胆总管结石治疗进展

1、胆总管结石治疗进展胆总管结石治疗进展第1页引言自从Stoker et al 成功完成首例腹腔镜胆囊切除、胆总管探查手术之后，胆囊结石、胆总管结石治疗模式已发生了质改变肝外胆道结石治疗已由开腹手术转向微创与内镜模式。1.Stoker ME, Leveillee RJ, McCann JC, Jr., Maini BS. Laparoscopic common bile duct exploration. J Laparoendosc Surg 1991;1:287-93.胆总管结石治疗进展第2页引言ERCP 广泛应用并成为常规LC+LCBDE 取代了大个别开腹手术MR和EUS提供非侵入式准确胆道

2、系统影像资料 Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut ;57:1004-21.胆总管结石治疗进展第3页胆总管结石自然史西方国家继发性结石为主东南亚地域原发性结石为主有症状胆石病病人，胆总管结石发生率为10%20%无黄疸、超声检验胆管正常者，胆总管结石发生率1cm下降到0.5cm 时，MR敏感性从100%下降到71% 总体上特异性约为 93%，敏感性约为85%； MRCP和ERCP诊疗价值相当欧洲内镜医师协会将MRCP作为中度可疑胆总管结石患者标准检验。 EAES guidelines for end

3、oscopic surgery. Berlin: Springer, chaps 15 and 16.胆总管结石治疗进展第8页胆总管结石诊疗技术 超声内镜（EUS）： 以ERCP参考标准 敏感性为 84%100%； 特异性为 96%100%； 没有证据表明在诊疗CBDS方面ERCP优于EUS； 和MR相比，系统前瞻性研究显示二者没有统计学 差异 Magnetic resonance cholangiopancreatography and contrast-enhanced magnetic resonance cholangiopancreatography versus endoscopi

4、c ultrasonography in the diagnosis of extrahepatic biliary pathology. Radiol Med ;115:732-46.胆总管结石治疗进展第9页胆总管结石诊疗技术 ERCP： 诊疗胆总管结石金标准； 较其它检验风险高，并发症多，费用高； 不宜单独作为检验伎俩。 初步检验高度怀疑CBDS，而且能够使用ERCP治 疗时，可直接进行ERCP检验治疗；胆总管结石治疗进展第10页胆总管结石治疗治疗方式 1. Biliary EST （endoscopic sphincterotomy） 使用十二指肠镜进行括约肌切开，并使用取石网篮取石，约

5、有85%90%肝外胆管结石能够取出胆总管结石治疗进展第11页胆总管结石治疗其它治疗方式 2. 经口胆管窥镜检验 3. 体外冲击波碎石术 4. 经皮穿刺取石 5. 开腹或腔镜下胆管切开取石胆总管结石治疗进展第12页腹腔镜胆总管探查取石术胆总管结石治疗进展第13页开腹、ERCP还是LCBDE？与患者情况、结石大小和外科医师技术相关。LCBDE结石去除率在85%-95%之间，并发症率在4-16%之间，死亡率则在0-2%之间。Rojas-Ortega S, et al. J Gastrointest Surg. ； Thompson MH, et al. Br J Surg. .LCBDE尤其适合用于

6、困难胆总管结石。胆总管结石治疗进展第14页LCBDE与ERCPERCP与LCBDE对胆总管结石疗效孰优孰劣？存在一定争议。Samardzic J, et al. Med Arh. ：LCBDE去除率为44.4%，ERCP为82%，开腹手术为95%。（区分很大，ERCP为优）Rogers SJ, et al. Arch Surg. ：LCBDE去除率为88%，ERCP为98%（P=0.28）。（区分不大）胆总管结石治疗进展第15页手术安全性：LCBDE优于ERCP。住院时间、费用等：LCBDE优于ERCP。术后生活质量：二者相当，但均优于开腹手术。Poulose BK, et al. Surg

7、Endosc. Rogers SJ, et al. Arch Surg. .THOMAS J, et al. Am Surg. May;73(5):472-7. B. Topal. P K, et al. Surg Endosc () 24:413416Ebner S, et. Surg Endosc, , 18 (5): 762-765. LCBDE与ERCP胆总管结石治疗进展第16页LCBDE与ERCP但ERCP在远期并发症上如胆总管结石复发，急性胆管炎，乳头狭窄等随术后时间延长而增高 Tranter SE , Thomp son MH. Comparison of endoscopic

8、sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct.J. Br J Surg , , 89(7): 1495-1504.胆总管结石治疗进展第17页LCBDE术式选择 经胆囊管 vs 经胆总管LC同时发觉胆总管结石，胆总管结石尺寸较小，胆总管直径较小：经胆囊管；单独发觉胆总管结石，胆总管结石较大，胆总管扩张，合并肝内胆管结石，胆囊管狭窄或波折：经胆总管。Petelin JB. Surg Endosc. 胆总管结石治疗进展第18页 一期缝合 vs T管置入与T管组相比，一期缝合组手术时间更短，术后住院日更短，住院费

9、用更低，术后并发症发生率和胆管并发症发生率较低（含有统计学意义，但差异不大）不采取外引流，而是一期缝合LCBDE是可行，且与T管置入安全性相当。Zhang WJ, et al. J Surg Res. 胆总管结石治疗进展第19页ERCP治疗胆总管结石胆总管结石治疗进展第20页适应症（1）胆总管无扩张单纯肝外胆管结石；（2）结石直径1cm可采取球囊扩张和 机械碎石；（3）有腹部手术史；（4）无腹部手术史年轻患者；（5）高龄和手术中含有高危原因胆胰疾病患者 Therapeutic ERCP for Choledocholithiasis in Patients 80 Years of Age an

10、d Older.J Clin Gastroenterol.Volume 43,Number 3,March 胆总管结石治疗进展第21页并发症早期并发症： 低氧血症、出血、穿孔、胰腺炎等远期并发症： 永久破坏了Oddi括约肌功效、胆总管结石复发，急性 胆管炎，乳头狭窄等胆总管结石治疗进展第22页与开腹手术比较 年Clayton ES, et al对 12 个临床试验meta分析显示围手术期ERCP与开腹胆总管结石手术相比在结石去除率、 病死率及并发症上无显著差异。 Clayton ES, et al. Meta-analysis of endoscopy and surgery versus s

11、urgery alone for common bile duct stones with the gallbladder in situ. J . British Journal of Surgery, , 93 ( 1 0 ) : 1185-1191不过近几年美国、印度和俄罗斯有文件报道开腹手术在结石去除率上要优于ERCP。 David J Martin et al. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones.Cochrane Database of Systematic Reviews ,Issue 2. Joshi

12、 RM et al. Choledocholithiasis: endotherapy versus surgery. Int Surg. Apr-Jun;95(2):95-9. S.FrsterE.Klar et al. Common bile duct stones: Diagnostic and therapeutic management. Chirurg. Sep;79(9):881-92. 胆总管结石治疗进展第23页处理方式选择胆总管结石几个情况：胆囊已经切除胆总管结石 胆囊未切除胆总管结石 急性胆源性胰腺炎 急性胆管炎 怀孕患者胆总管结石胆总管结石治疗进展第24页胆囊已经切除胆总

13、管结石ERCP/S 和 EST 创伤最小，已经成为胆囊已切除CBDS 患者首选治疗方式；LCBDE开腹 传统方式 。 胆总管结石治疗进展第25页胆囊未切除胆总管结石需要考虑两个方面问题：胆囊切除胆道取石是否需要对全部CBDS患者都常规进行胆囊切除呢？胆总管结石治疗进展第26页随机对照研究结果显示：保留胆囊组随访期间15%37%患者出现需要行胆囊切除症状，出现时间在17个月5年之间 ；日本大规模前瞻性研究发觉：胆囊无结石及其它病变，经成功内镜取石后，再发胆管结石率低，胆囊炎风险小，而且没有病例发生胆囊癌；英国伦敦医学院研究也不提议对全部组病人行预防性胆囊切除，但接收内镜取石治疗，出现梗阻性黄疸患

14、者应该行胆囊切除。胆囊未切除胆总管结石胆总管结石治疗进展第27页 即使英国胆总管结石治疗指南推荐对全部CBDS患者，在没有禁忌征情况下，常规行胆囊切除 上述研究对此提出疑问 共识是：有胆囊结石是胆总管结石再发独立危险原因 Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy. Gut ;52:116-21. 胆囊未切除胆总管结石胆总管结石治疗进展第28页胆囊未切除胆总管结石 治疗方案：内镜取石后不做胆囊切除 LC+EST/LCBDE开腹胆囊切除和胆总管探查CBDS and in situ gallbla

15、dder胆总管结石治疗进展第29页胆囊未切除胆总管结石 LC+EST / LCBDE是当代CBDS首选治疗模式； 需要回答问题： LC+EST 还是 LC+LCBDE ？ LC和 EST 先后次序问题 ？胆总管结石治疗进展第30页胆囊未切除胆总管结石 LC+EST 还是 LC+LCBDE ？ LC+EST和LC+LCBDE 随机对照研究显示：LC+LCBDE（一步法）住院时间更短，花费更少；在结石去除率、并发症、死亡率等方面无显著差异；选择详细治疗方式时，最主要考虑还是本院资源和技术人员情况。 Hospital cost categories of one-stage versus two-s

16、tage management of common bile duct stones. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques ;24:413-416.Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease. Arch Surg ;145:28-33.胆总管结石治疗进展第31页胆囊未切除胆总管结石 LC和 EST 先后次序问题？ 没有行MR或EUS这种情况术后行ERCP可能更符合费用-效益标准理由：假如只

17、有初步检验结果，ERCP发觉结石率约为50%；假如初步检验再加上术中胆道造影（IOC），那么ERCP发觉结石率70%；。行MR或EUSMRCP或EUS拟诊胆总管结石，能够使ERCP发觉结石率90%这种情况术前与术后行ERCP大致相当。.胆总管结石治疗进展第32页胆囊未切除胆总管结石 开腹胆囊切除和胆总管探查 胆囊结石治疗，LC已经取代开腹手术，开腹胆总管探查也已经被LCBDE所取代 当然，在一些特殊情况下，如不适合做内镜或ERCP无法取出结石等，开腹手术依然是主要伎俩。胆总管结石治疗进展第33页急性胆源性胰腺炎 当急性胰腺炎患者出现上述情况时，最主要问题是判断患者是否需要行EST!依据急性胰腺

18、炎诊治指南提议： 有黄疸，胆管炎或（预计）有严重胆源性疾病，在72小时内行EST ； 只有轻度胰腺炎，胆红素水平正常或轻度升高，不要行 ERCP。研究显示对这类患者行ERCP会增加并发症，不能使患者获益 ，研究发觉，对这类患者行ERCP也极少发觉结石。Preoperative versus postoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography in mild to moderate pancreatitis: a prospective randomized trial. Gastrointest Endosc ;53:834

19、-6. Metaanalysis of randomized controlled trials of endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic sphincterotomy for the treatment of acute biliary pancreatitis. American Journal of Gastroenterology 1999;94:3211-3214.胆总管结石治疗进展第34页胆总管结石并急性胆管炎 治疗标准：大个别胆道结石患者存在轻度到中度胆管炎，反抗生素治疗敏感，不需要急诊手术处理；少数出现严重脓

20、毒败血症者，15%30%病人反抗生素治疗没有反应，这类患者需要紧急手术。胆总管结石治疗进展第35页胆总管结石并急性胆管炎 治疗方案： 紧急手术行EST是合理选择，报道显示成功率90%，死亡率在4%10%； 胆管内有脓患者，很多医师提议以支架植入作为初步治疗，以降低ERCP操作时间，降低并发症发生；相比于ERCP，开腹手术使这类患者死亡率显著升高，所以应该防止开腹手术。 假如ERCP失败或不适用，能够考虑使用经皮胆道引流也。胆总管结石治疗进展第36页怀孕患者胆总管结石处理 推荐处理方式是EST，或者是腹腔镜下胆总管探查 研究显示： EST对怀孕CBDS患者是安全， 胎儿应该适当屏蔽，暴露尽可能减到最小。 也有使用腹腔镜为孕妇治疗CBDS成功报道，腹腔镜与内镜那个更适合孕妇，