科学心脏骤停与心脏性猝死第8页生存链尽早呼救 尽早CPR尽早除颤

4、尽早ACLS内科学心脏骤停与心脏性猝死第9页心肺复苏历史沿革当代心肺复苏始于20世纪60年代曾召开过屡次心肺复苏国际会议为规范心肺复苏操作，各国先后制订过多个心肺复苏指南 美国1968 ， 1974，1980，1986，1992 欧洲1992，1996，1998年制订并命名为、国际心肺复苏和心血管抢救指南最近一次心肺复苏国际会议于年1月在美国德克萨斯州达拉斯举行，制订了国际心肺复苏和心血管抢救指南内科学心脏骤停与心脏性猝死第10页与主要改变1生存链：由年四早生存链改为五个链环： （1）早期识别与呼叫； （2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训普通目击者，勉励抢救人员电话指导下仅做胸外按压

5、CPR； （3）早期除颤：如有指征应快速除颤； （4）有效高级生命支持（ALS）； （5）完整心脏骤停后处理。2几个数字改变： （1）胸外按压频率由年100次/min改为“最少100次/min” （2）按压深度由年4-5cm改为“最少5cm” （3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 （4）强烈提议普通施救者仅做胸外按压CPR，弱化人工呼吸作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸 （5）除颤能量不变，但更强调CPR （6）肾上腺素使用方法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（PEA）者常规使用阿托品内科学心脏骤停与心脏性猝死第11页与主要改变 （7）维持自主循环恢

6、复 （ROSC）血氧饱和度在94%-98% （8）血糖超出10mmol/L即应控制，但强调应防止低血糖 （9）强化按压主要性，按压间断时间不超出5s3整合修改了基础生命支持（BLS）和高级生命支持 （ACLS）程序图年AHA（美国心脏学会）CPR和ECC（心血管抢救）指南最新发生改变是将成人和儿童患者（不包含新生儿）BLS中“ABC”（气道，呼吸，胸外按压）步骤更改为“CAB”（胸外按压，气道，呼吸）。其主要性是降低开始首次胸外按压时间，这一步骤次序改变需要全部些人重新学习心肺复苏术。指南推荐改变理由以下：绝大多数心跳骤停发生在成人，据汇报全部年纪心脏骤停者CPR存活率最高均属被目击室颤或无脉

7、搏性室性心动过速（VT）患者。这些患者CPR早期最关键要素是胸外按压和电除颤。 内科学心脏骤停与心脏性猝死第12页内科学心脏骤停与心脏性猝死第13页参加心肺复苏人员非专业医务人员： 包含警察、消防队员、机关工作人员、小区人员、高危病人家庭组员等 往往是现场第一抢救者 能够进行初级心肺复苏操作 应该进行适当心肺复苏培训医学助理人员： 经过正规培训抢救人员 能够进行个别高级心肺复苏操作医生： 直接进行高级心肺复苏 指导现场进行抢救内科学心脏骤停与心脏性猝死第14页心肺复苏成功关键：速度呼吸循环停顿后，每耽搁1分钟，成功把握就要下降710% ，超出12分钟，生存率只有25%；4分钟内开始复苏者，约5

8、0%可被救活；46分钟开始复苏者，10%能够救活；超出6分钟者存活率仅4%；10分钟以上开始复苏者，存活可能性极小。除颤往往是抢救成功是否关键，若未能在8-10分钟内除颤并恢复自主循环，必将造成永久性大脑损害。主张开展公众参加除颤。时间就是生命！内科学心脏骤停与心脏性猝死第15页完整心肺复苏包含：基础生命支持（basic life support，BLS）初级心肺复苏 ：快速建立有效通气和人工循环，以确保脑组织及其它主要脏器血供，支持基础生命活动。即徒手心肺复苏ABC三步曲。高级心血管生命支持（advanced cardiovascular life support，ACLS）高级心肺复苏 ：

9、气管插管建立通气、使用药品或电技术（除颤或起搏）来恢复自主心律和呼吸，以维持生命活动。延续生命支持（prolonged life support，PLS）脑复苏及复苏后处理 ：主要为脑复苏、原发病治疗和并发症防治。内科学心脏骤停与心脏性猝死第16页初级心肺复苏定义：支持基础生命活动，为主要脏器供氧识别心脏骤停：意识丧失，呼吸停顿，面色苍白，大动脉搏动消失。呼救：在不延缓实施心肺复苏同时，通知抢救医疗系统。初级心肺复苏：一旦确定心脏骤停，应马上进行初级心肺复苏ABC三步曲。 A: Airway 开放气道 B: Breathing人工呼吸 C: Circulation 人工循环电除颤争分抢秒内科学

10、心脏骤停与心脏性猝死第17页1 、识别心脏骤停拍患者肩部并呼唤 “哎，怎么了”， 看病人有没有反应， 判断意识是否丧失听呼吸音，颊部感受气流，眼看患者胸部 判断呼吸是否消失触摸颈动脉有没有搏动（ 限医务人员）为了节约时间，普通不作听诊等内科学心脏骤停与心脏性猝死第18页2、呼 救 内科学心脏骤停与心脏性猝死第19页3、摆放仰卧体位 仰卧于坚实平面，整体移动，轴式翻转内科学心脏骤停与心脏性猝死第20页A（ Airway） 开通气道保持呼吸道通畅是复苏成功第一步，可采取仰头抬颏法：术者将一手置于患者前额用力加压，使头后仰；另一手食中两指抬起下颏，使下颏尖、耳垂连线与地面垂直，以通畅气道。去除患者口

11、中异物和呕吐物，义齿松动应取下。当前并不主张盲目去除口腔内异物，因为会影响其它主要抢救办法实施。内科学心脏骤停与心脏性猝死第21页内科学心脏骤停与心脏性猝死第22页口对口人工呼吸：术者用放在前额手拇指和食指捏紧患者双侧鼻孔，深吸一口气，用口唇把患者口全罩住，然后迟缓吹气，每次吹气应在2秒以上，确保有胸廓起伏。两人进行心肺复苏时5：1；单人进行心肺复苏时15：2。交替进行。上述方法是暂时方法，气管内插管是建立人工通气最好方法。年新指南按压/通气比率：一致同意将按压通气比定为 30:2。适合用于从小儿（新生儿除外）到成人单人CPR。双人救助儿童行CPR时，则推荐为15:2。新生儿CPR仍保留为3:

12、1。B（Breathing）人工呼吸内科学心脏骤停与心脏性猝死第23页口对口人工呼吸 注意事项：注意保持气道通畅注意观察吹气效果包含胸廓抬举和回落情况起初换气未成功将头重新调整位置再作尝试换气仍不能换气应行气道异物处理防止胃扩张内科学心脏骤停与心脏性猝死第24页C (Circulation ) 胸外按压胸外按压是现场抢救最基础首选方法，必须马上进行，且效果良好，是心肺复苏关键办法之一。配合人工呼吸可为心脏和脑等主要器官提供一定含氧血流。方法：病人置水平位，头低腿高，病人背部垫硬板，按压部位 ：胸骨中下1/3交界处。用一手掌跟部放在胸骨下半部，另一只手掌重合放在这只手背上，手掌跟部与胸骨长轴一致

13、，手指不要接触胸壁，按压时肘关节伸直，依靠肩和背部力量垂直向下按压，使胸骨压低约4 5cm，然后突然松弛，按压和放松时间大致相等，放松时双手不要离开胸壁，按压频率为100次/分。内科学心脏骤停与心脏性猝死第25页C1、按压定位 把第一只手第1、2指放在肋缘下内科学心脏骤停与心脏性猝死第26页C2、按压定位 沿肋骨缘向上滑到胸骨底部（剑突处）， 把另一只手放在手指上（胸骨下半部）内科学心脏骤停与心脏性猝死第27页C3、按压定位 把第二只手直接放在胸骨上手上内科学心脏骤停与心脏性猝死第28页心脏按压部位确定法2 指南要求（成人）： 两乳头连线与胸骨交叉点处为心脏按压部位。胸外按压产生心脏血流机制：

14、 心泵学说 心肺复苏早期阶段 胸泵学说 心肺复苏晚期阶段内科学心脏骤停与心脏性猝死第29页胸外按压拳击复律从2025cm向胸骨中下1/3交界处拳击12次，个别患者可瞬即复律。不能用于有脉搏患者胸外按压有效标志：面色、口唇转红；瞳孔由大变小；触到脉搏；出现自主呼吸。并发症：肋骨骨折、心包积血、心脏压塞，气胸、血胸、肺挫伤、肝脾破裂、脂肪栓塞。应遵照正确操作方法，尽可能防止并发症发生。正确心肺复苏可降低并发症，但也不能完全防止不可因害怕并发症而不正确地进行胸外按压内科学心脏骤停与心脏性猝死第30页初级心肺复苏中除颤大多数心脏骤停患者，其原发心律失常为室颤，而电除颤是当前治疗室颤最有效方法。心脏骤停

15、后每延搁分钟生存率下降7%-10%。快速电击除颤是患者存活主要决定原因。所以提倡有条件在初级心肺复苏中就电除颤。早除颤定义是在接到呼叫后5分钟内除颤。医院内除颤争取在3分钟以内进行。已经有证据支持公众参加除颤 救护车医务人员极难做到5分钟内除颤。 可在小区建立非专业人员抢救系统，他们能够作为第一抢救者识别心脏骤停、开启急症医疗服务系统、开始心肺复苏、操作自动除颤器。内科学心脏骤停与心脏性猝死第31页高级心肺复苏（ACLS）初级心肺复苏除颤给氧，通气和气道支持辅助装置药品治疗复苏后治疗深入生命支持, 是基础生命支持延伸。包含:内科学心脏骤停与心脏性猝死第32页高级心肺复苏纠正低氧血症 气管插管，

16、充分通气。机械呼吸，给予纯氧，充分纠正缺氧。除颤和复律 电除颤有条件越早越好，提昌在初级心肺复苏中就应用电复律。 一旦监视心律为室颤，马上用200J能量除颤。若无效，继续胸外按压和人工通气，同时静注肾上腺素1mg或利多卡因50100mg再用300 360J除颤一次，如仍未成功，肾上腺素每3-5分钟1mg ，中间给予除颤，此间应努力改进通气，纠正血液生化指标，以利重建稳定心律。药品治疗 内科学心脏骤停与心脏性猝死第33页高级心肺复苏药品治疗 心脏骤停患者在进行心肺复苏时应尽早开通静脉通道。主要药品肾上腺素、阿托品、利多卡因、胺碘酮。肾上腺素：推荐剂量1mg/次静注，每隔35min 1次胺碘酮使用

17、方法：首次150mg迟缓iv，可重复给药总量达500mg，随即，先1mg/min连续点滴6小时，然后0.5mg/min连续点滴，每日总量可达2克。依据病人情况，还可选取溴苄胺、普鲁卡因酰胺、美托洛尔、硫酸镁、葡萄糖酸钙等药品。碳酸氢钠：当前不主张早期应用。内科学心脏骤停与心脏性猝死第34页碳酸氢钠可应用情况： 心跳骤停超出10分钟； 原有代谢性酸中毒者； 因三环类抗抑郁药或苯巴比妥过量者； 伴有高钾血症者。过早补充碳酸氢钠有可能加重呼吸性酸中毒。首次剂量为5%碳酸氢钠50100ml静注，以后按血气分析决定用量。若无血气则每10分钟可重复首次剂量1/2，连用2-3次，普通总量不超出300ml。内

18、科学心脏骤停与心脏性猝死第35页室颤处理步骤连续心肺复苏直到除颤器能够使用连续性室颤/室速按需要除颤3次（200J、200-300J、360J）连续心肺复苏，气管插管建立静脉通路肾上腺素1mgiv，3-5分钟重复除颤 360J肾上腺素静脉抗心律失常药品碳酸氢钠1mmol/kg利多卡因1.5mg/kg静脉注射 3-5分钟重复胺碘酮150mg静脉注射（10分钟）1mg/min维持。溴苄胺5mg/kg静脉推注；5分钟重复10mg/kg。普鲁卡因酰胺30mg/min静推，最大总量17mg/kg。除颤360J药品除颤药品除颤 内科学心脏骤停与心脏性猝死第36页心室停顿或严重心动过缓处理连续心肺复苏 建立静脉