急性缺血性脑卒中的出血转化

1、急性缺血性脑卒中的出血转化急性缺血性脑卒中的出血转化第1页一、定义与分类2急性缺血性脑卒中的出血转化第2页脑梗死后首次头颅影像检验（CT/MRI）未发觉出血，而复查头颅CT/MRI时发觉有颅内出血，可自然发生或与治疗相关。1873年 Lidell：红色梗死-梗死区内有血红蛋白成份，外观呈红色。1951年 Fisher： 出血性梗死-梗死血管通透性增高，再通后血液外渗。1986年 Ott：出血转化-首次CT未见出血，复查CT证实脑梗死区内出血。1997年 Larrue： 出血转化包含梗死区内+远隔部位血肿。3急性缺血性脑卒中的出血转化第3页出血转化分类（1）依据治疗情况自发性出血转化：有各种定义

2、，主要是以下四种： 未使用任何治疗(包含抗血小板、抗凝和溶栓等)发生出血未使用溶栓和血管内治疗发生出血；未使用溶栓和抗凝药品发生出血；未使用有显著增加出血风险疗法而发生颅内出血。4急性缺血性脑卒中的出血转化第4页继发性（或治疗性）出血转化脑梗死后使用了包含溶栓、血管内治疗、抗栓等有增加出血风险治疗方法后，在梗死区内或远隔部位出血。应注意是：对再灌注治疗后发生出血是自发性还是继发性(治疗所致)有时极难精准判断。5急性缺血性脑卒中的出血转化第5页（2）依据有没有临床症状加重 症状性出血转化当前使用较多定义为NINDS，ECASS-II和SITS-MOST定义 无症状性出血转化出血转化未引发临床症状

3、加重，当前研究较少。6急性缺血性脑卒中的出血转化第6页（3）依据病理特点毛细血管型（非血肿型）多位于皮层周围部，出血灶呈多灶性，分散性瘀点，或融合成瘀斑。小动脉型（血肿型）多发生于基底节附近，出血灶近梗死中心部，呈单个或多个血肿。7急性缺血性脑卒中的出血转化第7页（4）依据影像特点（部位和形态）其中，ECASS最常见。8急性缺血性脑卒中的出血转化第8页二、流行病学9急性缺血性脑卒中的出血转化第9页不一样研究纳入研究对象、影像检验时间及出血转化定义不一样，所以汇报出血转化发生率差异很大，为085%，缺乏一致数据。继发性出血转化发生率为848%，其中溶栓后症状性出血转化发生率为27%。10急性缺血

4、性脑卒中的出血转化第10页我国特点：出血转化和脑出血发生率高；亚洲人群包含中国抗凝相关出血发生风险约为西方人群4倍，溶栓后出血约为西方人群1.4倍；我国脑出血发生率高于西方人群，且以中部地域出血发生率最高；过分担忧出血转化，溶栓、抗凝等有效治疗使用严重不足。11急性缺血性脑卒中的出血转化第11页12急性缺血性脑卒中的出血转化第12页三、危险原因13急性缺血性脑卒中的出血转化第13页临床原因：年纪、卒中严重程度（NHISS评分）、房颤史等。血生化标志物：MMP-9、肝功、肾功、心肌标志物、甲功、纤维蛋白原等。遗传原因：a-2-macroglobulin、Factor XII和Factor XII

5、I基因、白细胞相关基因等。影像标志物：梗死面积/体积、早期梗死灶、动脉致密征、侧枝循环、高密度急性损伤标志物、脑小血管病标志物（白质疏松、微出血等）等。年纪、病情严重程度（NHISS评分）和影像显示大面积脑梗死是当前较为公认出血转化危险原因及预测指标。14急性缺血性脑卒中的出血转化第14页四、诊疗和检测15急性缺血性脑卒中的出血转化第15页自发性出血转化发生时间现有研究观察时间在发病后36小时至1个月不等；当前研究汇报自发性出血转化发生时间多为发病12周之内。16急性缺血性脑卒中的出血转化第16页 溶栓后出血转化发生时间多个研究认为溶栓后出血转化发生在溶栓后36小时内NINDS试验中全部致死性

6、症状性出血转化均发生在溶栓24小时之内，80%发生在前12小时内美国年溶栓后出血转化共识提出绝大多数溶栓所致出血转化发生在36小时内，36小时后出现出血转化通常不被认为与溶栓造成凝血功效紊乱相关。17急性缺血性脑卒中的出血转化第17页出血转化检测主要依靠头部影像学检验；PH型出血转化：CT与MRI敏感度相同，3-TMRI广泛应用可能增加假阳性率；HI型出血转化：MRI梯度回波序列和磁敏感加权成像比CT敏感；影像复查时间尚不统一 ；对于出血转化高风险溶栓患者可考虑延长神经症状和生命体征监测时间（如：每30分钟一次延至溶栓后12小时）；对于较重脑梗死患者（如NIHSS12分）可更主动地安排急诊复查

7、影像学检验。18急性缺血性脑卒中的出血转化第18页出血转化诊疗流程19急性缺血性脑卒中的出血转化第19页五、处理20急性缺血性脑卒中的出血转化第20页1、症状性出血转化停用致出血药品治疗标准：与自发性脑出血治疗类似，详细可参考版中国脑出血诊治指南。21急性缺血性脑卒中的出血转化第21页2、重启抗栓治疗（抗血小板和抗凝）时间（1）当前尚缺乏高质量研究证据指导重启抗栓治疗最正确时间，相关指南 推荐意见也不统一，需要更多研究。（2）脑梗死指南中国指南：需要抗栓治疗患者，可于症状性出血转化病情稳定后10天至数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊，对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药品替换华法林；美国指南：依据详细临床评定结果考虑启用或继续使用抗血小板或抗凝治疗。22急性缺血性脑卒中的出